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Epidémiologie des fractures ostéoporotiques
L’indicateur le plus représentatif de l’ostéoporose est le nombre de fractures ostéoporotiques, aussi appelées fractures de fragilité. Les fractures reflètent les conséquences directes de la pathologie sur la société́, en particulier en termes de morbimortalité.
Les fractures ostéoporotiques ou fractures de fragilité sont les fractures qui surviennent à la suite d’un traumatisme de faible énergie équivalent au maximum à une chute de sa propre hauteur en marchant. Tous les os peuvent être le siège d’une fracture ostéoporotique, à l’exception du crâne, des os de la face, du rachis cervical, des trois premières vertèbres thoraciques, des mains et des orteils (ces fractures sont traumatiques). Une chute de sa propre hauteur est la première cause de traumatisme conduisant à̀ une fracture de fragilité non vertébrale. 5 % de ces chutes se compliquent de fractures (5), notamment de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (ESF) chez des sujets âgés de plus de 65 ans (6).
En 2016, il a été estimé que chaque année, en France, l’ostéoporose est responsable d’environ 74 000 fractures du col du fémur, 56 000 fractures douloureuses des vertèbres, 56 000 fractures du poignet et 191 000 fractures affectant d’autres os (bassin, côtes, humérus, tibia, fibula, clavicule, scapula, sternum…) (7).
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie française, a analysé les hospitalisations pour fracture après 50 ans, pour le territoire français, au cours de l’année 2013. Au cours de cette année, 177000 patients de plus de 50 ans ont été hospitalisés pour une fracture ostéoporotique. Un an après leur fracture, 7 % des patients sont décédés et 12% ont présenté une nouvelle fracture. Il est également constaté qu’un an après leur fracture ostéoporotique, seulement 10 % des patients ont eu une ostéodensitométrie et 15 % un traitement de fond de l’ostéoporose. Plus de 80 % des patients avec fractures ne sont donc pas pris en charge à la suite d’une fracture en France (8). Certaines fractures sont associées à̀ un excès de mortalité, c’est notamment le cas des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF), de l’extrémité supérieure de l’humérus (FESH) ou des vertèbres, et ce quel que soit leur âge de survenue (9). Ces fractures sont également associées à un risque de refractures, induisant 25% de l’excès de mortalité (10).
Les ostéoclastes
Les ostéoclastes sont des cellules d’origine hématopoïétique. Ce sont des cellules multinuclées, volumineuses et riches en enzymes lysosomales. Elles sont responsables de la résorption de la matrice osseuse et de la libération dans le sang des fragments de collagène et de calcium osseux. Le pôle basal des ostéoblastes présente une membrane plissée appelée bordure en brosse au contact de laquelle la matrice est résorbée.
La résorption débute par l’adhérence de l’ostéoclaste sur la travée osseuse avec constitution d’une poche hermétique entre membrane plissée et os dans laquelle l’ostéoclaste relargue des ions H+ grâce à une pompe à protons. La phase minérale du tissu osseux est ainsi dissoute et la matrice collagénique digérée sous l’effet d’enzymes lysosomiales libérées par exocytose (cathepsines et métalloprotéases). L’os résorbé laisse peu à peu la place à une lacune de résorption, également appelée lacune de Howship. Le pH acide de cette lacune favorise l’activité des enzymes.
La différentiation des ostéoclastes est modulée par des facteurs libérés par les cellules de la lignée ostéoblastique.
La durée de vie moyenne d’un ostéoclaste humain est de quinze jours. Il entre ensuite en apoptose.
Les ostéocytes
Les ostéocytes proviennent de la maturation de certains ostéoblastes emmurés dans le tissu osseux. Ils possèdent de nombreux prolongements cytoplasmiques qui leur permettent d’établir des contacts avec les autres ostéocytes et les cellules bordantes situées sur la surface osseuse, assurant ainsi la transmission de diverses informations chimiques (ions, hormones) et mécaniques (mouvement de fluides, déformations) par le biais de jonctions communicantes intercellulaires. Ils interviennent ainsi essentiellement dans les échanges entre les cellules et le microenvironnement. Ces cellules sont également capables de synthétiser certaines molécules notamment la sclérostine, puissant agent inhibiteur de la formation osseuse.
Les cellules bordantes
Les cellules bordantes sont des cellules en phase de quiescence qui recouvrent la surface osseuse. Elles sont aplaties et ont un cytoplasme pauvre. Leur principale fonction est d’assurer la communication entre la surface osseuse, l’environnement cellulaire et les ostéocytes emmurés dans la matrice osseuse.
Les cellules bordantes sont une source de cellules ostéoblastiques de réserve. Elles sont capables de se transformer en ostéoblastes pour les besoins tissulaires, sous l’action de certains stimuli comme par exemple sous l’action de la PTH.
La matrice extra-cellulaire (MEC).
La MEC est constituée d’une phase organique et d’une phase minérale.
La phase organique
La phase organique aussi appelée tissu ostéoïde, est une matrice composée à 90% de collagène de type 1 et d’une faible part de protéines non collagèniques. Elle sera minéralisée dans un second temps.
Les protéines non collagéniques (PNC) constituent 10% du tissu organique de l’os. Elles peuvent être classées en trois groupes :
– Les PNC osseuses proprement dites, quantitativement les plus importantes, qui font partie intégrante de la matrice osseuse. Certaines sont spécifiques du tissu osseux comme l’ostéocalcine, dont la concentration dans le sang circulant est utilisée comme indice de formation osseuse.
– Les protéines plasmatiques comme l’ 2-HS glycoprotéine et l’albumine, qui sont synthétisées dans d’autres organes et adsorbées par l’os.
– Les facteurs de croissance, dont le transforming growth factor (TGF- ) ou des IGF.
Les PNC participent à l’organisation macromoléculaire du tissu osseux et interviennent également dans de nombreux processus encore mal connus de la physiologie osseuse (mécanismes de la minéralisation, chimiotactisme cellulaire, phénomènes de remodelage osseux).
La phase minérale
La phase minérale est composée essentiellement de phosphate de calcium cristallisé sous forme de cristaux d’hydroxyapatite. Elle confère à l’os sa rigidité et sa résistance mécanique, mais est surtout une importante réserve minérale. En effet, ces cristaux sont composés de 99% du calcium, 85% du phosphore et entre 40 et 60% du sodium de l’organisme.
Le remodelage osseux
Principe
Le processus de remodelage osseux permet d’assurer l’homéostasie phospho-calcique, d’adapter le squelette à son environnement mécanique et de réparer des dommages osseux créés.
Le remodelage a lieu dans une structure définie appelée BMU (Basal Multicellular Unit), unité multi-cellulaire de base au sein de laquelle agissent les ostéoclastes qui résorbent l’os ancien puis les ostéoblastes qui apposent une matrice ostéoïde qui se minéralisera. Le couplage entre ces deux évènements constitue la base du concept du remodelage. Chez l’adulte, le nombre de BMU actives à un instant donné est d’environ 1 million.
Le remodelage osseux se déroule en plusieurs étapes. Il débute par une phase d’activation des ostéoclastes, vient ensuite une phase de résorption osseuse, puis une phase de transition et enfin la formation et à la minéralisation d’une nouvelle matrice osseuse.
Une séquence de remodelage osseux dure 4 à 6 mois.
Les différentes phases du remodelage osseux
Phase d’activation
Le remodelage commence par une activation des cellules bordantes qui recouvrent la surface osseuse. Ces cellules se rétractent sous l’action de facteurs ostéorésorbants (hormone parathyroïdienne ou PTH, vitamine D3 et prostaglandine E2), dégradent la couche collagénique sous-jacente et attirent par chimiotactisme les pré-ostéoclastes sur la zone osseuse ainsi exposée.
Les ostéoclastes proviennent de la fusion de ces pré-ostéoclastes. Cette différenciation des précurseurs ostéoclastiques en préostéoclastes puis en ostéoclastes dépend principalement de trois molécules : l’Osteoclast Differentiating Factor (ODF), l’ostéoprotégérine (OPG) et Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B (RANK).
RANK-L est un ligand membranaire produit par les ostéoblastes qui se lie à son récepteur RANK présent sur la surface des précurseurs ostéoclastiques permettant ainsi leur différenciation en ostéoclastes actifs.
L’ostéoprotégérine (OPG) agit à l’inverse comme un antagoniste de RANK-L. La production de RANK-L et de l’OPG par les cellules ostéoblastiques est sous la dépendance d’hormones comme les oestrogènes et de cytokines comme l’interleukine 6 (IL-6).
L’ODF, situé dans la membrane plasmique des ostéoblastes, peut se lier à l’OPG ou à RANK. La liaison ODF/RANK stimule la différenciation ostéoclastique tandis que la liaison ODF/OPG l’inhibe.
Phase de resorption
Chaque ostéoclaste devenu actif se fixe à la matrice sur le lieu de résorption. Une fois attaché à la matrice osseuse, l’ostéoclaste crée un environnement acide qui permet la dissolution de la phase minérale. La lacune de résorption ainsi créée est appelée lacune de Howship.
Cette phase dure environ 30 jours.
Phase d’inversion
La phase d’inversion correspond au remplacement des ostéoclastes ayant fini de creuser une lacune et mourant par apoptose, par des macrophages qui lissent le fond de la lacune.
Les précurseurs ostéoblastiques sont attirés sur le site osseux grâce à de nombreux facteurs, parmi eux la sphingosine 1-phosphate (S1P), le platelet derived growth factor beta (PDGF), le TGFß régulés par les ostéoclastes eux-mêmes. La différentiation et l’activation des ostéoblastes est également régulée par une voie de signalisation importante : la voie Wnt/ß-caténine. La liaison de Wnt avec son récepteur à la surface des ostéoblastes va permettre la translocation de la ß-caténine et l’activation de la transcription des gènes responsables de l’activation des ostéoblastes.
Phase de formation
La phase de formation comporte deux étapes : la production de MEC par les ostéoblastes puis la minéralisation de cette MEC.
La production de MEC débute par la prolifération des cellules ostéoprogénitrices au fond de la lacune de Howship, appelée ligne cémentante. Les ostéoblastes synthétisent alors les constituants de la matrice protéique non encore minéralisée, appelée matrice ostéoïde.
Plusieurs hormones stimulent la production de matrice osseuse, comme les œstrogènes, les androgènes et la vitamine D. C’est aussi le cas de certains facteurs de croissance sécrétés par les ostéoblastes, stockés dans la matrice osseuse, puis relargués sous forme active lors de la résorption : fibroblast growth factor 2 (FGF2), TGFβ, IGF (dont la synthèse est stimulée par l’hormone de croissance GH) et les BMP (Bone Morphogenetic Protein). Les BMP ont une place importante dans l’ostéogénèse du fait de leurs effets sur le recrutement, la prolifération et la différenciation des ostéoblastes et de leurs précurseurs.
Au contraire, l’interleukine 1 (IL1) et le tumor necrosis factor alpha (TNF-a) inhibent la formation osseuse.
Le vieillissement osseux
Un juste équilibre entre la résorption et la formation osseuse assure le maintien de la masse osseuse au cours de la vie. Cette homéostasie se dégrade cependant au cours du vieillissement. Avec l’âge, l’épaisseur des unités structurales élémentaires diminue alors que la profondeur des lacunes de résorption ne change pas. Cette perte osseuse diffère selon le sexe et le type d’os considéré.
Chez la femme, la chute du taux d’œstrogènes lors de la ménopause induit une accélération de la perte osseuse élémentaire (la moitié de la perte osseuse s’effectue dans les 10 ans suivant la ménopause). Chez l’homme, la diminution des androgènes est plus progressive et conduit à une perte osseuse moins importante. De plus, le vieillissement de l’intestin, les modifications du mode de vie, de l’alimentation induisent une carence en calcium et en vitamine D (qui permet l’absorption digestive du calcium). Cette carence calcique entraine une augmentation de la sécrétion de parathormone qui augmente la résorption osseuse.
Ces processus vont conduire à un amincissement et à une perforation des travées osseuses et donc à la détérioration de la micro-architecture osseuse.
Cette transformation architecturale de l’os et la fragilisation qui en résulte conduit à l’ostéoporose.
Les facteurs du remodelage osseux
Comme vu précédemment, le renouvellement du tissu osseux est un mécanisme cellulaire soumis à l’influence de facteurs exogènes et endogènes.
Les facteurs du remodelage osseux sont résumés ci-dessous.
Les facteurs de formation osseuse sont :
– le calcium.
– la vitamine D.
– les stéroïdes sexuels, les androgènes et les oestrogènes.
– le TGF-ß, facteur de croissance ostéoblastique. Il diminue la prolifération des précurseurs ostéoclastiques et induit l’apoptose des ostéoclastes.
– l’ostéoprotégérine (OPG), qui est un puissant inhibiteur ostéoclastique l’IGF-1
Les facteurs de résorption osseuse sont :
– la vitamine D.
– la PTH.
– les cytokines telles le TNFα, IL-6, IL-11, IL-1,IL-13,IL-17.
– l’ODF : osteoclast differentiation factor qui se lie au récepteur RANK.
La vitamine D apparait ici comme un facteur de formation et de résorption osseuse. En effet, La vitamine D active de façon directe la résorption osseuse en favorisant la différenciation et l’activation des cellules souches mésenchymateuses de l’os en ostéoclastes. Cependant, elle agit également sur la formation osseuse, de manière indirecte, en permettant l’absorption du calcium par l’intestin mais également en favorisant le turn-over osseux faisant suite à la résorption.
Le remodelage osseux est sous l’influence de ces nombreux facteurs hormonaux, mais aussi de facteurs locaux et de contraintes mécaniques.
L’ostéoporose post-ménopausique
L’ostéoporose post-ménopausique est la forme la plus fréquente. Elle survient chez la femme autour de la ménopause. La chute du taux d’oestrogènes entrainée par la défaillance de la fonction ovarienne entraine une diminution de l’interleukinne et d’autres cytokines à l’origine d’une augmentation de l’activité ostéoclastique. Ainsi l’os devient plus sensible à l’effet de résorption par la parathormone.
Il en résulte un déséquilibre de la balance formation/résorption. La résorption osseuse s’accélère, entrainant l’amincissement des corticales et des travées osseuses, ainsi que la perforation des travées et la diminution de leurs connexions. Cette destruction de l’os spongieux s’observe particulièrement au niveau des vertèbres et du fémur. Ces mécanismes expliquent la baisse de la DMO et l’altération de la microarchitecture corticale et trabéculaire à l’origine des douleurs, de tassements vertébraux et de fractures.
Cette forme d’ostéoporose survient en général chez la femme, toutefois l’homme peut également en être atteint du fait d’une carence en testostérone qui a la même action sur la résorption osseuse.
L’ostéoporose sénile
Cette forme clinique d’ostéoporose apparaît vers l’âge de 70 ans. Il s’agit d’une manifestation du vieillissement osseux liée à une augmentation de l’activité des ostéoclastes et donc de la résorption osseuse.
D’autres facteurs sont mis en cause dans la survenue de l’ostéoporose sénile:
– Une altération du métabolisme vitamino-calcique du fait de la dégradation de la fonction rénale, de la diminution de l’exposition solaire des sujets âgés, d’une diminution d’absorption de la vitamine D.
– Une inactivité physique va provoquer une diminution de la production d’IGF-1, ce qui va également réduire la formation osseuse.
– L’hypocalcémie et l’hypovitaminose D favorisent de manière indirecte la résorption osseuse. L’ostéoporose sénile reste deux fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme.
L’ostéoporose juvénile idiopathique
L’ostéoporose juvénile idiopathique débute en général en période prépubertaire, entre 8 à 12 ans. Elle touche les deux sexes de façon confondue. L’étiologie est inconnue.
Les ostéoporoses secondaires
L’ostéoporose d’origine secondaire ne représente que 5% des cas mais est à l’origine de 20% des fractures ostéoporotiques c’est pourquoi une enquête étiologique doit toujours être réalisée. Parmi les nombreuses causes d’ostéoporoses secondaires, trois semblent majeures : l’ostéoporose iatrogène, l’immobilisation et l’hypogonadisme.
.Héparinothérapie
L’héparine entraine une diminution rapide et dose-dépendante du volume osseux. La perte osseuse est liée à la fois à une augmentation de la résorption et à une diminution de la formation osseuse. Cet effet n’est pas réversible dès l’arrêt du traitement, du fait de la rémanence de la rétention osseuse de l’héparine.
Anticonvulsivants
Les anticonvulsivants de la classe des barbituriques et des hydantoïnes perturbent le métabolisme hépatique de la vitamine D, ce qui provoque un déficit en métabolite actif de la vitamine D et donc une diminution de l’accrétion osseuse.
Autres médicaments
D’autres médicaments peuvent provoquer des ostéoporoses iatrogènes, c’est le cas du lithium, des analogues de la LH-RH, des inhibiteurs de l’aromatase, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou encore certains antirétroviraux.
L’ostéoporose d’immobilisation
L’ostéoporose d’immobilisation est surtout décrite chez les sujets présentant une invalidité sévère comme une paraplégie ou hémiplégie. La perte osseuse est considérable en quelques semaines chez ces patients. Elle est moindre chez les sujets jeunes immobilisés par des fractures.
L’ostéoporose endocrinienne
La plupart des désordres endocriniens s’accompagnent de remaniements de l’appareil ostéo-articulaire. Ainsi une ostéoporose est fréquente en cas d’hypercorticisme, d’hyperthyroïdie, d’hyperparathyroïdie ou d’hypoandrogénisme.
D’autres causes
La polyarthrite rhumatoïde et les rhumatismes inflammatoires peuvent s’accompagner d’ostéoporose. Les facteurs en causes sont multiples : corticothérapie, immobilisation prolongée ou encore effets directs de la maladie auto-immune sur les cellules osseuses par l’intermédiaire de sécrétion de cytokines pro-inflammatoires.
Une forte consommation d’alcool est aussi une cause d’ostéoporose secondaire, l’alcool exerçant un effet toxique direct sur les ostéoblastes.
Diagnostic de l’ostéoporose
L’ostéoporose est une maladie silencieuse : il n’y a pas de signes cliniques spécifiques de la maladie. Elle doit être évoquée en présence de facteurs de risque cliniques, lors de la survenue d’une fracture non traumatique ou devant la découverte d’une diminution de la DMO.
Il convient donc de mener un interrogatoire précis permettant de déceler les facteurs de risque d’ostéoporose et de prévenir d’éventuelles complications.
Outils de prédiction du risque de fracture
Antécédent personnel de fracture
L’antécédent de fracture, sur n’importe quel site, est le risque le plus important de nouvelle fracture. De nombreuses études ont montré une augmentation du risque de fracture de la hanche, de la colonne vertébrale et d’autres fractures chez des patients ayant déjà présenté une fracture cliniquement diagnostiquée ou chez lesquels une radiographie révélait une fracture vertébrale. (13)
Les patients ayant des antécédents de fracture doivent donc faire l’objet d’une évaluation plus poussée du risque d’ostéoporose et de fracture.
Une évaluation morphologique à la recherche de fractures vertébrales par radiographies standards du rachis dorso-lombaire ou VFA (Vertebral Fracture Assessment) (non inscrit à la nomenclature des actes médicaux, et par conséquent non remboursé) réalisée par les appareils d’absorptiométrie biphotonique à rayons-X, est indiquée chez la femme ménopausée en cas de rachialgies ou si l’un des critères suivants est présent :
– perte de taille de plus de 4 cm (mesure de la taille comparée à la taille rapportée à l’âge de 20 ans).
– perte de taille prospective de plus de 2 cm (mesure répétée de la taille au cours du suivi).
– antécédent de fracture vertébrale et maladies chroniques traités par des molécules pouvant induire une ostéoporose (GRIO).
Les outils d’évaluation du risque de fracture pour le spécialiste
Ces outils peuvent être utiles à tous les médecins qui connaissent la prise en charge de la pathologie osseuse et l’interprétation des résultats de ces outils.
L’outil Fracture Risk Assessment tool : FRAX®
Le FRAX® (Fracture Risk Assessment tool) est un outil validé par l’OMS qui permet de calculer le risque fracturaire des patients. Cet outil développé en 2008 par John Kanis et son équipe est consultable gratuitement sur internet (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=12). L’identification des sujets à risque de fracture repose sur une évaluation multifactorielle qui comprend la mesure de la DMO et l’évaluation de facteurs de risque clinique associés au risque de fracture. (19) Ces différents facteurs de risque sont (19) :
– l’âge. En effet, la perte osseuse débute vers l’âge de 30-35 ans, puis le risque de fracture augmente avec l’âge, pour s’élever à plus de 30% après 75 ans .
– l’origine caucasienne. Les personnes blanches sont plus atteintes que les populations noires ou asiatiques .
– la ménopause avant 40 ans .
– une aménorrhée primaire ou secondaire .
– un antécédent familial de fracture par fragilité osseuse .
– un antécédent personnel de fracture .
– un faible poids .
– des troubles de l’acuité visuelle .
– des troubles neuromusculaires .
– une immobilisation très prolongée .
– le tabagisme .
– une corticothérapie .
– un faible apport calcique .
– une carence en vitamine D .
– une consommation excessive d’alcool.
Le seuil densitométrique de l’ostéoporose étant un T-score < -2,5, il reste néanmoins insuffisant pour prédire le risque de fracture. Ainsi, il faut prendre en compte les autres facteurs de risque de fracture.
Le résultat est une probabilité à dix ans de fracture de l’extrémité supérieure du fémur et des fractures dites « majeures » regroupant celles de l’extrémité supérieure du fémur, de l’humérus, du poignet ainsi que les fractures vertébrales.
Les études montrent que le calcul du FRAX® n’est pas utile chez les sujets pour lesquels l’indication de traiter est évidente comme l’antécédent de fracture sévère ou un T-score inférieur ou égal à -3. Il est aussi montré que le seuil d’intervention choisi dépend de l’âge : pour un âge donné, la valeur seuil de FRAX® à partir de laquelle il est proposé de débuter un traitement anti-ostéoporotique correspond au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà eu une fracture (20, 21, 22, 23,24).
Le FRAX® est une aide pour les professionnels de santé dans le choix de la conduite à tenir dans la prise en charge des patients. Il fait partie intégrante de l’actualisation du GRIO de 2018 des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique (19).
Le FRAX® présente également des limites (sensibilité des résultats, variabilité selon les différentes ethnies ou pathologies …) (25).
Recherche d’une ostéopathie maligne (myélome, métastases)
Il convient est tout d’abord d’éliminer tout autre cause d’ostéolyse. Dans ce but, sont souvent réalisés les examens suivants : numération formule sanguine (NFS), plaquettes, électrophorèse des protéines, vitesse de sédimentation (VS), C-réactive protéine (CRP), calcémie, phosphorémie, créatininémie avec calcul de la clairance (par la formule de Cockroft ou MDRD), 25(OH)D3, calciurie et créatininurie des 24h (27).
Recherche d’une ostéoporose secondaire
Il convient ensuite de rechercher des causes d’ostéoporose secondaire en réalisant les dosages suivants : hormone parathyroïdienne (PTH) (hyperparathyroïdie), thyréostimuline (TSH) (hyperthyroïdie ou surdosage en hormone thyroïdienne lors d’un traitement), cortisolurie des 24h (hypercorticisme), coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose), testostérone plasmatique chez l’homme (hypogonadisme).
Diagnostic différentiel
Devant la découverte d’une ostéoporose densitométrique (diminution de la DMO) ou d’une fracture d’allure ostéoporotique, il faut d’abord éliminer tout autre diagnostic différentiel possible grâce à un interrogatoire et un examen clinique approfondis, ainsi que la réalisation d’examens complémentaires (biologie, examens d’imagerie …)
Les principaux diagnostics différentiels de l’ostéoporose sont :
– une ostéopathie déminéralisante maligne (myélome multiple qui peut présenter une forme décalcifiante diffuse se confondant donc avec la maladie ostéoporotique, métastase vertébrale souvent associée à une altération de l’état général, des douleurs inflammatoires).
– un trouble de la minéralisation osseuse comme l’ostéomalacie (carence en vitamine D, hypocalcémie, hypophosphatémie, hypocalciurie).
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE
L’objectif des traitements médicamenteux de l’ostéoporose est de prévenir la survenue de fractures. Deux catégories de médicaments sont à distinguer :
– les inhibiteurs de la résorption osseuse ou traitements anti-résorptifs (bisphosphonates. modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERMs), denosumab).
– un traitement ostéoformateur (le tériparatide, analogue de la PTH).
Effets indésirables
Les effets indésirables fréquemment observés après la prise de biphosphonates sont des troubles digestifs traduits par des douleurs abdominales, nausées, dyspepsie, constipation, diarrhées et des ulcérations oesophagiennes. Afin de prévenir ces effets, il convient de prendre ces médicaments avec un grand verre d’eau, debout ou en position assise, et de ne pas s’allonger immédiatement après la prise.
Plus rarement, des douleurs musculaires et articulaires, céphalées, troubles oculaires et réactions cutanées allergiques sont rapportées. Ces effets sont réversibles à l’arrêt du traitement.
Des cas d’ostéonécroses de la mâchoire sous traitement par biphosphonates sont observés, le plus souvent à l’occasion d’extraction dentaire chez des cancéreux sous chimiothérapie, radiothérapie ou corticothérapie. Il est conseillé de faire un bilan dentaire avant instauration du traitement et d’éviter des soins dentaires invasifs pendant le traitement. Ces cas sont rares.
Des fractures atypiques du fémur sont aussi notifiées lors de l’utilisation des biphosphonates. Elles se distinguent des fractures du fémur classiques par leur localisation (entre la partie inférieure du petit trochanter jusqu’au-dessus de la zone supracondylienne) et leurs caractéristiques radiologiques (fractures transverses ou obliques courtes, souvent bilatérales). Elles surviennent spontanément ou après un traumatisme minime. Pour prévenir ce risque il faut informer les patients de la possibilité de survenue de ces fractures et procéder à une réévaluation régulière de la nécessité de poursuivre le traitement. En cas de signes pouvant faire évoquer une fracture (douleur, gêne dans la cuisse ou faiblesse à la marche) le patient devra consulter son médecin.
Contre-indications
Les biphosphonates sont contre-indiqués dans les maladies de l’œsophage qui retardent le transit œsophagien. Ils sont également contre-indiqués chez les patients dans l’incapacité à se tenir debout ou assis en position verticale pendant trente minutes, en raison du risque d’ulcérations oesophagiennes.
Bon usage des biphosphonates
Chez les patients devant recevoir un bisphosphonate il convient de rappeler les points suivants:
– Il est recommandé d’effectuer un bilan bucco-dentaire préalable, suivi des soins nécessaires, en raison du risque exceptionnel d’ostéonécrose de la mâchoire. Ce bilan devra être reconduit une fois par an pendant toute la durée du traitement.
– Un bisphosphonate par voie orale doit être pris à jeun et au moins trente minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) et avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée (de l’eau du robinet convient), afin d’éviter des lésions œsophagiennes.
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Table des matières
1 L’ostéoporose
1.1 Definition
1.2 Epidémiologie
Epidémiologie de l’ostéoporose
Epidémiologie des fractures ostéoporotiques
Enjeu de santé publique
1.3 Le tissu osseux
Structure et composition du tissu osseux
Le remodelage osseux
Evolution de la masse osseuse
Les facteurs du remodelage osseux
1.4 Physiopathologie de l’ostéoporose
Les ostéoporoses primitives
Les ostéoporoses secondaires
1.5 Diagnostic de l’ostéoporose
Outils de prédiction du risque de fracture
Evaluation du risque de chutes
Les outils d’évaluation du risque de fracture pour le spécialiste
La radiologie
Biologie
Diagnostic différentiel
2 Traitements médicamenteux de l’ostéoporose
2.1 Les inhibiteurs de la résorption osseuse
Les biphosphonates
Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux oestrogènes (SERM)
Le Denosumab
2.2 Le Tériparatide : stimulant de l’ostéoformation
Généralités
Mécanisme d’action
Pharmacocinétique
Indications
Effets indésirables
Contre-indications
2.3 Les pistes en cours de développement : les inhibiteurs de la cathepsine K
3 Prise en charge des patients : stratégies thérapeutiques et nouvelles recommandations
3.1 Prévention
Activité Physique
Calcium
Vitamine D
Un poids normal et constant
L’alcool et le tabac
Sevrage des médicaments non indispensables
Le traitement hormonal de la ménopause : une prévention chez les femmes?
3.2 Stratégies thérapeutiques
Quand traiter?
Quel traitement?
Le suivi
4 Rôle du pharmacien dans la prévention de l’ostéoporose
4.1 Sensibiliser et informer
4.2 Dépistage
Prévention de l’ostéoporose
Prévention des chutes
4.3 Le bon usage du médicament
4.4 Education thérapeutique
Une pathologie éligible aux programmes d’ETP
Des études encourageant l’ETP dans l’ostéoporose
L’ETP en pratique
Conclusion
Bibliographie
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