Soutenance mémoire
Il est aujourd’hui admis qu’un peuple bien éduqué et en bonne santé est plus productif qu’un autre analphabète et malsain. La santé est donc un facteur de production. C’est la raison pour laquelle les Etats l’ont toujours financée. Au Sénégal, l’effort de financement de la santé par le gouvernement est matérialisé par l’élaboration et la mise en œuvre du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) qui dégage les priorités en vue d’atteindre la santé pour tous. Pourtant, les personnes démunies continuent de supporter une part disproportionnée du fardeau social en terme d’inégalité d’accès à des soins décents. Pour combler ce fossé, un Système d’Assurance Maladie (SAM) a été mis en place, système se caractérisant par une grande hétérogénéité de la couverture : l’assurance maladie obligatoire dans laquelle se rangent les I.P.M, et l’assurance maladie facultative dans laquelle on peut classer les mutuelles de santé. Les comités de santé quant à eux sont des partenaires de ces deux systèmes d’assurance maladie. Toutefois ces mécanismes de financement de la santé sont un palliatif du reste insuffisant du fait de l’ineffectivité relative du droit à la santé et de la viabilité compromise des institutions sus évoquées .
L’INEFFECTIVITE RELATIVE DU DROIT A LA SANTE
La Déclaration Universelle des Droits de l’Homme (DUDH) affirme en son article 25 : « toute personne à droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille (…). » Le droit à la santé est consacré par la constitution sénégalaise. Aux termes de l’article 8 : « La République du Sénégal garantit à tous les citoyens les libertés individuelles fondamentales, les droits économiques et sociaux, ainsi que les droits collectifs. Ces libertés et droits sont notamment (…) le droit à la santé (…). » .
Certains Etats ont même opté pour une loi d’assurance maladie universelle . Mais à l’analyse, l’on se rend compte que ce droit connaît une faille que la mise à contribution des I.P.M, comités et mutuelles de santé au financement de la santé n’a pas redressée. En effet, l’inapplication du droit à la santé dans toute son effectivité s’explique par l’accessibilité limitée des institutions en question et par l’insuffisance des prestations qu’elles proposent .
L’ACCESSIBILITE LIMITEE DES MECANISMES INSTITUTIONNELS DE FINANCEMENT ALTERNATIF DE LA SANTE
Deux points vont retenir notre attention pour le développement de cette section ; en effet, l’étude de l’accessibilité des I.P.M, comités et mutuelles de santé commande la nécessité de les envisager du point de vue géographique et financier .
L’accessibilité géographique
Les trois-quarts des systèmes d’assurance maladie fonctionnels interviennent soit en milieu rural exclusivement, soit en milieu urbain exclusivement. Ils sont peu nombreux à avoir pour but de couvrir une zone géographique particulière, qu’elle soit étendue (région) ou non (zone locale) . Pourtant une bonne accessibilité géographique est un déterminant non négligeable dans la décision d’un individu à adhérer à une structure d’assurance maladie. Toutefois, il faut reconnaître que le problème ne se pose pas de la même manière pour les institutions en question. L’accessibilité géographique ne pose pas de problème pour les I.P.M qui ont des agences sur toute l’étendue du territoire. La limite de leur accessibilité n’est pas à rechercher dans le ciblage du milieu géographique mais plutôt dans le ciblage sociologique ; le problème ne se pose pas quand on raisonne genre, l’autorité parentale étant désormais de mise, au détriment de la puissance paternelle ; mais on note que c’est le système qui exclut le plus les pauvres. Les populations ciblées sont les travailleurs et à travers eux, leurs familles. Ce système apparaît ainsi comme le plus exclusif étant donné la catégorie socioprofessionnelle qu’il cible. Les mutuelles pour leur part souffrent d’une insuffisance numérique. En effet, selon le dernier inventaire des systèmes d’assurance maladie en Afrique paru en Octobre 2004, le Sénégal compte 30 mutuelles intervenant exclusivement en milieu rural, 35 en milieu urbain exclusif, 11 en zone locale et régionale et 11 à l’échelle nationale. On note ainsi une carence insigne de mutuelles en milieu rural, vivier de la masse indigente. Il est donc nécessaire que l’on se mette à pied d’œuvre pour rendre les mutuelles de santé plus accessibles en milieu rural.
Le cas des comités de santé est plus satisfaisant en terme d’accessibilité géographique. En réalité, une bonne accessibilité géographique implique que les populations puissent se rendre à pied ou faire le voyage, en moins d’une heure jusqu’au centre de santé. Sous ce rapport, les comités de santé apparaissent comme les mécanismes institutionnels les plus conformes à la norme d’accessibilité géographique fixée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette norme qui est de 5 kilomètres entre la formation sanitaire et la résidence n’est pas encore effective au Sénégal.
En récapitulant il faut retenir qu’il y a un manque à rattraper dans le domaine de l’accessibilité surtout pour les mutuelles de santé. Cette situation est encore plus déplorable lorsqu’elle se complète par une inaccessibilité financière.
L’accessibilité financière
Selon le Bureau International du Travail (B.I.T), le succès d’une mutuelle de santé implique que « les adhérents potentiels doivent éprouver des difficultés financières pour accéder aux soins de santé » . Pourtant, la plupart des études de cas sur la capacité financière mettent en avant la pauvreté comme cause de non adhésion. Il ne faut donc pas négliger l’importance de la capacité financière pour la réussite d’une I.P.M, d’un comité ou d’une mutuelle de santé. Cependant les I.P.M ne sont pas reprochables dans ce domaine du fait de l’équité verticale qu’elles ont mise en place. Il n’est pour s’en convaincue que d’étudier l’Institution de Prévoyance Maladie de la Caisse de Sécurité Sociale (IPM – CSS). Avant 2002, chaque membre participant payait un montant de 1800F CFAà titre de contribution. Cette cotisation était jugée très insuffisante du fait qu’elle ne permettait pas une couverture efficace de la santé des bénéficiaires. Depuis 2002, elle est revue à la hausse. Aussi les non cadres cotisent-ils 3200F CFA de plus, pendant que les cadres ajoutent 5700F CFA à leur cotisation d’avant 2002. Alors, la cotisation est fixée à 5000F CFA et 7500F CFA respectivement pour les non cadres et cadres.
Le problème d’accès aux mutuelles tenant aux finances se vérifie souvent en milieu rural. L’une des principales contraintes à l’épanouissement des mutuelles de santé en milieu rural est la faiblesse du recouvrement des cotisations. Cela s’explique par la faible capacité contributive des membres. Les mutuelles rurales mettent en œuvre une forme d’assurance qui se traduit par un versement mensuel des cotisations. Les revenus de la population ciblée étant d’ordinaire regroupés au moment des récoltes (généralement juste après la saison des pluies) les adhérents se trouvent souvent dans l’incapacité d’honorer leur engagement. Ceci met les gérants en difficultés pour se libérer vis-à-vis de leurs prestataires.
Les ressources étant extrêmement limitées, les mutuelles rurales ont souvent du mal à être opérationnelles. Les comités de santé pour leur part présentent une inaccessibilité financière liée d’abord à la cherté des médicaments. En effet, interrogés à l’occasion d’une étude sur la décentralisation des services de santé au Sénégal, certains habitants de Pikine soutiennent que « la résolution des problèmes de santé se réduit à la réduction des coûts d’accès aux médicaments ».
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : LES MECANISMES INSTITUTIONNELS DE FINANCEMENT ALTERNATIF DE LA SANTE : UN PALLIATIF A L’INCAPACITE DE L’ETAT A ASSURER LA TOTALITE DU FINANCEMENT DE LA SANTE
CHAPITRE 1 : L’INEFFECTIVITE RELATIVE DU DROIT A LA SANTE
SECTION 1 : L’ACCESSIBILITE LIMITEE DES MECANISMES INSTITUTIONNELS DE FINANCEMENT ALTERNATIF DE LA SANTE
SECTION 2 : UNE INSUFFISANCE DES PRESTATIONS
CHAPITRE 2 : UNE VIABILITE COMPROMISE
SECTION 1 : L’ABSENCE DE COLLABORATION ENTRE INSTITUTIONS
SECTION 2 : LE RISQUE DE DESEQUILIBRE ENTRE COTISATIONS ET PRESTATIONS
DEUXIMEME PARTIE : POUR UNE SOLUTION AU PROBLEME DU FINANCEMENT DE LA SANTE
CHAPITRE 1 : L’OPTIMISATION DES MECANISMES INSTITUTIONNELS DE FINANCEMENT ALTERNATIF DE LA SANTE
SECTION 1 : LA NECESSITE D’UNE PLUS GRANDE ACCESSIBILITE AVEC DES SOINS DE QUALITE
SECTION 2 : LA NECESSITE D’UNE BONNE GESTION
CHAPITRE 2 : LA MISE EN PLACE DE MECANISMES DE SOLIDARITE ENTRE PARTICIPANTS AU FINANCEMENT DE LA SANTE
SECTION 1 : LA NECESSITE DE MECANISMES DE COMPENSATION
SECTION 2 : LA NECESSITE D’UN APPUI DES COLLECTIVITES LOCALES ET DES PARTENAIRES ETRANGERS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
