Soutenance mémoire
Historique
La maladie de Behçet doit son nom au dermatologue turc :Hulusi Behçet ,mais elle en fait connue depuis l’antiquité puisqu’elle est mentionnée dans les traités d’Hippocrate(460-377) avant JC dans le livre de « Epidemion » sous les termes suivants : « ..mais il y avait aussi d’autres fièvres comme elles seront décrites :beaucoup avaient leurs bouches affectées d’ulcérations aphteuses. Il y avait aussi beaucoup de fluxions dans les parties génitales et des ulcérations, des furoncles externes et internes autour des aines, des ophtalmies humides de caractère chronique avec douleurs, d’excrétions fongueuses des paupières externes et internes qui détruisent la vue de beaucoup de personnes » Beaucoup d’auteurs ce sont intéressés à cette maladie à laquelle ce sont consacrées plusieurs recherches et congrès internationaux.
− Zhong ling Zhang (médecin japonais) :IIème siècle avant JC ,avait une description de la maladie similaire a celle d’Hippocrate nommé « Hu Huo Bing »
− Janin : 1772 a Lyon , a présenté un cas d’atteinte oculaire récurrente chez un homme.
− Gilbert : en 1992,a avancé le terme d’iridocyclite septique et donne a ce syndrome le nom de Ophtalmie lente
− Lipschutz :en 1923 l’a décrit comme ulcère aigu de la vulve, et Shigeta en 1924 à rapporté la première observation japonaise
− Kummer :1930 : a évoqué la notion d’aphtose chronique bilatérale
− En 1931, Adamantiades (ophtalmologue grecque ) et Dascalipous ont insisté sur la caractère fébrile de la maladie qui associe :iritis à hypopion, ulcérations buccogénitales, phlébites et hydarthrose bilatérale des deux yeux.
− En 1937, un professeur de dermatologie turc ,Hulusi Behcet a individualisé une entité associant une aphtose buccale, une aphtoe génitale et une inflammation oculaire a type d’uvéite ,entité qui a porté son nom.
− Jensen :1940 utilise pour la première fois le terme de syndrome de Behçet chez une patiente présentant une aphtose bipolaire avec lésions cutanées et des ulcérations hémorragiques coliques.il permet à ajouter le test de pathergy comme critère diagnostique
− Tournaire : 1941 et 1955 a étudié la notion d’aphtose uni ou bipolaire, avec une hypothèse virale
− Rome en 1960 : a eu lieu le 1er symposium qui étudie l’aspect clinique et anatomopathologique des manifestations cutaneo-muqueuses, oculaires et neurologiques.
− Istanbul en 1977 :a eu le lieu le 2eme symposium qui étudie les manifestations articulaires et les antigènes d’histocompatibilité type I
− 1985 à Tokyo : L’étude portée sur l’apport de l’immunité cellulaire et humorale en matière d’ethiopathogenie de la maladie.
− 1987 à Londres : le recherche s’est focalisée sur le rôle ethiopathogenique des antigènes HLA type II et de quelques virus
− 1988 en Istanbul : une mise au point a été faite sur les manifestations veineuse et artérielles de la maladie
− 1990 à Paris : Elaboration des critères diagnostique de « l’international Study group for Behçet disease »
− 1993: a eu lieu la 6eme conférence international pour étudier les aspects pédiatriques de la maladie de behcet.au cours de cette conférence, les critères de Davatchi et al ainsi que les nouveautés thérapeutiques dont l’interféron ont été avancés
− 1997 : année du 7 eme congre international de la maladie, où les recherches étaient focalisées sur l’atteinte articulaire et spécifiquement la maladie de Behçet et les spondyloarthropathies
− 1998 a eu lieu le 8eme congrès international de la maladie ou Slimon a soulevé l’intérêt des critères diagnostiques pour les études et les essais cliniques.les recherches sont surtout portés sur l’immunopathogénie de la maladie
− Mai 2000 à Seoul : 9eme conférence internationale de la maladie de Behçet, Zouboulis a mis l’accent sur l’ethiopathogenie et le rôle des chémokines surtout IL-8[3 ,4 ,5 ,6 ,7] Les recommandations de L’EULAR ont été présentées lors de la 13eme conférence internationale sur la maladie de Behçet qui a eu lieu en MAI 2008 en Autriche.
Anatomie du globe oculaire
L’œil est un organe récepteur de la vision, contenu dans l’orbite et séparé de celui par un matelas graisseux.il permet de favoriser la formation des images sur la rétine qui seront par la suite transmises par les voies optiques aux centres corticaux de la vision L’œil a une forme grossièrement sphérique avec un volume de 6.5cm³, un diamètre antérieur de 23 mm, un diamètre postérieur de 25mm, et un diamètre antéropostérieur de 23mm. L’œil est formé d’un contenant représenté par trois enveloppes et d’un contenu (Figure23)
Les enveloppes de l’œil : Les trois enveloppes de l’œil sont concentriques et formes de dehors en dedans par : une tunique externe : composée de la sclére, opaque en arriérée, de la cornée transparente en avant La sclére :est une membrane rigide, fibreuse, résistante, qui entoure et protège l’œil a l’extérieur, tout en maintenant sa forme. Elle est traversée par un grand nombre de petits canaux, et à l’arrière par une ouverture ou passent les fibres du nerf optique. La cornée, enchâssée dans l’ouverture antérieure de la sclérotique, constitue la principale lentille du système optique oculaire. La frontière entre la cornée et la sclére est appelée « limbe », c’est une zone semitransparente qui a la particularité d’adhérer à la conjonctive, et elle est richement vascularisée et innervée tandis que la cornée est avasculaire L’uvée : est la partie intermédiaire pigmentaire de l’œil, c’est la tunique vasculaire qui comprend la choroïde, le corps ciliaire et l’iris. Cette membrane est séparée de la sclére par un espace supra-choroïdien et de la rétine par l’épithélium pigmentaire
a. Iris : C’est un diaphragme circulaire situé dans un plan frontal, il est perforé par la pupille.il est séparé de la cornée en avant par l’angle irido-cornéen et en arrière du vitré par l’angle iridociliaire (chambre postérieure). La vascularisation de l’iris est assurée par des artères radiaires issues du grand cercle artériel de l’iris.les veines symétriques rejoignent les veines ciliaires et choroïdiennes[39]
b. Corps ciliaire : Il fait partie de l’uvée anterieur.il est caractérisé par la présence du muscle ciliaire et d’un épithélium sécrétoire très particulier. Le corps ciliaire est situé entre la sclére en dehors et la vitre, le cristallin et la chambre postérieure en dedans
c. Choroïde : La choroïde fait partie de l’uvée postérieur, riche en vaisseaux et nerfs, elle occupe la 2/3 postérieurs du globe situe entre la rétine et la sclére. elle se continue en avant avec le stroma du corps ciliaire au niveau de l’ora sérata. en arrière, elle adhère à la papille qu’elle entoure.La choroïde adhère à la rétine par l’intermédiaire de la membrane de Bruch.sa vascularisation est assuré par les artères ciliaires. Rétine :La rétine est une membrane nerveuse hypersensible qui tapisse le fond d’œil. elle forme de 10 couches de cellules [39] et est très vascularisée avec un important réseau des veines et des artères. elle est composée de certaines millions de cellules nerveuses : les cônes et les bâtonnets. on a beaucoup plus de bâtonnets que des cônes. La rétine est composée de la rétine périphérique qui responsable de la vision de nocturne et de la rétine centrale ou la macula[40] qui responsable de la vision diurne.
b-repères anatomiques :fovéa(cercle jaune),zone avasculaire centrale(cercle rouge) fovéola(cercle mauve) [40] La rétine est vascularisée par deux circulations différentes, alimentées toutes les deux par les branches de l’artère ophtalmique :
− La circulation choroïdienne : est sous-jacente à la rétine. Elle alimentée par les artères ciliaires postérieures, et assure la nutrition et l’oxygénation des couchesexternes(profondes) de la rétine, c’est-à-dire l’épithélium pigmentaire de la rétine et les photorécepteurs
− La circulation rétinienne proprement dite, issue de l’artère centrale de la rétine et vascularise les couches internes, c’est-à-dire les cellules ganglionnaires et les fibres optiques. La vascularisation de la rétine est de type terminal, c’est-à-dire que tout le sang qui pénètre par l’artère centrale ressort de l’œil par la veine centrale de la rétine .Il n’y a pas d’anastomose possible avec une circulation de voisinage ;l’arrêt circulatoire dans le territoire de l’artère centrale de la rétine entraine des lésions ischémiques définitives de la rétine interne.
les voies optiques :
a. Le nerf optique : Il commence à partir de la papille, et se termine dans l’angle antérieur du chiasma optique.il est formé par l’union des fibres optiques et a une longueur d’environ de 4 cm On lui décrit 3 portions :
− intra-orbitaire :elle constitue l’axe du cône musclo-tendineux de l’orbite où le nerf optique est accompagné par les nerfs et les vaisseaux du globe et des annexes.
− intracanalaires :elle se situe dans la canal optique sur une longueur de 5 a 8 mm
− intra-crânienne :c’est la portion où le nerf optique occupe l’étage moyen de la base du crane, située sous la face inferieur du lobe frontal. Ce nerf est entouré par les gaines méningées et sa vascularisation est assurée par des branches de l’artère ophtalmique.
b. Le chiasma optique : Il est formé par la réunion des deux nerfs optiques en une bandelettes blanches, quadrilatères, d’où se détache en arrière des deux bandelettes optiques
c. Les bandelettes optiques : Cordon blanc continuant l’angle postérieur du chiasma, elle est aplatie, longue de 3 cm, elle se termine dans les corps genouillés externes
d. Les radiation optiques : Elles vont du corps genouillé externe au cortex occipital
e. Le centre visuel cortical : Il est situé sur la face interne du lobe occipital, de part et d’autre de la scissure calcarine. deux aires le composent :l’aire visuelle, et l’aire visiopsychique.
les annexes :
a. L’orbite osseuse : C’est une pyramide quadrangulaire, au nombre de 2, située entre le massif facial en bas et le crane en haut. Elle présente 2 orifices : le trou optique et la fente sphénoïdale.
b. Les paupières : Aux nombre de deux : supérieure et inferieure, elles délimitent la fente palpébrale et se rejoignent à l’extérieur par l’angle externe ou la canthus externe et à l’intérieur par l’angle interne ou la canthus interne. Les mouvements des paupières sont assurés par deux muscles antagonistes : le releveur de la paupière supérieure et le muscle orbiculaire.
c. La conjonctive : C’est une muqueuse qui tapisse la sclere(conjonctive bulbaire),et se réfléchit au niveau des culs de sac pour tapisser la face postérieure des paupières (conjonctive tarsale)
d. L’appareil lacrymal : La glande lacrymale est située au niveau de l’angle super-externe de l’orbite, elle assure la sécrétion des larmes avec les glandes lacrymales accessoires. Les voies lacrymales excrétrices sont représentées par les points lacrymaux, les canalicules lacrymaux, le sac lacrymal et le canal lacrymo-nasal. Les larmes jouent un rôle de défense, de nutrition, de perfection optique, et d’oxygénation de la cornée.
e. Les muscles oculomoteurs : Ils sont au nombres de six :quatre muscle droits et deux muscles obliques, ils sont innervés par la IIIème, IVème et VIème paires crâniennes[39].
Gene HLA et gènes proche du locus HLA
− Association antigènes HLA B51 et maladie de Behçet :L’association génétique entre la maladie de Behçet et l’antigène HLA B51 a été décrite pour la première fois en 1982, par Ohno[44],dans la population japonaise. L’antigène HLA B51 était présent chez 57% des atteints alors que qu’il n’était retrouvé que dans 16% de la population générale [45]. L’antigène serait plus fréquent chez les malades ayant une uvéite postérieure, une atteinte du système nerveux centrale ou une thrombophlébite [46].cet association phénotypegénotype sont toutefois controversées cas elles varient en fonction de l’origine ethnique des patients, de l’activité de la maladie et du type de l’étude.
Facteurs environnementaux :
les infections virales plusieurs virus de la famille Herpes ont été incriminés dans la genèse des lésions muqueuse de la maladie de Behçet, herpes simplex virus[58,59] ,cytomégalovirus[60] ,virus de l’Epstein Barr[61] et virus de la varicelle[62] .cependant, l’absence d’efficacité des thérapeutiques anti-herpétique sur l’évolutivité de la maladie rend cette hypothèse peu plausible.
infections streptococciques : la présence constante des aphtes buccaux aux cours de la maladie de Behçet a suggéré que la flore microbienne orale, notamment streptococciques, pouvait être impliquée dans la pathogenèse de la maladie. L’incidence de la maladie semble plus élevée chez des sujets ayant une hygiène buccale déficiente et de nombreuses caries [63] Ces données suggèrent que les lymphocytes T des patients ave une maladie de Behçet auraient une hyperactivité aux antigènes bactériens plutôt qu’une susceptibilité à une espèce bactérienne en particulier.
Anomalies de l’immunité :
L’immunité non spécifique : La réponse initiale de la réaction pathérgique est mediée par les monocytes et le neutrophiles avec une accumulation rapide de neutrophiles eu point de ponction de l’aiguille. Par la suite, au bout de 48 heures, le derme est infiltré majoritairement par des cellules mononuclées (lymphocyte T, monocyte et macrophage, les neutrophiles ne constituent que 5% de l’infiltrat cellulaire).les monocytes sont activés et secrètent des cytokines proinflammatoires ;IL-1, IL-2,IL-8,TNF-alpha,GM-CSF, capables d’attirer et d’activer les polynucléaires au sein du tissus. Les neutrophiles des patients atteints de maladie de Behçet expriment des récepteurs d’activation ,des protéines d’adhésion, et des récepteurs de chymokines (CXCR2) ,produisant des radicaux libres en excès et ont une activité phagocytaire accrue. Les lymphocytes T participent également au recrutement et l’activation des neutrophiles au sein des lésions [70] La présence du HLA B51 disposerait les patients à l’hyperactivité des polynucléaires par un mécanisme qui n’est pas encore élucidé. hyperproduction du monoxyde d’azote favorise également l’activation des polynucléaires neutrophiles. Cette hyperactivité est en effet diminuée en présence d’inhibiteurs de la production d’oxyde nitrique [71]
Rôle des lymphocytes T : Les lymphocytes CD4+ et CD8+ produisent des cytokines pro-inflammatoires comme IL2, IL-6, IL-8, IL-12, le TNF et l’IFN Gamma, les concentrations sériques de ces cytokines sont augmentées au cours de la maladie de Behçet. l’augmentation du nombre des lymphocytes Th-1 dans le sang périphérique est corrélée a l’activité de la maladie.
Antigène S rétinien : L’antigène S est une protéine de la rétine a l’abri du système immunitaire, des réponses cellulaires T contre Ag S ont été décrites chez l’homme au cours des uvéites, parmi lesquelles l’uvéite du Behçet.
Le privilège immunologique de l’œil
Le privilège immunologique est un processus actif protégeant les organes vulnérables qui ne pourraient pas tolérer une inflammation intense sans perdre leur intégrité et leur fonctionnalité. L’œil fait partie des organes immunologiquement privilègés au même titre que le cerveau, les gonades, et l’utérus. le privilège immunologique de l’œil est observé au niveau de la chambre antérieure, de la cavité vitréenne et de l’espace sous-rétinien.
les facteurs intervenant dans le privilège immun : Le privilège immunologique de l’œil est un phénomène complexe qui fait intervenir :
la présence de barrières hémato-oculaires qui limitent l’entrée et la sortie de grosses molécules, comme les protéines
l’absence de drainage lymphatique
la présence de facteurs immunosuppresseurs solubles dans l’humeur aqueuse
la présence de ligands immunomodulateurs à la surface des cellules
la tolérance aux antigènes rétiniens : Les antigènes présents dans l’œil ont été longtemps considérés comme exclusivement exprimés dans l’œil et inconnus du système immunitaire :la tolérance aux tissus oculaire était considérée non comme une tolérance immune mais comme une ignorance du système immunitaire, ceci suggère que cette tolérance est maintenue en partie par la séquestration physique des antigènes derrière la barrière hémato-oculaire, mais ce privilège implique aussi des mécanismes actifs qui inhibent les réponses immunes innées et adaptatives au niveau l’œil et qui modulent la réponse oculaire se développant au niveau systémique.De plus, il a été récemment rapporté que les antigènes rétiniens sont présents dans la thymus et modifient le répertoire des cellules T spécifiques des tissus oculaires En contre partie, le privilège immunologique qui isole les tissus oculaires du système immunitaire, l’auto-immunité anti-rétinienne systémique peut se développer.
Uvéite postérieure
L’uvéite postérieure est la manifestation inflammatoire la plus fréquente et la plus grave pouvant conduire à la cécité [83]. Elle est marquée par une baisse indolore de l’acuité visuelle et peut être asymptomatique.Elle associe des vascularites artérielles et veineuses, des foyers de rétinite, un œdème papillaire et un œdème maculaire. Les vascularites touchent les vaisseaux de tout calibre, et plus particulièrement les veines. Elles sont occlusives, pouvant se compliquer de territoires ischémiques.Elles sont habituellement bien visibles au fond d’œil sous forme de manchons blancs entourant des vaisseaux de calibre irréguliers,dispersés dans tout le fond d’œil. Des hémorragies peuvent les accompagner. Les foyers de rétinites sont blancs,hémorragiques, très variables en nombre et en surface, accompagnés d’exsudats blanc jaune. Un œdème papillaire important et bilatéral doit faire pratiquer une imagerie à la recherche d’une thrombophlébite cérébrale responsable d’hypertensionintracrânienne. L’œdème maculaire conditionne le pronostic visuel à long terme, sa survenue est en rapport avec une inflammation mal contrôlée. Après plusieurs poussées d’uvéite postérieure, l’inflammation disparaît laissant une rétine atrophique,des vaisseaux déshabités, un nerf optique pâle, des altérations de l’épithélium pigmentaire
Vascularites rétiniennes
Les vascularites rétiniennes (VR) représentent un groupe d’atteintes caractérisées par une inflammation de la paroi des vaisseaux rétiniens, isolées ou associées à d’autres phénomènes inflammatoires du segments postérieur de l’œil. Les VR au cous de maladie de Behçet un signe redouté ; elles peuvent évoluer rapidement vers une cécité [84]. La vascularite rétinienne peut être une manifestation ophtalmologique aigue, se manifestant par une baisse de l’acuité visuelle, conséquence d’une inflammation associée du nerf optique et /ou ses vaisseaux. Sur le fond d’œil on observe une périphlébite occlusive (la paroi externe des veines est le site principal de l’inflammation). Cet aspect est constitué par un infiltrat lympho- plasmocytaire, provenant de la lumière vasculaire, par rupture de la barrière hémato-rétinienne. Le fond d’œil permet de préciser, la topographie, le type de capillographie, les atteintes oculaires associées, et les complications (œdème maculaire, occlusion de branches artérielle ou veineuse rétiniennes, atrophie optique, cataracte, décollement de la rétine, hémorragie intra vitréenne, glaucome néovasculaire, néovaisseaux ischémiques). L’angiographie permet de faire la bilan de l’atteinte rétinienne et de dépister des anomalies infra cliniques, ainsi elle peut objectiver des fuites de colorant au niveau des vaisseaux, un œdème macualire ou des loges d’œdème rétinien, d’hémorragies ou d’exudats.cet examen est donc particulièrement utile pour un diagnostic précoce et pour le suivi [85]. L’évolution de la périphlébite est très variable, mais les récidives sont habituelles, l’atteinte commence par la périphérie rétinienne, l’évolution conduit à une atteinte du drainage veineux des capillaires maculaires entrainant un œdème maculaire chronique [85,86]. La péri-artérite est moins fréquente, caractérisée par un engrainement de la paroi artériolaire pouvant entrainer des occlusions des branches artériolaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET MÉTHODES
I. Type de l’étude
II. Recrutement des patients
1. critères d’inclusion
2. critères d’exclusion
RÉSULTATS
I. LES CARACTÉRISTIQUES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
1. Sexe
2. Age
3. Cas familiaux
II. DONNÉES CLINIQUES
1. Délai de consultation
2. Motif de consultation : Signes d’appel oculaires
3. Délai d’apparition des signes oculaires par rapport à l’atteinte cutanéo-muqueuse
4. Mode d’installation
5. Localisation uni/bilatérale du Behçet oculaire
6. Acuité visuelle avant traitement
7. Données de l’examen clinique
8. Manifestations extra-ophtalmologiques
III. Aspects ophtalmologiques de la maladie de Behçet
1. l’uvéite
2. La vascularité rétinienne
3. La neuropathie optique
4. La maculopathie
5. Manifestations oculaires mineures
IV. Traitement
1. Traitement local
2. Traitement général
V. Évolution
1. Évolution générale
2. Évolution oculaire : (n= 20 patients)
3. Bilatéralisation des signes
4. Complications ophtalmologiques
5. Complications dues au traitement
6. Facteurs de risque de cécité
DISCUSSION
I. DÉFINITION
II. Historique
III. ÉPIDÉMIOLOGIE
1. Répartition géographique
2. Fréquence
3. Age et sexe
IV. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
1. Anatomie du globe oculaire
2. rappel physiologique
V. PHYSIOPATHOLOGIE
1. prédisposition génétique
2. Facteurs environnementaux
3. Anomalies de la réponse inflammatoire
4. Anomalies de l’immunité
5. l’immunité humorale
6. Le privilège immunologique de l’œil
VI. LES MANIFESTATIONS OCULAIRE DE LA MALADIE DE BEHCET
1. Atteinte du segment antérieur
2. Atteinte du segment postérieur
3. les manifestations oculaires mineures
VII. MANIFESTATIONS EXTRA-OCUALIRE
1. signes généraux
2. les manifestations cutanéo-muqueuses
3. les manifestations articulaires
4. les manifestations neurologiques
5. les manifestations vasculaires
6. les manifestations gastro-intestinales
7. les manifestations cardiaques
8. les manifestations pulmonaires
9. les manifestations rénales
10. autres manifestations
VIII. CRITÈRES DE DIAGNOSTIC
1. les anciennes classifications
2. les Nouvelles classifications
IX. Diagnostic différentiel
1. Uvéite
2. les vascularite rétinienne
3. Neuropathie optique
4. les occlusions vasculaires
5. Maculopathie
X. COMPLICATIONS
1. complications du segment antérieur
2. Complications du segment postérieur
XI. TRAITEMENT
1. buts
2. moyens
3. Indications
XII. DISCUSSION DES RÉSULTATS
1. Données épidémiologiques
2. Les manifestations ophtalmologiques de la maladie de Behçet
3. Les manifestations Extra-ophtalmologiques
4. Traitement
5. Évolution et complications
6. Pronostic
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE
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