Les manifestations cliniques

Configuration externe :

L’ampoule rectale longue de 12 à 14 cm, est un segment dilaté du tube digestif qui s’élargit d’abord progressivement de haut en bas à partir de la jonction rectosigmoïdienne puis se rétrécit progressivement avant la traversée du releveur. Revêtu de péritoine sur la partie supérieure de sa face antérieure et de ses faces latérales, le rectum est dépourvu de péritoine sur toute sa face postérieure et sur la partie inférieure du reste de sa circonférence. Sa partie péritonisée a un aspect très voisin de celui du gros intestin ; malgré l’absence de bandelette il se présente un certain nombre de bosselures et de sillons transversaux peu marqués. Le segment sous-péritonéal a un aspect extérieur musculaire, fasciculé, caractérisé de fibres musculaires verticales qui parcourent toute sa surface. Sa longueur est de 12 à 14 cm, son diamètre est d’environ 6 cm dans le sens transversal, 2 cm dans le sens antéropostérieure, sa cavité étant aplatie d’avant en arrière. Le rectum est caractérisé par son extensibilité et peut lorsqu’il est distendu prendre un aspect arrondi avec un diamètre de 8 à 10 cm pouvant même remplir presque toute la cavité pelvienne. La direction d’ensemble de l’ampoule rectale est assez fortement oblique en bas et en avant comme la concavité sacrée sur laquelle il se moule. Peu avant d’atteindre le plancher pelvien, le rectum décrit une courbure à concavité postérieure presque à angle droit pour prendre une direction oblique en bas et en arrière en se continuant par le canal anal.

PHYSIOPATHOLOGIE :

Le prolapsus rectal de l’enfant est une pathologie complexe et multifactorielle. Les facteurs favorisants sont : la mauvaise fixation en avant du rectum à des organes génitaux non développés, la grande laxité de la fixation de la muqueuse rectale à la musculeuse permettant sa protrusion à l’anus, la courbure sacrée insuffisante, la descente du cul-de-sac de Douglass parfois basse dans le pelvis, le méso-rectum lâche en arrière, un cap anal peu marqué ou absent, ainsi que l’immaturité des récepteurs de l’ampoule et du canal anal. Tous ceci peuvent s’associer avec la dénutrition, la prématurité, la diarrhée, la station prolongée sur le pot et la constipation entrainant ainsi le prolapsus rectal. (Figure 08) La survenue de prolapsus muqueux s’explique par le fait que chez certains enfants, la muqueuse rectale n’est pas encore amarrée aux couches sous-jacentes. La dynamique défécatoire de l’enfant à cet âge est différente de l’adulte: la concavité sacrée est encore peu marquée et la poussée se fait de façon plus rectiligne, avec une angulation faible ou inexistante entre rectum et canal anal.

Il existe, en plus, des modifications du transit et de la dynamique de la défécation liées à l’apprentissage de la continence: une poussée plus forte en position accroupie sur le pot, tendance à la constipation rétentionnelle, ou aggravation d’une constipation préexistante avec constitution d’un fécalome rectal. En cas de constipation, les selles dures et sèches sont adhérentes à la muqueuse, et l’émission du fécalome rectal va entraîner, avec des selles trop sèches, la muqueuse rectale. Dans la mucoviscidose, le prolapsus s’explique par l’existence de selles abondantes très collantes, mastic, dues à l’insuffisance pancréatique externe. L’incontinence anale passagère est habituelle au cours du prolapsus rectal. Elles sont classiquement d’origine mécanique. En s’allongeant, en s’extériorisant, le rectum étire ses attaches dans lesquelles cheminent les nerfs responsables des commandes sensitives et musculaires permettant la continence. Cet étirement lèse les nerfs et il en résulte une « neuropathie d’étirement » qui peut altérer définitivement la continence. Sa correction est celle du prolapsus rectal.

Cerclage anal de TIERSCH : [1], [11], [25], [28] Il s’agit d’une technique de cerclage péri anal, décrite par THIERSCH dont le principe est de créer une barrière mécanique pour le prolapsus et de provoquer une réaction inflammatoire sur les tissus péri-rectaux qui génère un anneau fibreux plutôt que d’un sphincter atone. Il se fait sous anesthésie locale, ou épidurale, ou générale. Après une réduction de prolapsus et une aseptisation rigoureuse de la région périanale et intra-anale, on pratique une petite incision péri anale de 2mm de long à 6 heures et à 12 heures. Utilisez un fil ou matériels non résorbable (Nylon n ° 1, boucle du fil de l’argent, fil de soie, un élastique en silicone, mailles tricotées en polypropylène). [1], [11], [25] Le fil est passé autour du canal anal juste en amont du sphincter anal externe et lié à une tension appropriée. Le fil non résorbable liant juste suffisamment serrées pour empêcher le prolapsus du rectum et un peu en vrac suffisant pour laisser passer les selles. (Figure 11) Ce fil est attaché sur dilatateur d’Hegar ou au doigt de chirurgien placé dans le rectum. Le traitement est efficace pour empêcher mécaniquement le prolapsus du rectum, mais il ne traite pas le trouble sous-jacent. [28] Un certains nombres de modification ont été décrits par Lomas et Cooperman [1]

Les manifestations cliniques :

Tous nos patients avaient un prolapsus rectal muqueux ou incomplet (Type I). Il s’agit d’un boudin cylindrique plissé mesurant moins de 5 cm de long, prolabé à travers l’anus. Seul 40,90% sont réductibles. Et aucun de ces enfants n’a présenté de prolapsus rectal total ou complet. La constatation de FROLLO DE KERLIVIO C. et al [12] a affirmé que 98% de prolapsus rectal de l’enfant sont des prolapsus muqueux simple. Et les formes totales ou majeures sont beaucoup plus rares. Par contre, RATAN S.K. et al [40], durant leurs études, ont constaté que 60% des patients avaient de prolapsus totaux et 40% seulement sont des prolapsus muqueux, et 64% ont moins de 3 cm de long. Les signes associés sont représentés par émission de mucus ou de glaires (26,66%), des sensations d’inconfort (23,33%), de ténesme (20%), douleur anale (13,33%), saignements rectaux (6,66%). Tous les touchers rectaux n’ont pas trouvé de polypes rectaux associés. D’après SADIGHI A et al [38], les prolapsus sont associés à des saignements rectaux dans 16 % des cas et à une émission de mucus dans 19%. Ainsi que DIETH A. G. et al [26] ont trouvé 6,66% de polypes rectaux. Par ailleurs, ROUSSELLE A. et al [41] ont affirmé que ces symptômes sont surtout rencontrés chez les adultes au cours desquels ils orientent souvent vers le diagnostic de prolapsus internes du rectum. Ils ont attribués à de sensations d’évacuation incomplète 34 à 91% des cas, à l’émission de glaires et de sang 27 à 67% des cas, aux algies pelviennes périnéales et hypogastriques 22 à 78% des cas.

Moyens chirurgicaux : 59% de nos patients ont été traités chirurgicalement. On a pratiqué le cerclage anal type THIERSCH, sous anesthésie générales, en utilisant les Vicryl serti 2/0. La durée moyenne d’hospitalisation est de 2,69 jours. Les suites opératoires ont été simples dans 84,61% ; et on a assisté à un taux de 7,69% de récidives et de 7,69% de constipations. D’après les travaux effectués par SADIGHI A. et al [38], seulement 15% des patients ont été opérés par la technique de cerclage anal de THIERSCH. Et selon eux les cerclages ne sont pas fiables avec un taux de récidives à 80% des cas. DIETH A. G. et al [26] ont affirmé la rareté d’indication de cerclage à cause des perturbations de la défécation et des sténoses qu’il peut entrainer. Malgré tout, TIDY C. [17] a trouvé un taux de réussite identique à celui de notre travail avec 90% de réussite ; et il l’a préféré en cas des récidives de prolapsus rectal chez l’enfant. Beaucoup d’auteurs, dans leurs travaux, attirent l’attention sur l’intérêt de la sclérothérapie dans le traitement de prolapsus rectal de l’enfant, ainsi que sur sa nature ambulatoire.

Divers agents sclérosants ont été utilisés. Et chacun d’eux ont confirmé l’efficacité de la sclérothérapie dans le traitement de prolapsus rectal chez l’enfant. MIRKO Ž. [28] et al ont utilisé le lait de vache comme agent sclérosant, avec 86% de réussite après la première injection, 96% après troisième injections et 4% à des recourt à la technique de THIERSCH. HIKMAT A. R. et al [29] ont utilisé la saline hypertonique comme agent sclérosant et que tous les patients n’ont plus besoins de troisième injection. Tandis que DAULAT K. [39] ont confirmé l’intérêt de la sclérothérapie associée au cerclage anal de THIERSCH. Ce dernier augmente l’efficacité de sclérothérapie et améliore son résultat. Et RATAN S.K. et al [40] attirent l’attention sur la stimulation faradique du muscle pelvien pour la gestion de prolapsus rectal de l’enfant.

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Table des matières

INTRODUCTION
I-1- RAPPEL ANATOMIQUE
I-1-1- L’ampoule rectal
I-1-2- Le canal anal
I-1-3- Particularités chez l’enfant
I-2- LE PROLAPSUS RECTAL CHEZ L’ENFANT
I-2-1- Définition
I-2-2- Histoire de la procédure
I-2-3- Epidémiologie
I-2-4- Etiologies
I-2-5- Physiopathologie
I-2-6- Anatomie pathologique
I-2-7- Diagnostic
I-2-8- Complications
I-2-9 Traitements
I-2-10 Résultats et pronostic
II-1- METHODOLOGIE
II-1-1- 0bjéctif
II-1-2- Méthodes et patients
II-1-3- Critères d’inclusion
II-1-2- Critères d’exclusion
II-2- RESULTATS
III-1- La fréquence
III-2- L’âge
III-3- Le sexe
III-4- Les étiologies
III-5- Les circonstances de découverte
III-6- Les manifestations cliniques
III-7- Les examens complémentaires
III-8- Les complications
III-9- Traitements
III-10- Evolution et pronostics
SUGGESTONS
CONCLUSION

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