Soutenance mémoire
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La capsule articulaire (ou capsula articularis)
Elle s’insère sur le pourtour des surfaces articulaire à l’exception de deux endroits : la face antérieure du pilon tibial ou elle s’éloigne de quelques millimètres de la surface articulaire et la partie antérieure du col du talus où elle s’insère sur le versant postérieur du collier talien. Elle comprend : -Une membrane fibreuse et -Une membrane synoviale
Les ligaments
La stabilité de la cheville est assurée par l’emboitement des différentes structures osseuses maintenues entre elles par des puissants ligaments groupés en trois.
Le ligament collatéral médial ou deltoïde
C’est un ligament résistant et triangulaire constitué de deux faisceaux.
Le faisceau superficiel s’étend de la malléole médiale à l’os naviculaire, le col du talus, le bord médial du sustentaculum tali et la face postéro-médiale du talus. Les fibres tibiocalcanéennes sont les plus résistantes et s’opposent à l’éversion du calcanéus.
Le faisceau profond est le principal stabilisateur médial de la cheville.
Ce faisceau profond comprend d’avant en arrière :
– Le ligament tibiotalaire antérieur
– Le ligament tibiotalaire postérieur.
Les ligaments de la syndesmose
Ils sont au nombre de trois. Ils unissent le tibia et la fibula dans leur partie distale et permettent le maintien d’une mortaise autour du talus.
– Le ligament tibio-fibulaire antérieur.
– Le ligament tibio-fibulaire postérieur, horizontal, composé d’un faisceau superficiel et profond.
– Le ligament interosseux qui est le prolongement renforcé de la membrane interosseuse, au-dessus de l’articulation tibio-fibulaire.
Les muscles de la jambe
Les muscles de la jambe comprennent trois groupes : ces muscles sont enveloppés par le fascia crural
Les muscles antérieurs (extenseur des orteils et fléchisseur du pied)
Ce groupe musculaire est constitué par le muscle tibial antérieur, le muscle long extenseur des orteils, le muscle long extenseur du hallux et le muscle troisième fibulaire.
Les muscles latéraux (éverseur du pied)
Ce groupe musculaire est formé des muscles long et court fibulaire.
Les muscles postérieurs (fléchisseur des orteils et extenseur du pied)
Ce groupe musculaire est organisé en deux plans :
– Un plan superficiel formé parles muscles triceps sural et grêle.
– Un plan profond comprenant les muscles poplités, tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur du hallux [11].
Les rapports de proximité de l’articulation tibio-tarsienne Ils sont constitués par des tendons musculaires, des vaisseaux et des nerfs.
Ils sont issus des muscles de la jambe. Ils se répartissent en trois groupes :
– En avant : le tendon du muscle tibial antérieur, le tendon de l’extenseur propre du hallux et le tendon de l’extenseur commun des quatre derniers orteils.
– En arrière : le tendon d’Achille et le tendon du plantaire grêle.
– En médiale : le tendon du muscle tibial postérieur, le tendon du long fléchisseur propre du hallux et le tendon du long fléchisseur commun des quatre derniers orteils.
– Latéralement : les tendons des fibulaires (le long, le court et le troisième fibulaire qui est inconstant) [11].
Deux artères majeures et cinq nerfs passent à la proximité de la cheville.
En avant la vascularisation de l’articulation tibio-tarsienne est assurée par l’artère tibiale antérieure. En regard de la mortaise elle donne naissance à deux branches : l’artère malléolaire médiale et artère malléolaire latérale. Puis se dirige vers le bas pour donner naissance à l’artère dorsale du pied.
En arrière, l’articulation est vascularisée par l’artère tibiale postérieure qui donne naissance à l’artère fibulaire. Et les deux vont donner des rameaux perforants et communicant au niveau supra malléolaire et des rameaux malléolaires médiales et latérales au niveau de l’articulation tibio-talienne.
En arrière, plus latérale de la malléole latérale chemine le nerf sural (nerf saphène externe) qui innerve la face latérale du pied. Du coté postéro-médial passe le nerf tibial.
Le nerf fibulaire superficiel (nerf musculo-cutané) croise la fibula en amont de l’articulation tibio-fibulaire distale, et en profondeur passe le nerf fibulaire profonde.
Médialement, le nerf saphène interne est accompagné par la veine saphène en avant de la malléole médiale [11].
Valgus forcé ou éversion forcée
Les fractures bi malléolaires par abduction sont les plus fréquentes. L’abduction forcée du pied provoque une bascule latérale du talus. Elle comporte une fracture oblique de la malléole fibulaire basse ou haute, et dans ce cas situé de 5 à 12cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale, et une fracture de la malléole médiale [8 ,16].
Varus forcé ou inversion forcée
L’adduction forcée du pied entraine la bascule interne du talus. Le talus appui sur la malléole latérale qui se sépare du tibia par un trait oblique presque verticale [8,13].
La compression verticale
Elle se produit à la suite d’une chute à partir d’une certaine hauteur avec réception sur le pied. Ceci peut provoquer des fractures du corps talien, des fractures du pilon tibial et souvent des lésions étagées : fractures des plateaux tibiaux ou des condyles fémoraux et/ou du col fémoral.
La flexion dorsale forcée du pied
L’hyperflexion dorsale appuyée du pied fait que le talus bute et s’écrase contre la marge antérieure du pilon tibial.
La rotation forcée du pied
Elle peut être responsable des fractures bimalléolaires inter-tuberculaires du cou-de-pied [8].
Mécanisme mixte
Il associe plusieurs mouvements forcés. Il peut en résulter plusieurs types de fractures. Ce mécanisme est rare.
Mécanisme direct
La cheville reçoit directement le choc traumatique. Il se produit généralement des lésions osseuses complexes ; échappant à toute description.
Etude anatomopathologique
Les fractures du cou-de-pied comprennent : les fractures de l’extrémité inférieure du tibia, les fractures malléolaires et les fractures du talus.
Les fractures de l’extrémité inférieure du tibia
Elles concernent par définition la métaphyse du tibia. Elles sont alors extra-articulaires. II.3.1.2. Les fractures du pilon tibial
Les fractures du pilon tibial sont définies comme une solution de continuité du quart inferieur du tibia limité en bas par la mortaise tibiale et en haut par la région ou le tibia change de forme et devient quadrangulaire et où se termine son bord antérieur [17].
Les fractures malléolaires
Habituellement, ces fractures surviennent suite à un mécanisme indirect et intéressent à la fois la malléole médiale et la malléole latérale. Ce sont des fractures qui désorganisent la pince malléolaire et menace la stabilité de la cheville [7].
Classification de Lauge-Hansen
Elle repose sur l’association de deux termes correspondant à la position du pied bloqué au sol au moment de l’accident (pronation ou supination) et aux mouvements pathologiques du talus (rotation externe, abduction-adduction). Elle est peu utilisée en France et tombe en désuétude ailleurs [18].
Classification de Weber et Danis
Adoptée par l’Association pour l’étude de l’ostéosynthèse (AO). Elle repose sur le niveau du trait malléolaire latéral par rapport aux ligaments intertibiofibulaires antérieurs et postérieurs, éléments fondamentaux de la syndesmose tibiofibulaire [19].
– Type A : trait sous-ligamentaire.
– Type B : trait inter ligamentaire.
– Type C : trait sus-ligamentaire.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.RAPPELS ANATOMIQUES ET FONCTIONNELLES DE LA CHEVILLE
I.1.Anatomie descriptive
I.2.Anatomie fonctionnelle
II. LES FRACTURES DE LA CHEVILLE
II.1.Les étiologies
II.2.Les mécanismes
II.3.Etude anatomopathologique
II.4.Diagnostic de la fracture malléolaire
III. TRAITEMENT DES FRACTURES MALLEOLAIRES
III.1.But
III.2.Moyens
III.3.Indications
IV. EVALUATION FONCTIONNELLE
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.METHODES
I.1.Cadre d’étude
I.2.Période d’étude
I.3.Durée de l’étude
I.4.Type d’étude
I.5.Population d’étude
I.6.Echantillonnage
I.7.Recueil de données
I.8.Paramètres étudiés
I.9.Analyse et traitement des données
I.10.Limite de l’étude
I.11.Considération éthique
II.RESULTATS
II.1.Fréquence
II.2.Age et genre
II.3.Profession
II.4.Répartition selon le côté atteint
II.5.Les circonstances de l’accident
II.6.L’ouverture cutanée
II.7.Les lésions anatomiques observées
II.8.Le type de fracture selon la classification de WEBER
II.9.La prise en charge
II.10.La chirurgie
II.11.Evaluation fonctionnelle
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I.ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1.Fréquence
I.2.Age et genre
I.3.Typologie de l’accident
II.LA FRACTURE MALLEOLAIRE
II.1.Côté de la lésion
II.2.L’Ouverture cutanée
II.3.Les lésions anatomiques observées
II.4.Les lésions osseuses selon la classification de WEBER
II.5.Le type de prise en charge
III. LA CHIRURGIE
III.1.Délai de prise en charge
III.2.Les indications de la chirurgie
III.3.Les matériels d’ostéosynthèse
III.4.La kinésithérapie après la chirurgie
IV.EVALUATION FONCTIONNELLE
V. CONTRAINTES DE L’ETUDE
VI. PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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