Soutenance mémoire
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Les interventions avec sacrifice du conduit auditif externe, techniques ouvertes ou “canal wall-down”
Dans cette approche, après masto-atticotomie, on supprime la paroi postérieure du conduit et le mur de la logette, réunissant ainsi les cavités attico-mastoïdiennes et le conduit auditif externe en une seule et même cavité. Ces cavités sont marsupialisées à travers un grand conduit réalisé au moyen d‟une méatoplastie
La technique ouverte offre ainsi l‟avantage d‟une exérèse du cholestéatome dans les moindres récessus de l‟oreille moyenne, avec un taux de récidive, à priori relativement plus faible.
En effet, en technique ouverte, le cholestéatome est enlevé à ciel ouvert et la suppression de la quasi-totalité des espaces pneumatisés empêche la réapparition de processus de rétraction. Pour Schuknecht, la technique ouverte est la seule façon sûre d‟éradiquer le cholestéatome. Elle présente toutefois quelques inconvénients. Ces derniers sont liés à la grande cavité, qui n‟est pas toujours autonettoyante, et qui reste souvent humide. Pour pallier ces inconvénients, diverses techniques visant à diminuer le volume de la cavité ont pu être proposées, notamment la bascule d‟un lambeau musculaire pédiculé ou libre ou le comblement de la mastoïde par des biomatériaux comme la cire à os ou l‟hydroxyapatite.
Les interventions avec conservation du conduit ou techniques fermées.
La technique fermée (“canal wall-up”) a été proposée par Jansen en 1958. Le concept de tympanoplastie en technique fermée a été introduit ainsi il y‟a une soixantaine d‟année grâce à la tympanotomie postérieure. La tympanotomie postérieure en donnant un accès sur la région de la fenêtre ovale (Sinus tympani) et sur le recoin postéro- supérieur de la caisse du tympan ou récessus facial, permet ainsi la préservation de la paroi postérieure du conduit auditif externe. La préservation ou la reconstruction de cette paroi du conduit est le fait essentiel de cette technique. Elle est très intéressante chez l‟enfant ou que l‟on veuille restaurer ou maintenir une anatomie et une physiologie proches de la normale. Les limites de la tympanotomie postérieure sont compensées par l‟endoscopie qui peut aider à réduire le risque de cholestéatome résiduel.
L‟inconvénient majeur de la technique fermée est cependant le risque de récidive. En effet, la technique fermée crée des conditions anatomiques très semblables à celles de départ, en raison des espaces pneumatisés conservés. Par conséquent, il y a un risque plus grand de développement de nouvelles poches de rétraction, puis d‟un cholestéatome.
La différence de prévalence du cholestéatome et de ses complications entre les pays du Nord développés et les pays en développement, fait intervenir plusieurs facteurs que sont :
₋ La sous médicalisation avec comme corollaire, le recours à des soins mal éclairés auprès des tradipraticiens ;
₋ La prise en charge des épisodes d‟otorrhée chronique par des généralistes ou paramédicaux qui ne sont pas toujours sensibilisés sur les risques de complications ;
₋ Le bas niveau socio-économique de nos patients ; ce qui explique les difficultés de suivi des premiers soins ;
₋ L‟insuffisance d‟un plateau technique et d‟un personnel qualifié. Cependant de nombreux progrès ont été faits dans la prise en charge dans notre pays ; allant du burin à la fraise, à l‟acquisition de l‟imagerie moderne notamment la TDM des rochers.
Embryologie de l’oreille
A la quatrième semaine de la vie intra utérine, apparaît chez l‟embryon l‟appareil branchial (commun à tous les vertébrés). A ce stade, l‟embryon est toujours formé des trois feuillets : l‟ectoblaste, le chordo-mésoblaste et l‟entoblaste. Il se forme, ainsi, sur les parois latérales de l‟extrémité céphalique : une série de dépressions ectoblastiques et entoblastiques (les sillons ou poches) et de saillies, dorso-ventrales (les arcs) numérotées de 1 à 6 dans le sens crânio-caudal. Toutes les poches ectoblastiques disparaissent sauf la première. Celle-ci est à l‟origine de l‟oreille externe.
Les poches entoblastiques donnent naissance à plusieurs organes (généralement par prolifération de l‟épithélium entoblastique, bourgeonnement puis isolement et migration). La première poche entoblastique donne, dans sa partie dorsale, le canal tubo-tympanique de Kölliker à l‟origine des cavités de l‟oreille moyenne (trompe d‟Eustache, caisse du tympan et annexes mastoïdiennes). Entre les deux premières poches (ectoblastique et entoblastique) persiste une membrane obturante qui deviendra la membrane tympanique.
La caisse du tympan
C’est une cavité cylindrique en forme de tambour aplati dans le sens transversal, d’un diamètre de 13 à 15 mm, d’une épaisseur moindre au centre (01 à 02 mm) qu’à la périphérie (03 à 04 mm). On lui décrit habituellement une paroi externe ou tympanique, une paroi interne ou labyrinthique, et une circonférence subdivisée artificiellement en 4 parois : antérieure, supérieure, postérieure et inférieure.
Les parois de la caisse
La paroi externe ou tympanique (Figure 4)
Elle est formée essentiellement par la membrane tympanique autour de laquelle s‟organisent des secteurs péri- tympaniques osseux comprenant :
– La zone pré-tympanique en rapport avec le canal antérieur de la corde du tympan, le canal de l‟artère tympanique antérieure et le ligament antérieur du marteau ;
– La zone sus-tympanique, appelée aussi mur de la logette. Elle constitue la paroi externe de l‟attique. L‟effraction du mur de la logette représente le plus souvent le mode d‟extension d‟un cholestéatome attical vers le conduit ou d‟un cholestéatome mésotympanique vers l‟attique.
La trépanation de ce mur permet aussi d’avoir accès par le C.A.E, à l’étage supérieur de la caisse (attique) qui contient la chaîne des osselets. C‟est ce que l‟on réalise dans la mastoïdectomie radicale modifiée ;
– La zone rétro-tympanique ou paroi externe du rétrotympanum. Elle peut masquer l‟étrier lors de la chirurgie stapédienne, ce qui impose souvent sa résection (encoche de ROSEN). Son respect s‟impose par contre lors d‟une tympanotomie postérieure par voie trans-mastoïdienne. Un défect osseux trop important à ce niveau peut être à l‟origine d‟une poche de rétraction après une technique fermée ;
– La zone sous-tympanique ou paroi externe du récessus hypotympanique.
La paroi interne ou labyrinthique (Figure 5)
Elle sépare la caisse du tympan des cavités de l‟oreille interne. Elle est divisée en deux parties par deux reliefs :
– La proéminence du canal facial en arrière ;
– La proéminence du canal du muscle tenseur du tympan en avant. Ces deux reliefs représentent la frontière entre l‟attique et l‟atrium.
Au-dessus de ces reliefs, se situe la partie épitympanique de la paroi interne marquée par la proéminence du canal semi-circulaire externe. C‟est un repère essentiel dans la chirurgie de l‟oreille moyenne.
Au-dessous de ces reliefs se situe la partie atriale de la paroi interne, centrée sur le volumineux relief du tour basal de la cochlée : le promontoire.
En arrière et au-dessus du promontoire se situe la fossette de la fenêtre du vestibule. La fenêtre du vestibule ou fenêtre ovale située au fond de cette fossette est fermée par la base de l‟étrier.
A l‟extrémité antérieure de la fenêtre ovale se situe la fissura ante fenestrum, lieu de prédilection des fistules labyrinthiques.
Au-dessous et en arrière du promontoire se situe une autre fossette : la fossette de la fenêtre de la cochlée ou fossette ronde. La fenêtre de la cochlée ou fenêtre ronde répond à la rampe du limaçon.
La paroi supérieure (tegmen tympani) (Figure 6):
Elle est oblique en avant, en dehors et en bas. Elle est en relation directe avec les structures neuro-méningées. Ce rapport étroit explique la possibilité d’une extension endocrânienne du cholestéatome (à type de méningite).
Elle est parcourue par la suture pétro-squameuse, qui donne insertion aux ligaments suspenseurs des osselets et qui est traversée par de fins canalicules vasculaires.
La paroi postérieure ou mastoïdienne (Figure 7) C‟est le rétrotympanum. Elle est divisée en deux étages :
₋ Un étage supérieur, attical, occupé par l‟aditus ad antrum (orifice triangulaire de communication antro-atticale) ;
₋ Un étage inférieur ou atrial, qui présente plusieurs récessus dominés par le sinus tympani et le récessus facial.
La présence du cholestéatome dans ces structures sus nommées fait toute la difficulté de l‟exérèse du cholestéatome en technique fermée.
C‟est l‟intérêt de l‟otoendoscopie dans le contrôle du cholestéatome développé dans cette région, pour minimiser le risque de cholestéatome résiduel.
La paroi inférieure ou plancher de la caisse (Figure 6):
Large seulement de 4 mm, elle répond au récessus hypotympanique. Très mince, elle est formée par une fine lamelle osseuse qui sépare la cavité de la caisse du golfe de la jugulaire interne. Elle est parfois déhiscente donnant un risque de procidence de la veine jugulaire interne dans la caisse.
La paroi antérieure ou tubo-carotidienne (Figure 8) Cette paroi est divisée en trois étages :
₋ L‟étage supérieur qui correspond à la paroi antérieure du récessus épitympanique (attique antérieur) ;
₋ L‟étage moyen qui est occupé principalement par l‟ostium tympanique de la trompe auditive. A la partie supéro-interne de cet orifice se trouve le canal du muscle tenseur du tympan. A sa partie supéro-externe, débouchent l‟orifice d‟entrée du ligament antérieur du marteau et de l‟artère tympanique antérieure, ainsi que l‟orifice de sortie de la corde du tympan ;
₋ L‟étage inférieur, haut de 3 à 4 mm, entretient des rapports étroits sur son versant interne avec le canal carotidien dont il est séparé par la lame osseuse perforée de pertuis, à destinée vasculo-nerveuse. Cette paroi est souvent bombée ; elle peut être fine, voire déhiscente.
Le revêtement muqueux et la topographie générale de la caisse
La cavité de la caisse du tympan est tapissée par une muqueuse prolongeant la muqueuse pharyngée (épithélium de type respiratoire), adhérente au périoste sous-jacent et à la face profonde de la membrane tympanique. Elle tapisse et engaine la chaîne des osselets et leurs ligaments en formant un certain nombre de replis qui cloisonnent plus ou moins la cavité de la caisse (Figure 9).
Topographiquement la caisse du tympan peut être ainsi divisée en 3 étages:
₋ un étage supérieur ou attique ou logette des osselets, limité en haut par la voûte de la caisse et en bas par la chaîne des osselets, elle-même tapissée par la muqueuse et qui forme une cloison presque complète la séparant de l’étage tympanique ;
₋ un étage moyen ou tympanique qui correspond à toute la hauteur de la membrane du tympan et qui est donc facilement accessible et explorable par le conduit auditif externe : c‟est l‟atrium ;
₋ un étage inférieur ou récessus hypotympanique, point déclive de la caisse où peut stagner le pus lors des otites chroniques et qui répond en bas au golfe de la jugulaire.
Le système tympano-ossiculaire
Le tympan
C‟est une membrane fibreuse formée d’une couche interne de fibres circulaires et d’une couche externe de fibres radiaires. Il est tapissé à sa face externe par la peau du conduit auditif externe, à sa face interne par la muqueuse de la caisse du tympan. De forme assez régulièrement circulaire, d’un diamètre de 10 mm, inclinée à 45° sur l’horizontale, déprimée à sa partie centrale, la membrane du tympan s’épaissit à sa partie périphérique pour former le bourrelet annulaire de Gerlach. Ce bourrelet s’interrompt à la partie toute supérieure de la circonférence du tympan en formant deux cornes antérieure et postérieure. De chacune de ces deux cornes naît un prolongement fibreux qui se dirige vers la petite apophyse du marteau : ce sont les ligaments tympano-malléaires antérieur et postérieur. Au-dessus de ces ligaments et de la petite apophyse du marteau, la membrane du tympan devient plus mince et plus lâche formant la membrane flaccide de Shrapnell (Pars flaccida). Cette membrane se caractérise par l‟absence de couche fibreuse d‟où la fréquence élevée des poches de rétractions, point de départ du cholestéatome primaire. La membrane flaccide forme sur la paroi externe de la caisse une zone déprimée, la poche supérieure de Prussak.
Au-dessous des replis tympano-malléaires, la membrane du tympan contient dans son épaisseur le manche du marteau et ce segment correspond à la pars tensa
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
Historique
1- Les interventions avec sacrifice du conduit auditif externe, techniques ouvertes ou “canal wall-down”.
1- Les interventions avec conservation du conduit ou techniques fermées.
Rappels
1- Embryologie de l‟oreille
2- Anatomie
2.1- L‟os temporal
2.2- La caisse du tympan
2.2.1- Les parois de la caisse
2.2.2- Le revêtement muqueux et la topographie générale de la caisse
2.3- Le système tympano-ossiculaire
2.3.1- Le tympan
2.3.2- La chaine des osselets de l‟oreille moyenne
2.4- Les cavités mastoïdiennes
2.4.1- L‟antre mastoïdien
2.4.2- Les autres cellules mastoïdiennes
2.5- La trompe d‟eustache
2.6- L‟oreille interne
3- Physiologie
4- Pathogénie
4.1- Cholestéatome acquis
4.1.1- Le cholestéatome primaire acquis ou primared acquired cholestéatome des auteurs anglo-saxons
1.2- Le cholestéatome acquis secondaire ou secondary acquired cholestéatome
4.2- cholestéatome congénital
4.3- Les mécanismes qui concourent à la formation du cholestéatome
4-3-1- La résorption osseuse
4.3.2- Formation de kératine
4-4- Evolution naturelle du cholestéatome
5- Etude clinique
5.1- Signes cliniques
5.1.1- Les circonstances de découverte
5.1.2- Examen clinique
5.2- Données paracliniques
5.2.1- Audiogramme tonal
5.2.2- Imagerie préopératoire
5.3- Traitement
5.3.1- La tympanoplastie en technique fermée
5.3.2- La tympanoplastie en technique ouverte
5.3.3- Indications chirurgicales
5.4- Résultats
5.4.1- Résultats anatomiques
5.4.2- Résultats fonctionnels
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1- Cadre de l‟étude
1.1- Locaux
1.2- Personnel
1.3- Activités
2- Matériel et méthode
2.1- Type d‟étude
2.3- Paramètres d‟étude
2.3.1. Paramètres épidémiologiques
2.3.2. Paramètres cliniques
2.3.3. Paramètres paracliniques
2.3.4. Paramètres thérapeutiques
2.3.5. Modalités évolutives
2.4- Recueil et analyse des données
3- RESULTATS
3.1- Au plan épidémiologique
3.2- Données cliniques
3.3- Données thérapeutiques
4- Discussion
4.1- Historique et nosologie
4.2- Au plan épidémiologique
4.3- Données cliniques
4.4- Données paracliniques
4.5- Données thérapeutiques
4.6- Résultats anatomiques et recul
4.7- Résultats fonctionnels
CONCLUSION
REEFERENCES
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