Soutenance mémoire
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Veines
Elles sont en général drainées par une seule veine satellite de l’artère homologue.
Lymphatiques
Les lymphatiques rejoignent les collecteurs de la glande thyroïde.
Nerfs
Les nerfs sont fournis par le sympathique cervical, le nerf laryngé inferieur ; les branches nerveuses accompagnant l’artère thyroïdienne inferieure.
HISTOLOGIE
La glande parathyroïde contient deux types de cellules : les cellules principales et les cellules oxyphiles (figure 4).
Les cellules principales : ce sont les plus nombreuses, elles secrètent la parathormone. Elles ont un noyau volumineux, et leur cytoplasme est abondant et clair. Les cellules oxyphiles : elles sont plus grandes et bien moins nombreuses que les cellules principales. Elles tendent à se disposer en amas. Leurs noyaux sont plus petits, hyperchromatiques et leur cytoplasme très acidophile contient de fines granulations. Les cellules oxyphiles sont peu nombreuses dans la parathyroïde humaine avant la puberté, puis leur nombre augmente avec l’âge.
Elles n’élaborent pas de sécrétion hormonale.
Les fins septa subdivisent la glande en petits lobules et sont le support d’un important réseau vasculaire. Au fil des ans, des adipocytes apparaissent, disséminés dans le tissu glandulaire.
ETHIOPATHOGENIE
Les troubles du métabolisme phospho-calcique apparaissent précocement dans l’insuffisance rénale chronique (clearance de la créatinine inférieure à 90 ml/l). Les mécanismes restent complexes et largement intriqués comme l’indique la figure no2.
Néanmoins, la rétention phosphorée, induite par la diminution de la filtration glomérulaire, joue un rôle clé dans le développement de l’hyperparathyroïdie secondaire, en inhibant la synthèse de la forme active de la vitamine D ou calcitriol et en induisant une hypocalcémie.
Par ailleurs, le déplacement du set-point du calcium vers une valeur plus élevée, constaté dans l’hyperparathyroïdie secondaire avancée 9, traduit une insensibilité des cellules parathyroïdiennes à 1′ effet inhibiteur du calcium sur la sécrétion de P.T.H.
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
Divers examens complémentaires peuvent être réalisés pour tenter de localiser la ou les glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles.
Contrairement à l’hyperparathyroïdie primaire, l’intérêt d’un bilan d’imagerie préopératoire avant une première exploration chirurgicale pour hyperparathyroïdie secondaire n’est pas démontré 17.
la scintigraphie parathyroïdienne au (MIBI)
L’examen de choix à l’heure actuelle est la scintigraphie en double isotope utilisant le MIBI-Tc⁹⁹m (fixation thyroïdienne + parathyroïdienne) combiné à l’iode¹²³ (fixation thyroïdienne uniquement 23.
La soustraction des images permet le repérage d’un foyer de fixation anormal, généralement indicateur d’une parathyroïde adénomateuse ou hyperplasique.
Un intérêt supplémentaire de la scintigraphie découle du fait qu’elle explore à la fois la région cervicale et le médiastin, siège d’une localisation ectopique occasionnelle d’un adénome parathyroïdien7.
Echographie cervicale
Cet examen peut être très rentable lorsqu’il est pratiqué par un radiologue expérimenté. L’adénome ou l’hyperplasie se présente habituellement comme une formation oblongue généralement hypoéchogène située au voisinage d’un lobe thyroïdien, se détachant de celui-ci par un fin liseré de séparation hyperéchogène.
Les adénomes ectopiques (rétrotrachéaux et médiastinaux) ainsi que les adénomes de petite taille échappent à la détection par cette méthode. D’autres aspects seront moins fréquents, comme un caractère isoéchogène par rapport à la thyroïde posant des difficultés diagnostiques ou un aspect hétérogène dû à des remaniements
La réalisation combinée d’un écho doppler couleur qui montre une vascularisation accrue au sein de l’adénome permet de le différencier des autres formations nodulaires (ganglions, nodules thyroïdiens) de la région et ainsi augmenter la spécificité de la méthode [44].
La tomodensitométrie et l’IRM 61
La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique, malgré leur possibilité d’une large exploration anatomique, représentent des examens de deuxième intention, en raison de la difficulté de distinguer les glandes parathyroïdes des autres structures avoisinantes et de leur coût.
L’IRM des parathyroïdes est par ailleurs particulièrement affectée par les artefacts de respiration ou de déglutition, ce qui nécessite une réparation et un conditionnement rigoureux du patient avant l’examen. L’intérêt de cette technique est d’améliorer le contraste entre les parathyroïdes pathologiques et leur environnement. Elles n’ont aucune place en première intention sauf s’il y’a une suspicion de carcinome en préopératoire [11].
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
l’hyperparathyroïdie primaire due à une atteinte primitive de la glande
Fausses hypercalcémies
Elles peuvent être retrouvées chez les patients présentant une hypoalbuminemie dans le cadre d’une malnutrition ou maladie chronique, le calcul de la calcémie corrigée par rapport à l’albuminémie permet de redresser le diagnostic.
Hypercalcémies paranéoplasiques
Elles se différencient facilement des hyperparathyroïdies par les valeurs basses de la PTH plasmatique.
Les cancers en cause : rein, bronchique à petites cellules, lymphomes, leucémies.
Métastases osseuses
Elles sont assez facilement évoquées sur le tableau clinique : douleurs osseuses, altération de l’état général, hypercalcémie aigue. Les cancers en causes sont les cancers ostéophiles ostéolytiques : sein, rein thyroïde, bronches, prostate.
LUTTE CONTRE LA RETENTION PHOSPHOREE
Pour pallier aux limitations des restrictions alimentaires en phosphore et des stratégies courantes de suppléance rénale, l’utilisation de chélateurs représente une des principales mesures thérapeutiques.
Afin de limiter les effets secondaires à long terme de composés contenant du calcium ou de l’aluminium, des résines échangeuses d’ions, comme le sévélamer ( RénagelB ), ne contenant ni l’un ni l’autre, ont été utilisées . Elles peuvent être utilisées en association avec les sels de calcium, à la fois pour diminuer l’absorption intestinale de phosphore et pour maintenir des apports nutritionnels calciques adéquats
LA SUPPLEMENTATION VITAMINIQUE D
L’utilisation de composés de la vitamine D, en association avec des sels de calcium corrigent le stimulus, hypocalcémie, de la sécrétion de P.T.H. La vitamine D augmente l’absorption digestive du calcium.
Cette opération n’est pas systématique, elle est appropriée chez les patients ayant une calcémie en dessous de la valeur supérieure de la normale et lorsque un contrôle préalable de la phosphorémie a été effectué, afin de limiter le risque d’accidents d’hypercalcémie et d’hyperphoshorémie, et par conséquence la formation de calcifications vasculaires et des tissus mous.
D’autre part, la vitamine D et le calcium, par interaction avec le CaRE et le VDRE, régulent négativement la transcription du gène de la P.T.H.
Depuis la fin des années 80, des doses orales puis parentérales (avec une administration intermittente trois fois par semaine) de 1alpha-hydroxy-vitamine D3 ont été utilisées 49. La forme intra-veineuse offre une meilleure compliance thérapeutique et une efficacité pharmacologique accrue
Moyens Chirurgicaux
Plusieurs types d’intervention peuvent être réalisés pour la prise en charge initiale d’une hyperparathyroïdie secondaire :
La voie d’abord utilisée est l’exploration bilatérale systématique [8,27, 45].
Chirurgie conventionnelle
Il s’agit d’une intervention pratiquée sous anesthésie générale.
Elle consiste en une incision cervicale transverse qui permet une exploration des quatre parathyroïdes, et éventuellement la recherche de glandes surnuméraires 50.
Si la glande pathologique n’est pas retrouvée en position normale elle permet une exploration des sites les plus fréquents d’ectopie.
La résection est basée sur l’aspect macroscopique des glandes: les plus volumineuses sont prélevées, les glandes d’aspect normal sont préservées. Ce type d’intervention ne nécessite aucun examen de localisation préopératoire.
Pratiquée par un chirurgien expérimenté l’exploration bilatérale est une technique couronnée de succès dans 95 à 99% des cas 1,17.
Plusieurs approches chirurgicales sont décrites :
Une parathyroïdectomie subtotale (des 7 / 8 éme comprenant l’exérèse de 3 glandes et la résection partielle d’une 4ème glande (conservant le volume d’une glande normale).
Il est nécessaire d’obtenir des conditions optimales pour la vascularisation du moignon restant et le cas échéant pour une réintervention.
La sélection du moignon sera fonction de la vascularisation, de la localisation et de 1′ aspect macroscopique de la glande choisie. Un repérage est assuré par un clip ou par un fil de couleur non résorbable.
TYPE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective, effectuée sur une période de 7 ans. Soit de Octobre 2008 à octobre 2015.
POPULATION D’ETUDE
Notre étude a consisté au recueil rétrospectif des données, issues de dossiers médicaux, de 12 patients, hémodialysés chroniques, opérés aux C.H.U de Dantec et Fann, sur une période de 7 ans.
Ces patients provenaient de service de médecine interne et de néphrologie de l’hôpital Aristide Le Dantec.
Les critères d’inclusion étaient : tous les patients hémodialysés chroniques, opérés pour hyperparathyroïdie.
Les critères d’exclusion : les patients opérés d’hyperparathyroïdie primaire et tous les cas d’hyperparathyroïdie secondaire non opérés.
METHODOLOGIE
Tous nos patients ont bénéficié d’un examen ORL complet à leur admission. Puis un bilan biologique comportant un dosage de la calcémie, la parathormone (PTH) et la phosphoremie a été demandée. La calcémie a été considérée comme normale entre 84 et 102 mg/l.
La phosphorémie entre 23 et 47 mg/L. Un bilan radiologique topographique comportant une échographie a été demandé à chaque patient afin de rechercher la ou les glandes pathologiques.
La date de l’intervention était choisie en coordination avec le médecin néphrologue afin de programmer les séances d’hémodialyse pré et postopératoires. Plusieurs techniques chirurgicales ont été utilisées.
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale. La voie d’abord était une incision cervicale transversale de 5 à 6 cm.
Chez tous nos patients, une exploration chirurgicale bilatérale a été réalisée. Elle avait pour objectif d’identifier les quatre glandes parathyroïdes et de rechercher d’éventuelles glandes surnuméraires. Il s’agissait d’analyser l’aspect macroscopique des glandes, en s’aidant des résultats obtenus au cours des examens d’imagerie médicale. Ainsi :
Lorsqu’un adénome parathyroïdien était fortement suspecté, on procédait à son exérèse puis on explorait les autres parathyroïdes ;
Une para thyroïdectomie sélective était réalisée lorsqu’il s’agissait d’une hypertrophie d’une, de deux ou de trois glandes.
Lorsque toutes les glandes sont hypertrophiées on procédait à l’ablation de trois glandes et de la moitié de la dernière (Technique de 7/8ème).C’est la technique adoptée depuis 2013.
Nous avons considéré comme critère de guérison, sur le suivi biologique une baisse de la PTH à un taux inférieur ou égal à 612 ng/ml comme le stipulent les nouvelles recommandations de «KDIGO» (2009) 31.
Celles-ci recommandent pour les dialysés des taux de PTH 2 à 9 fois sa norme supérieure (soit 150 à 612p).
Une hyperparathyroïdie persistante a été définie comme la persistance ou la récurrence des symptômes et/ou des paramètres biologiques et/ou des signes radiologiques dans les 6 mois suivant la chirurgie.
La survenue des signes d’hyperparathyroïdie au-delà de ce délai a été classée comme hyperparathyroïdie récidivante.
La surveillance postopératoire immédiate était clinique et biologique,
La calcémie, dosée systématiquement chez tous les patients, puis le patient est readressé en néphrologie pour la dialyse le lendemain de l’intervention.
L’ANALYSE STATISTIQUE
Afin d’évaluer l’influence du geste initial dans la prise en charge de l’hyperparathyroïdie secondaire, nous avons relevé et analysé des informations d’ordre
Epidémiologique (âge, l’ancienneté de l’hémodialyse, le nombre de séances, le sexe)
Clinique
para clinique
chirurgical
histologique
l’évolution post opératoire
le délai de suivi des patients
La collecte des données a été faite sur la base des dossiers d’observation des patients. Les informations ont été consignées sur une fiche de recueil des données conçue à cet effet (Annexe).
Les données ont été analysées à l’aide de logiciel Microsoft Excel 2010.
RESULTATS
Au total notre travail a porté sur 12 patients.
L’AGE
L’âge moyen de nos patients était de 46,5 ans avec des extrêmes de 25 à 75 ans.
LE SEXE
Notre étude comporte 4 hommes et 8 femmes, soit un sex-ratio de 0,5
LES ANTECEDENTS
Tous nos malades sont des insuffisants rénaux sous dialyse
Une patiente était porteuse d’une prothèse totale de la hanche
EXAMEN CLINIQUE
La symptomatologie clinique se présentait comme suit :
7 patients présentaient des douleurs osseuses soit 58 ,33%
2 avaient une asthénie physique soit 16.66%
Un goitre était retrouvé chez 3 patients soit 25%
BIOLOGIE
LA CALCEMIE
La calcémie préopératoire a été dosée chez tous nos patients.
Elle était élevée dans 5 cas soit 41,66%.
Elle est revenue normale dans 8 cas soit 58,34%.
La calcémie moyenne était de 100,77 mg/l.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1- INTRODUCTION
2. Rappels
2.1. Embryologie
2.2. Anatomie
2.2.1. Anatomie descriptive
2.2.1.1. Forme
2.2.1.2. Nombre
2.2.1.3. Coloration
2.2.1.4. Poids et dimension
2.2.2. Rapports
2.2.3. Vascularisation et Innervation
2.2.3.1 Artères
2.2.3.2 Veines
2.2.3.3 Lymphatiques
2.2.3.4 Nerfs
2.3. Histologie
2.4. Physiologie
Les intervenants du métabolisme phospho-calcique
2.5. Ethiopathogénie
2.6. Diagnostic positif
2.6.1. Signes cliniques
2.6.2 Signes paracliniques
2.7. Diagnostic topographique
2.8. Diagnostic différentiel
2.9. Traitement
2.9.1. Buts
2.9.2. Moyens
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Matériel et méthode
1. 1.Cadre d’etude
Les locaux
Le personnel
1.2. Type d’étude
1.3. Population d’étude
1.4 Méthodologie
1.5 L’analyse statistique
2. Résultats
2.1. L’âge
2.2. Le sexe
2.3. Les antécédents
2.4. Examen clinique
2.5 Biologie
2.5.1 La calcémie
2.5.2 La parathormonémie
2.5.3 La phosphorémie préopératoire
2.6 Imagerie
2.7 Les découvertes opératoires
2.8 Histologie
2.9. Suites operatoires
2.10. résultats du traitement
2.11 Les réinterventions
3. DISCUSSION
3.1 Aspects epidemiologiques
3.2 Aspects cliniques
3.3. Aspects biologiques
3.4 Aspects radiologiques
3.5 Aspects thérapeutiques
3.6 Morbidité et mortalité post opératoires
3.7 Aspects histologiques
3.8 Aspects évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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