Soutenance mémoire
La microflore vaginale constitue un environnement compliqué, composé d’espèces microbiologiques variées dans les quantités et les proportions (1).
Les infections vulvo-vaginales constituent un motif fréquent de consultation féminine chez le médecin généraliste (2). Elles sont causées par des germes variés mais actuellement, le spectre des candidoses et autres levuroses est particulièrement étendu, allant de la surinfection cutanée et de l’infection unguéale à l’infection disséminée. Les levures rencontrées en pathologie humaine sont peu nombreuses par rapport à l’ensemble du monde fongique. Parmi elles, la Candida albicans demeure le plus souvent impliquée, mais les espèces non albicans sont de plus en plus souvent rapportées, en particulier dans les infections disséminées. (3).
Parfois on traite uniquement après un simple examen clinique, sans tenir compte de l’analyse microbiologique des prélèvements. Plus de 80% des femmes présentent au cours de leur vie un épisode de mycose vaginale à Candida et plus de 85% des cas sont dus à Candida albicans (4). Cette pathologie devient actuellement de plus en plus fréquente et pourrait même devenir un problème de santé publique. C’est la raison pour laquelle nous avons choisi le thème : «Les infections vaginales à Candida albicans vues à l’UPFR Microbiologie du CHU-JRA Antananarivo». Le diagnostic d’infection vulvo-vaginale repose sur l’examen bactériologique du frottis cervico-vaginal. Il nécessite des conditions rigoureuses de prélèvement et de réalisation.
GENERALITE
Historique
Les levures, essentiellement représentées par les Candida, sont des microorganismes commensaux, endogènes ou exogènes, diversement adaptés au parasitisme et dont le pouvoir pathogène ne s’exprime qu’en présence de facteurs favorisants dits « facteurs de risque » locaux ou généraux.
Les levures sont des champignons microscopiques se multipliant par bourgeonnement ou scissiparité. Par opposition aux champignons filamenteux constitués d’un complexe de pseudo-filaments plus ou moins ramifiés avec des fructifications, les champignons levuriformes ont une forme arrondie ou ovalaire. Certaines levures peuvent donner des filaments issus d’une levure mère. La levure est la forme végétative et dans la plupart des cas, la forme de résistance et de dissémination de l’espèce.
On compte actuellement 597 espèces de levures recouvrant des taxons extrêmement différents et dont l’apparente homogénéité est en fait le résultat de phénomènes de convergence. Cette levure peut varier selon que l’on considère la forme sexuée ou asexuée. Ces formes sexuée ou asexuée apparaissent ou non selon les conditions de culture et des noms différents ont souvent été donnés à des phénotypes différents d’une même espèce. Le genre Candida, le plus représenté en pathologie humaine compte 166 espèces. Ce genre regroupe des levures non pigmentées, non capsulées, à bourgeonnement multilatéral, productrices (exemple: C. albicans) ou non (exemple : C. glabrata) de filaments et donnant des colonies blanches crémeuses en culture (3).
Epidémiologie
Les candidoses sont des infections dues à des champignons levuriformes, du genre Candida dont l’espèce albicans est responsable de la plupart des manifestations pathologiques chez l’homme. Candida albicans est un endosaprophyte du tube digestif et des muqueuses génitales, mais il peut passer de l’état saprophyte à un état parasitaire pathogène sous l’influence de divers facteurs favorisants. À l’inverse, Candida albicans n’est jamais trouvé à l’état normal sur la peau. Concernant les modalités d’infestation, celle ci a rarement lieu par la voie exogène à travers d’une contamination du nouveau-né ou du nourrisson par la mère atteinte de vaginite candidosique, ou candidoses, plutôt des adultes, sexuellement transmissibles.
Elle a lieu principalement par la voie endogène à partir d’une porte d’entrée digestive ou génitale. Exceptionnellement, Candida albicans provoque des septicémies ou des lésions viscérales profondes dans un contexte d’immunodépression ou chez les patients en aplasie médullaire (5).
On sait que 80% de la population féminine connaîtra au moins un épisode de candidose dans leur vie, et les données statistiques globales indiquent que :
– 40 à 50% de ces femmes auront au moins 2 à 3 épisodes de vaginite au cours de leur vie,
– 10 à 20% d’entre elles souffriront d’une candidose vaginale récidivante (soit 4 épisodes par an ou plus),
– 40% des femmes enceintes présenteront une candidose vaginale .
LES VOIES GENITALES BASSES
Rappel anatomique
L’appareil génital de la femme est constitué par les deux ovaires, les trompes, l’utérus (corps et col) et le vagin. Le vagin, l’utérus et le corps tubaire constituent un canal continu de la vulve à la cavité péritonéale. L’appareil génital féminin est composé de deux secteurs anatomiques qui diffèrent notablement, quant à la microbiologie de leurs cavités :
– le premier secteur comporte la vulve, le vagin et l’exocol, largement colonisé par les flores commensales,
– le second secteur, composé de l’endocol, de la cavité utérine, de la cavité tubaire et des ovaires, qui est stérile .
Rappels physiologiques
La cavité vaginale, comme toutes les cavités naturelles, est tapissée d’un épithélium malpighien constitué de plusieurs couches cellulaires superposées (épithélium pluristratifié) qui se renouvellent constamment sous l’effet synergique des hormones sexuelles. Cependant, l’humidification constante des muqueuses en raison de la sécrétion des glandes sous-jacentes, et l’absence de kératinisation facilitent le phénomène d’adhérence bactérienne. Les voies génitales basses sont normalement habitées par de très nombreuses bactéries, de types variés, dont l’équilibre et la nature conditionnent l’état physiologique. De ce fait, ces cellules sont colonisées en permanence par ces bactéries qui y puisent ainsi les éléments nutritifs permettant leur prolifération et donc leur renouvellement. La flore bactérienne commensale, constituée en majorité par des lactobacilles, joue un rôle de contrôle qui s’opère par des mécanismes variés et complexes conduisant à l’établissement d’un environnement écologique équilibré particulier. Au cours de leurs différenciations et de leurs maturations, les cellules situées en surface se détachent régulièrement, entraînant avec elles les bactéries adhérentes. Ce phénomène participe au maintien de l’équilibre écologique vaginal. Bien qu’il n’existe pas de kératinisation au niveau des muqueuses, comme c’est le cas au niveau de l’épiderme, de nombreuses glandes sécrètent du mucus riche en protéases qui digèrent, détachent et détruisent bon nombre des bactéries exogènes non adaptées.
Toute solution de continuité dans l’épithélium de surface, quelle que soit l’origine – microtraumatisme ou processus pathologique local (chancre, macule ou vésicule herpétique, etc.…)-, peut provoquer une lésion ou une infection s’accompagnant d’une réaction inflammatoire locale. Au niveau du col, le revêtement pluristratifié se continue à l’intérieur par un épithélium cylindrique constitué d’une seule assise cellulaire. Entre les deux se situe un épithélium de transition qui est constitué de trois ou quatre couches cellulaires superposées. Ces dernières sont souvent sollicitées dans les problèmes de régénération cellulaire. L’épithélium cylindrique qui fait suite tapisse ainsi les surfaces de l’endocol, de l’endomètre, et aussi des trompes de Fallope. Les cellules qui le composent sont ciliées par endroits, et le mouvement constant et rythmé des cils crée avec le mucus – sécrété par les glandes sous jacentes – un courant qui participe au mécanisme de défense de l’organisme. Au niveau de l’endocol, les cellules cylindriques sont aussi en contact avec une flore bactérienne moins abondante et moins variée. C’est précisément dans cette complexité écologique que réside la principale difficulté d’incriminer, au cours d’un processus inflammatoire la responsabilité d’une levure plutôt que d’une autre. Il faut dès lors différencier les micro-organismes pathogènes des bactéries commensales qui normalement participent au bon équilibre écologique .
Flore vaginale normale
La cavité vaginale de la femme saine a comme flore dominante une population bactérienne constituée de lactobacilles (15). Il fut longtemps admis que l’espèce la plus couramment rencontrée dans le vagin était Lactobacillus acidophilus.
La taxonomie moderne a permis de diviser le complexe «Lactobacillus acidophilus» en cinq espèces différentes : Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gallinarum, Lactobacillus gasseri, et Lactobacillus johnsoni. Les espèces connues les plus fréquemment retrouvées chez la femme en bonne santé dans la flore dominante vaginale sont actuellement : L. crispatus, L. gasseri, et L. johnsonii (16). La concentration bactérienne normale en lactobacilles, en l’absence de pathologie se situe généralement entre 10⁵ et 10⁸ bactéries par gramme de sécrétions vaginales soit entre 1 et 1000 bactéries par champ microscopique. Elle est donc parfaitement observable à la coloration de Gram sur un frottis des sécrétions .
Avec cette flore dominante, de très nombreuses espèces bactériennes originaires du tube digestif ou de la peau ou de la flore oropharyngée sont régulièrement mises en évidence dans la flore vaginale à des quantités plus faibles par rapport aux lactobacilles (≤10⁴ bactéries par gramme de sécrétions vaginales) . Régulièrement, les travaux sur l’écologie microbienne du vagin permettent la mise en évidence d’espèces nouvelles, tel Atopobium vaginae, récemment (3). La nature et la composition en bactéries et levures varient avec le temps et selon les conditions locales. La flore vaginale normale est très diverse. Les bactéries d’intérêt médical peuvent être groupées en trois populations définies en fonction de leur origine écologique .
PATHOGENESE
Candida albicans demeure le principal agent pathogène pour la vulve et le vagin d’un nombre important de femmes. La dépression immunitaire générale et/ou locale en favorise l’implantation (1). La mycose vaginale est le reflet d’une perturbation de l’écosystème vaginal. La colonisation mycosique est la résultante de caractéristiques biologiques très particulières de la levure et de conditions locales favorables. En revanche, un nombre significatif de femmes apparemment en bonne santé (montrant une flore vaginale normale à lactobacilles) est également concerné par ces problèmes de mycose récidivante, ce qui conduirait à suspecter d’autres mécanismes encore méconnus (déficience de la flore existante ou autre facteurs favorisants) ? Au cours des récidives, de nombreux facteurs (hormonaux, métaboliques, immunitaires) sont impliqués. Deux facteurs sont classiquement évoqués pour expliquer les récurrences des vulvo-vaginites mycosiques : le foyer digestif et les facteurs hormonaux. En effet, les œstrogènes facilitent la filamentation de la levure en augmentant la charge vaginale glycogénique qui est un élément nutritif indispensable à la levure ; et la progestérone faciliterait l’expression d’un gène cellulaire responsable de la synthèse de récepteur cellulaire (fibronectine), ce qui explique la présence de mycose en phase lutéal de cycle. Ainsi, la récidive mycosique dépend, en grande partie, d’une perturbation de l’immunité spécifique locale. Une baisse immunitaire due au diabète, à une infection à VIH ou unecorticothérapie prolongée a provoqué la sécrétion de prostaglandine E2 (PGE2) qui favorise d’une part l’inhibition lymphocytaire sélective et d’autre part la filamentation mycosique. De plus, la production de β-endorphine est stimulée en période de stress. Les autres facteurs favorisants sont l’antibiothérapie, la grossesse, l’hygiène inadaptée, la sexualité, et le trouble génétique .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-GENERALITE
I-1-Historique
I-2-Epidémiologie
II- LES VOIES GENITALES BASSES
II-1-Rappel anatomique
II-2-Rappel physiologique
II-3-Flore vaginale normale
III- PATHOGENESE
IV-CRITERES DIAGNOSTIQUES
V- LE FROTTIS CERVICO- VAGINAL
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1-Cadre de travail
2-Objectifs
3-Matériels et Méthodes
4-Résultats
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1-Selon les examens bacteriologiques du FCV
2-Selon le test de Blastèseles infections vulvo-vaginales a candida albicans
3-Données concernant les éléments cliniques
4-Répartition selon les germes retrouvés
5-Proposition thérapeutique
6-Suggestion
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
