Soutenance mémoire
La laparotomie :
Bien que le terme de la coeliotomie soit étymologiquement plus correct que la laparotomie, puisque le grec « Koilia » signifie le ventre, alors que « lapara » signifie le flanc. Ainsi, nous adoptons le terme laparotomie pour être en adéquation avec la littérature internationale. Malgré le développement considérable de la Laparoscopie, le recours à la laparotomie occupe encore une place importante, notamment en chirurgie viscérale majeure. La laparotomie consiste à ouvrir l’abdomen pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Le chirurgien fait une incision verticale d’une vingtaine de centimètres sur l’abdomen, en partant au dessus de l’ombilic qu’il contourne, jusqu’au bas ventre. Cette technique permet au chirurgien d’observer et de palper minutieusement toute la cavité abdominale. [4] La Laparotomie Médiane donne accès à toute la cavité abdominale, elle est la plus pratiquée. Il existe plusieurs autres types d’incision qui sont plus spécifiquement adaptés à l’accès de certaines régions telles que l’hypochondre ou certains organes tels que la rate ou le rein [2]. La voie d’abord doit permettre l’abord du viscère visé, le plus direct et le moins délabrant en tenant compte des nerfs, des muscles et des vaisseaux :
• Selon le but : soit imprécis (la Laparotomie Exploratrice qui doit permettre de voir des « coupoles de Douglas»), soit, au contraire, chirurgie élective d’un organe.
• Selon l’état pariétal, plus ou moins obéré : fistules, stomies, éventrations et cicatrices.
• Selon le degré de septicité : évident ou supputé [5].
En effet, une Laparotomie Exploratrice est une Laparotomie réalisée avec l’objectif d’obtenir des informations qui ne sont pas disponibles via les méthodes de diagnostic clinique. Elle est généralement réalisée chez les patients souffrant de douleurs abdominales aiguës ou inexpliquées, chez les patients qui ont subi un traumatisme abdominal et pour la stadification des patients atteints de tumeurs malignes [6]. Une fois la pathologie sous-jacente a été déterminée, une Laparotomie Exploratrice peut constituer une procédure thérapeutique. Parfois, elle peut servir de moyen de confirmation d’un diagnostic (comme dans le cas de la laparotomie et de la biopsie de masses intra-abdominales qui sont considérées comme inopérables). Ces applications sont distinctes de la laparotomie réalisée pour le traitement spécifique, que prévoit le chirurgien et exécute une procédure thérapeutique [6]. Avec la disponibilité croissante des techniques d’imagerie sophistiquées et d’autres techniques d’enquête, les indications et la portée d’une Laparotomie Exploratrice ont diminué au fils du temps. La disponibilité croissante de la laparoscopie comme moyen peu invasif des inspectants de l’abdomen a encore réduit les demandes de la laparotomie exploratrice [7]. Néanmoins, l’importance de la Laparotomie Exploratrice comme moyen rapide et rentable de gérer les affections abdominales aiguës et les traumatismes ne peut pas être surestimée [6].
La Laparoscopie : La Laparoscopie ou la Coelioscopie est née en France dans les années quarante. En 1944, Raoul PALMER Chirurgien et Gynécologue après avoir créé un pneumopéritoine, il introduit dans l’abdomen une optique rigide et éclairante pour rechercher une pathologie pelvienne. La Laparoscopie n’était alors qu’à visée diagnostique uniquement. C’est depuis cette date et en particulier à partir du milieu des années soixante dix que la Laparoscopie s’est développée en gynécologie. En 1972, est apparu le premier traitement laparoscopique conservateur d’une grossesse extra-utérine. En chirurgie viscérale et digestive, c’est à partir du milieu des années quatre vingt que cette technique s’est épanouie pour s’étendre à d’autres spécialités chirurgicales. La Laparoscopie « laparo-» paroi et «- scopie» regarder à travers la paroi, encore appelée coelioscopie (prononcer cé-lio : de « coelio-» ventre et « – scopie » regarder : « regarder dans le ventre » ou péritonéoscopie est une technique mini invasive de diagnostic (coelioscopie proprement dite) et l’intervention (coeliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l’appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie et en urologie [8]. La laparoscopie permet, après insertion trans-pariétale d’un endoscope rigide («endo»=dans, « Skopien »= regarder) d’observer l’intérieur de la cavité abdominale. Grâce à cette technique, on peut sous visualisation directe, à la fois inspecter macroscopiquement les organes abdominaux et les surfaces péritonéales [9] et réaliser des actes chirurgicaux [10,11]. Des techniques comparables ont été développées en chirurgie thoracique (la thoracoscopie), et en orthopédie (l’arthroscopie).
distingue : 1. La Tuberculose péritonéale : La tuberculose est une maladie infectieuse à déclaration obligatoire depuis 1964 [12]. Elle est aussi contagieuse à cause des bactéries de la famille des Mycobacteriacae. Son incidence est en continuelle augmentation. Aussi bien dans les pays émergents que dans certains pays industrialisés comme la Suède, la Grande-Bretagne ou la Grèce. Ainsi que dans les pays issus de l’ex Union- Soviétique. Même si cette incidence a diminué ces dernières années dans les pays d’Europe de l’Ouest. Elle demeure élevée à cause de l’accroissement de l’immigration des patients immunodéprimés, la résistance aux médicaments et l’utilisation accrue des immunosuppresseurs [13]. L’avènement du VIH a permis la recrudescence de la tuberculose qui constitue un problème majeur de santé publique par l’apparition de profondes modifications épidémiologiques, diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques [14]. La localisation péritonéale de la tuberculose est rare dans les pays développés. Elle reste par contre relativement fréquente dans les pays pauvres et en Afrique particulièrement [14, 15, 16].
En effet, elle demeure une localisation fréquente dans les pays à forte endémie comme c’est le cas pour le Maroc. Ainsi, l’Afrique représente la deuxième localisation extra-pulmonaire de la tuberculose après la localisation ganglionnaire [17]. Aussi, elle représente chez les adultes 34 % de l’ensemble des tuberculoses [18] et 75 % des tuberculoses abdominales. La situation est amplement différente dans les pays développés où la tuberculose péritonéale reste une localisation rare. Elle représente actuellement 0,5 % des nouveaux cas de tuberculose et 3,8 % des tuberculoses extra-pulmonaires aux États-Unis et 3,7 % en France [19]. C’est la forme la plus fréquente des localisations abdominales [20]. La tuberculose péritonéale est secondaire à la rupture d’un ganglion mésentérique, infecté par voie hématogène ou à cause d’une infection par contiguïté à partir d’une tuberculose génitale ou intestinale. Elle affecte le plus souvent les sujets fragilisés [21]. Le diagnostic de la tuberculose extra-pulmonaire notamment abdominale est souvent difficile. Car, les caractéristiques cliniques et radiologiques manquent de spécificité [13]. Son diagnostic repose sur un ensemble d’arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques, morphologiques et parfois chirurgicaux (la Laparoscopie, la Laparotomie) avec biopsie pour étude histologique. Les formes aiguës peuvent simuler des urgences chirurgicales et induire une Laparotomie en urgence [22].
La symptomatologie clinique est dominée par l’apparition de douleurs abdominales associées à une distension abdominale par l’ascite qui peut être libre ou cloisonnée. Des signes d’imprégnation tuberculeuse à type d’asthénie, d’anorexie et d’amaigrissement peuvent être notés. Une fièvre au long cours complète souvent le tableau clinique. Les examens biologiques peuvent montrer un syndrome inflammatoire non spécifique avec augmentation de la vitesse de sédimentation, de la protéine C réactive, d’une anémie, d’une hyperleucocytose ou fréquemment d’une leucopénie [23]. L’intradermo-réaction à la tuberculine est négative chez 40 % des patients [24]. Seulement, dans notre série elle était négative chez 63,64% des patients. La détection de mycobacterium tuberculosis dans le liquide d’ascite est très difficile, elle n’est positive à l’examen direct que dans 5 % des cas [25,26]. Mais, dans notre série elle n’était positive chez aucun patient. La culture de germes sur milieu spécifique représente un moyen de diagnostic certain, mais elle n’est obtenue qu’après 4 à 8 semaines [15]. Dans notre contexte figure l’intérêt de la Laparotomie et la Laparoscopie dans le diagnostic de la tuberculose péritonéale. La Laparotomie était autrefois le seul moyen pour confirmer le diagnostic de tuberculose péritonéale. A l’heure actuelle, la Laparoscopie représente le moyen le plus performant dans l’exploration abdominale en cas de suspicion de tuberculose péritonéale [27,28]. En effet, elle permet d’asseoir un diagnostic rapide et certain en montrant des lésions spécifiques (granulations péritonéales, adhérence et aspect inflammatoire du péritoine). Tout en permettant de faire des biopsies péritonéales et des adénopathies mésentériques. La Laparoscopie permet de poser le diagnostic de tuberculose péritonéale dans 72 à 97 % des cas [25,28]. Mais cette Laparoscopie a des limites et des complications qui sont minimes comparées à celles de la Laparotomie, qui sont de 3 % selon MANSOOR [29]. Ces complications sont essentiellement à type d’hémorragie et de perforations intestinales (aucun cas dans notre série). Ainsi pour minimiser ces risques certains auteurs [28] réalisent un « Open Laparoscopie ».
Epidémiologie : La tuberculose péritonéale constitue un problème majeur de santé public pour le Maroc. Elle représente la deuxième localisation extra-pulmonaire de la tuberculose après la localisation ganglionnaire (tableau XVII) [17]. Le nombre de cas inclus dans notre étude et ceux d’autres séries réalisées dans les pays industrialisés et dans les pays en voie de développement sont comparables à notre étude (Tableau XVIII) [31, 35, 36, 37]. En Effet, en Turquie, qui est un pays en voie de développement où la prévalence de la tuberculose est élevée [35], lors d’une étude réalisée dans un Service de Gastroentérologie sur une période de 4 ans [36], seuls 26 cas avaient été colligés. La fréquence élevée de la tuberculose péritonéale dans notre service peut être expliquée, outre par le fait que nous appartenons à une Région et à un pays d’endémie tuberculeuse, par la disponibilité des explorations chirurgicales (Laparoscopie et Laparotomie Exploratrices) dans notre Service amenant la majorité des gastroentérologues de toute la Région de Marrakech – Tensift -El Haouz et ceux du Sud de nous adresser les patients ayant une ascite d’origine indéterminée pour exploration péritonéale.
Ces dernières années, une recrudescence de la maladie tuberculeuse, y compris la localisation péritonéale a été notée dans les pays industrialisés. En raison de l’épidémie de l’infection par le VIH et de l’existence d’une forte population de travailleurs immigrés vivant dans des conditions défavorables [35,38]. Le statut immunitaire des patients atteints de tuberculose péritonéale est également différent entre les pays industrialisés et les régions à forte prévalence tuberculeuse. Durant ces dernières, les patients sont dans la majorité des cas immunocompétents. Alors que dans les séries occidentales, les cas rapportés présentent souvent un terrain sous jacent d’immunodépression : corticothérapie au long cours, traitement immunosuppresseur, traitement par les Anti-TNF Alpha dont l’indication est de plus en plus large [12, 39], insuffisance rénale au stade de dialyse, en plus de l’infection par le VIH [40, 41]. Les hépatopathies alcooliques sont fréquemment retrouvées chez les patients atteints de tuberculose péritonéale dans les pays industrialisés [42]. La dénutrition et l’immunodépression observées en cas d’hépatopathie alcoolique, de cirrhose hépatique, d’insuffisance rénale chronique au stade de dialyse et d’infection par le VIH sont les facteurs favorisants rattachés à la survenue d’une tuberculose péritonéale.
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Table des matières
Introduction
Matériel et Méthodes
Résultats
I – Les données Epidémiologiques
1. Répartition des patients selon l’année
2. Âge
3. Sexe
4. Répartition selon l’origine
II. Données cliniques
1. Antécédents
2. Délai avant la consultation :
3. Signes généraux rapportés par les patients :
4. Signes fonctionnels :
5. Signes Physiques
III. Bilan paraclinique :
1. Caractéristiques du liquide d’ascite :
2. Bilans Sanguins :
3. Bilan Radiologique
IV. Chirurgie
1. Les anomalies retrouvées après chirurgie
2. Données histologiques :
3. Résultats de l’étude Anatomopathologique :
4. Suites post-opératoires
Discussion
I. Définition et Terminologie
1. La laparotomie
2. La Laparoscopie
II. Les Indications des Laparotomies et des Laparoscopies Exploratrices
1. La Tuberculose péritonéale
2. Carcinose péritonéale
3. La carcinose mucineuse péritonéale ou pseudomyxome péritonéal
4. Les lymphomes malins
5. Diagnostic d’adénopathies profondes
6. Les Cancers digestifs
III. Comparaison des Laparotomies Exploratrices et des Laparoscopies Exploratrices
Conclusion
Résumé
Références Bibliographiques
Annexes
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