Les indications de césarienne 

La souffrance fœtale aigue

La SFA se définit comme une perturbation grave de l’homéostasie fœtale, due à un trouble de l’oxygénation fœtale et survenant au cours de l’accouchement. Elle se traduit par une acidose fœtale, par un trouble de l’adaptation à la vie extra-utérine, défini par une perturbation du score d’Apgar, par des signes neurologiques et/ou par des signes traduisant une défaillance poly viscérale .
Le diagnostic clinique de la SFA repose sur :
la modification des bruits cardiaques fœtaux
l’émission de méconium, ces symptômes, qui alertent, vont être confirmé par d’autres examens complémentaires.
L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) exprime l’adaptation du fœtus aux variations de la pression partielle d’oxygène du sang et aux variations de la pression artérielle dans le système circulatoire. Les anomalies du RCF ne sont pas toujours synonymes de souffrance fœtale aigue, compte tenu du taux élevé de faux positifs du RCF, l’habitude s’est progressivement installée de considérer comme une « souffrance fœtale » des anomalies plus ou moins graves du rythme cardiaque fœtal, en oubliant que les tracés cardiotocographiques ne sont souvent que l’expression d’une adaptation à des états physiologiques comme le sommeil ou des réactions à des agressions diverses, comme les infections, les traumatismes ou les expositions médicamenteuses. De nombreuse césariennes jusqu’à 75% sont réalisées en urgence, au cours du travail pour anomalies du RCF, et qui sont a posteriori jugées injustifiées lorsqu’on évalue le degré d’hypoxie fœtale en fonction du score d’Apgar et du pH du sang prélevé du cordon ombilical . Il est vrai que l’augmentation du taux de césarienne pour SFA est due à la spécificité médiocre du RCF mais aussi aux craintes médico-légales . En France, 70% des plaintes à l’encontre des obstétriciens sont en rapport avec l’enregistrement du RCF, conséquence pour laquelle le RCF est devenu un facteur majeur de litige suite au manque de consensus dans le domaine sur son rôle indicateur de SFA .
l’étude de l’équilibre acido-basique : étude du Ph du sang du scalp : permet d’apprécier directement une éventuelle acidose fœtale, la valeur de PH normal est égale ou supérieure à 7,25.

L’utérus cicatriciel

L’utérus cicatriciel se définit comme un utérus comportant en un endroit quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales. Cette définition exclut les cicatrices utérines intéressant uniquement la séreuse ou la muqueuse . La rupture utérine est une complication redoutable.
Les indications de la césarienne prophylactique sont liées au bassin, la cicatrice utérine et à la grossesse en cours :
le bassin chirurgical est bien sur une indication à la césarienne itérative, pour les rétrécissements pelviens modérés ne sont pas une indication de césarienne prophylactique, si la confrontation céphalo- pelvienne clinique et écho- radiologique (le diagramme de Magnin) est favorable.
la cicatrice utérine de mauvaise qualité : les cicatrices corporéales ou segmentaire avec un trait de refond corporéal ;  les cicatrices de mini- césarienne pour interruption tardive de grossesse ou perforation utérine au cours d’IVG, compliquées d’infection ; cicatrices utérines multiples; cicatrice de myomectomie per coelioscopie non suturée ou compliquée; cicatrices déhiscentes découvertes à l’hystérographie ou à l’échographie; cicatrice utérines pour lesquelles on ignore l’indication, technique, les suites.
la grossesse actuelle peut être une indication de césarienne devant : une surdistention utérine (macrosomie, grossesse gémellaire, hydramnios) ;  présentation autre que le sommet (bien que l’accouchement de siége sur utérus cicatriciel soit accepté par certaine équipe; un placenta praevia antérieure ou d’un placenta accreta ; une souffrance fœtale.

Les dystocies maternelles

Les dystocies se définissent comme l’ensemble des phénomènes qui se posent au déroulement normal de l’accouchement. On distingue classiquement ; les dystocies dynamiques et les dystocies mécaniques, néanmoins cette dichotomie n’est sans doute pas légitime dans la mesure où l’étiologie de la dystocie ne peut que rarement être affirmée avec certitude.
Les dystocies mécaniques comportent :
Le bassin chirurgical : suspecté au cours de l’examen clinique diagnostiqué par scanopelvimétrie, le bassin chirurgical n’as pas de limites nettes, il admet certaines mesures des diamètres obstétricaux comme étant incompatible avec l’accouchement par voie basse  ;
PRP inférieur ou égal à 8.5 cm
TM inférieur ou égal 9.5 cm
Indice de Magnin inférieur ou égal 20
Bi sciatique inférieur à 8cm
ou différence BIP – bi ischiatique inférieur à 5mm
Asymétrie sacro- cotyloïdienne supérieure à 3cm
Sacro- cotyloïdien inférieur à 7cm.
L’utilisation de la radiopelvimétrie associé à la biométrie fœtale a permis à Magnin de proposer un diagramme de DFP confrontant l’indice du détroit supérieur (indice de Magnin) au diamètre bipariétal dans les présentations du sommet. Ce diagramme est d’une grande utilité pour proposer soit une épreuve utérine, soit une césarienne prophylactique .
Les rétrécissements pelviens : En dehors de ces bassins violemment rétrécis, 5à 10% des femmes présentent un rétrécissement pelvien modéré [60], défini par un diamètre :
PRP inférieur à 10,5cm
TM inférieur à 12,5cm
Bi sciatique inférieur à 10cm
Sacro- cotyloïdien inférieur à 9cm
Devant le rétrécissement pelvien la césarienne s’impose d’emblé si le rétrécissement est majeur ou si l’enfant est gros et l’accouchement par voie naturelle est exclu.
Les obstacles praevia : Ils doivent être normalement reconnus et traités avant la grossesse voir au cours de celle-ci. Les fibrome ne constituent que rarement un obstacle praevia car il ascensionnent et se ramollissent au cours de la grossesse. Les tumeurs de l’ovaire n’impose la césarienne que prolabées dans le cul-de-sac de douglas .
Les dystocies mécaniques : La dystocie dynamique est l’ensemble de phénomènes qui perturbent le fonctionnement du muscle utérin lors des contractions.
La dystocie dynamique pure est rare, elle masque souvent une dystocie mécanique qu’il faut chercher et éliminer, ce qui est parfois difficile en cours du travail. Ainsi on parle de dystocie dynamique soit au début du travail soit au cours du travail .

Les pathologies maternelles liés à la grossesse

L’hypertension artérielle gravidique peut imposé la réalisation de la césarienne en urgence devant une complication aigue telle une pré éclampsie sévère, Hellps Syndrome, éclampsie, Hématome rétro- placentaire.
Dan notre série les pathologies gravidiques englobent essentiellement ; l’HTAG et ses complications, avec une fréquence de 5,57%, suivi du diabète (diabète maternel mal équilibré, et le diabète gestationnel) avec une fréquence respectivement de 1,13% et 0,19%.
Nous césarisons moins que Dakar pour HTAG et ses complications, mais notre taux reste supérieur par rapport au pays développés. Ceci s’explique que dans ces pays il y a un bon suivi et une prise en charge adéquate de HTAG ainsi que l’avènement de la prévention (l’aspirine) diminuant ainsi l’incidence des complications de l’HTAG.
Dans le cadre du diabète gestationnel bien équilibré sous régime seul et avec un fœtus eutrophique, la prise en charge est identique à celle d’une grossesse normale, s’il existe une suspicion de macrosomie avec une estimation de poids fœtal >à 4250g ; une césarienne est réalisée, si non un déclenchement à 38 SA est possible. Si une insulinothérapie est instaurée la prise en charge est analogue aux diabètes préalables : la programmation de l’accouchement vers 38-39 SA, est la césarienne est indiquée en cas d’une estimation de poids fœtal>4000g .

La macrosomie fœtale

Il s’agit d’un poids fœtal de plus de 4000g ou plus précisément un poids fœtal supérieur à 90° percentile pour le terme et le sexe du nouveau né [90]. Elle peut être diagnostiquée avant le début du travail, la patiente bénéfice alors d’une césarienne programmée, ou au cours du travail quand elle est modérée ou méconnue (échec d’épreuve de travail, stagnation de dilatation, défaut d’engagement à dilatation complète, syndrome de pré rupture ou rupture utérine) . Le but de la reconnaissance anténatale est d’éviter ces complications, le dépistage se base sur la recherche des facteurs de risque et par la surveillance clinique et paraclinique (échographie de troisième trimestre). Plusieurs études ont comparé la pertinence sur la prédiction du poids de naissance à terme de la clinique et de l’échographie et la majorité ne retrouve pas de supériorité nette de l’échographie . Dans une étude sur 1 034 femmes en début de travail, Chauhan et al [93] ont montré que si la pertinence de l’échographie était supérieure à celle de l’examen clinique en cas d’accouchement prématuré, elle était comparable en cas d’accouchement à terme ou après 41 SA. Lors de l’échographie du 3 e trimestre, réalisée entre 32 et 34 SA, c’est la mesure de la circonférence abdominale supérieure au 90 e percentile qui possède la sensibilité positive avec 77% . Elle garde aussi tout son intérêt quand elle est réalisée proche du terme, puisque sa sensibilité est de 91 %, alors que celle du poids estimé fœtal est de 79 % .

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Table des matières

INTRODUCTION 
MATERIEL ET METHODES
I. Matériels 
II. Méthodes
RESULTATS
I. Profil épidémiologique 
1. Le taux de césarienne
2. Le profil épidémio-clinique des parturientes
II. Les caractéristiques obstétricales
III. Les indications de césarienne 
1.Le mécanisme obstétrical
1.1. Suspicion de Souffrance fœtale aigue
1.2. Utérus cicatriciel
1.3. Dystocies maternelles
1.4. Présentations irrégulières
1.5. Pathologies gravidiques
1.6. Macrosomie
1.7.Placenta preavia totalement recouvrant
1.8.Grossesses multiples
1.9. Procidence du cordon
1.10. Souffrance fœtale chronique
1.11. Dépacement de terme et grossesses prolongées
1.12. RPM de plus de 24h
1.13. Chorioamniotite
1.14. Pathologies maternelles
1.15. Grossesses et antécédents chargés
1.16. Malformations fœtales
1.17. Procubitus du cordon
2. Le moment de l’indication
IV. Les techniques de la césarienne
V. Le pronostic materno-foetal
DISCUSSION
I.Epidémiologie
1. Taux de césarienne
2. Fréquence selon l’âge
3. Fréquence selon la parité
II- Indications de césarienne 
III-Techniques chirurgicales 
IV- Pronostic materno-foetal 
1. Mortalité maternelle
2. Morbidité maternelle
3. Mortalité fœtale
4. Morbidité fœtale
CONCLUSION 

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