LES IMMUNOGLOBULINES

Manifestations cutanées

Les manifestations cutanées sont les plus fréquents, notamment le purpura vasculaire qui est présent dans 88 à 100% des cas. [28] Il est souvent révélateur, survenant en hiver, non prurigineux et intermittent. [9] Le purpura atteint invariablement les membres inférieurs, parfois le bas de l’abdomen, rarement les extrémités supérieures. La face et le tronc sont toujours épargnés. Ce sont des lésions pétéchiales ou papulaires évoluant en livedo, en hyperpigmentation et ou ulcération. Ce purpura associé à des macules érythémateuses et à des nodules dermiques constituent le trisymptôme dans la maladie de Gougerot. [9] Cependant, il faut noter qu’il n’existe aucune corrélation entre la température ambiante et les symptômes cutanés. Les autres lésions cutanées pouvant être rencontrées sont :

– la nécrose cutanée, moins fréquente mais retrouvée surtout dans les cryoglobulinémies de type I. Elle est souvent distale et touche les régions périmalléolaires, le nez et les doigts ainsi que les oreilles,

– l’urticaire au froid qui est une éruption urticarienne systémique dont les plaques restent fixées au-delà de 24h, sans prurit mais déclenchée par une baisse relative de la température extérieure d’où sa reproduction au cours du test du glaçon effectué au niveau de l’avant-bras, 000

– Le syndrome de Raynaud qui est bilatéral le plus souvent. Il s’observe chez 10 à 35% des patients et est plus fréquent dans les cryoglobulinémies de type I et plus sévère dans les types II. On peut aussi observer une acrocyanose touchant le nez et les oreilles. Le purpura vasculaire et les troubles vasomoteurs légers sont le plus souvent retrouvés chez les porteurs de cryoglobulinémies mixtes. Par contre, la nécrose cutanée, le purpura nécrotique et le phénomène de Raynaud sévères sont l’apanage de ceux ayant une cryoglobulinémie de type I. Les manifestations sont plus fréquentes dans les cryoglobulinémies mixtes associées à une infection par le VHC.

Manifestations rhumatismales

Il s’agit principalement d’arthralgies touchant les mains, les poignets et les genoux, plus rarement les chevilles ou les coudes, bilatérales et symétriques, non déformantes et non migratrices. Intermittentes et souvent inaugurales, elles sont retrouvées chez 50 à 83% des patients [9,12, 29, 30]. Une arthrite vraie ou une atteinte du rachis sont beaucoup plus rares. Ce tableau peut poser des difficultés diagnostiques avec une polyarthrite rhumatoïde débutante d’autant qu’existe un facteur rhumatoïde. Le dosage des anticorps anti-CCP permet de faire la distinction car s’ils sont présents chez 75 à 85% des patients ayant une polyarthrite rhumatoïde on ne les retrouve que chez moins de 5% des patients infectés par le VHC [29]. Des myalgies sont rapportées chez 15% des patients et s’intègrent parfois dans un tableau ressemblant à un syndrome de fatigue chronique ou à une fibromyalgie .

Manifestations neurologiques

Les manifestations neurologiques sont présentes chez 9 à 45% patients. [12, 27, 33, 34]. Les atteintes sont souvent périphériques [32]. Plusieurs tableaux peuvent se voir allant d’une polyneuropathie symétrique sensitive ou sensitivomotrice distale à une mononeuropathie multiple. L’atteinte initiale est souvent représentée par des troubles sensitifs superficiels avec douleur et paresthésies asymétriques secondairement symétriques. Ainsi une polyneuropathie périphérique sensitive doit faire rechercher des cryoglobulines dans le plasma surtout lorsqu’elle est associée à un purpura. Le déficit moteur est inconstant et d’installation progressive, prédominant sur les loges antéro-externes des membres inférieurs et sont plutôt asymétriques. L’atteinte du système nerveux central est exceptionnelle associant des convulsions, une encéphalopathie avec coma, une atteinte des nerfs crâniens voire un accident vasculaire cérébral .

Manifestations rénales

Elles constituent surtout des atteintes des vaisseaux rénaux. Ces atteintes vasculaires sont plus fréquentes, retrouvées dans 25% des patients et de survenue souvent tardive [37]. On note le plus souvent une protéinurie et une hématurie microscopique ainsi qu’une insuffisance rénale modérée. Un syndrome néphritique aigü peut aussi se voir ainsi qu’un syndrome néphrotique dans 20% des observations [37]. L’hypertension artérielle retrouvée dans 85% des cas est souvent sévère. Ces atteintes rénales s’observent préférentiellement chez les patients ayant une cryoglobulinémie de type II dont l’IgM kappa est le composant monoclonal. Histologiquement, il s’agit d’une glomérulonéphrite membrano-proliférative avec typiquement des dépôts PAS positifs intraluminaux. Ceci est décrit par plusieurs auteurs dans des études immunohistochimiques [38- 40].

Lecture des cryoprécipités et interprétation de la lecture Au bout de 10 jours, la recherche de cryoglobuline se révèle négative si le sérum est toujours clair et fluide dans les trois aliquotes entreposées à 4 °C, si aucun dépôt n’est visible au fond du tube conique et si aucune volute n’est visible par agitation manuelle douce du tube (Figure 17). Le libellé « recherche négative » est alors saisi. Dans le cas où un floculat d’apparence gélatineuse ou cristalline apparaît dans les deux tubes entreposés à 4 °C ou si un dépôt est visible au fond du tube, il convient alors de noter la positivité sur la fiche le jour même de la lecture. Tous les tubes d’un même patient présentant un cryoprécipité sont traités de façon similaire jusqu’au dosage des protéines totales. On utilise, pour le dosage un des tubes présentant le précipité le plus important. Cette organisation évite d’avoir à prélever de nouveau le patient. Le précipité est isolé après centrifugation (3500 rpm x 15 min à 4 °C). Après élimination du surnageant, il est lavé 3 fois par une solution de chlorure de sodium à 0,9%, maintenue à 4 °C, d’un volume égal au volume initial de sérum. Le culot est remis en suspension par agitation au vortex 20 secondes. Puis le mélange est centrifugé (3500 rpm x 15 min à 4 °C) afin d’éliminer toutes traces de protéines non cryoprécipitantes. Enfin, le cryoprécipité est redissout dans 100 μl d’une solution de chlorure de sodium isotonique additionnée de 100 μl de Fluidil®. Il faut vortexer 20 fois tous les quarts d’heure pour favoriser la redissolution pendant la première heure et la dernière précédant le dosage. La concentration de la cryoglobuline est alors déterminée par le dosage des protéines totales urinaires par la méthode au chlorure de benzéthonium sur un Spectrophotomètre (Basic secomam France ®) sur l’échantillon repris par 200 μl de volume final. Le résultat est recalculé pour rendre le taux en g/l en tenant compte du facteur de concentration du précipité qui est de 10 (2 ml de sérum ramené à 200 μl de solution de redissolution). Le résultat brut du dosage est donc divisé par dix pour ramener le taux de cryoglobuline par litre de sérum initial Si le résultat du dosage est supérieur à 0,050 g/l, le libellé « cryoglobuline positive » et l’analyse identification est déclenchée en vue de l’identification immunologique par immunofixation (Hydrasis et Hydrys 2 SEBIA France®) de la cryoglobuline.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1.RAPPELS SUR LES IMMUNOGLOBULINES
I.1. Définition
I.2. Fonctions générales
I.2.1. Liaison à l’antigène
I.2.2. Fonctions effectrices
I.3. Structure de base des immunoglobulines
I.3.1. Chaines lourdes
I.3.2. Chaines légères
I.3.3. Ponts dissulfures
I.3.4. Régions variables (V) et Constantes (C)
I.3.5. Région charnière
I.3.6. Domaines
I.4. Notion d’anticorps monoclonaux et polyclonaux
I.4.1. Anticorps monoclonaux
I.4.2. Anticorps polyclonaux
II.RAPPELS SUR LES CRYOGLOBULINES
II.1. Définition
II.2. Classification
II.2.1. Classification de Brouet
II.2.2. Classification de Le Carrer
II.3. Physiopathologie
II.4. Etiologies
II.4.1. Infections
II.4.2. Maladies auto-immunes
II.4.3. Syndromes lymphoprolifératifs
II.4.4. Cryoglobulinémies essentielles
II.5. Manifestations cliniques
II.5.1. Manifestations cutanées
II.5.2. Manifestations rhumatismales
II.5.3. Manifestations neurologiques
II.5.4. Manifestations rénales
II.6. Manifestations biologiques accompagnant les cryoglobulines
II.6.1. Anomalies hématologiques
II.6.2. Anomalies biochimiques et immunologiques
II.7. Diagnostic de la cryoglobulinémie
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Témoins positifs et négatifs
I.3. Patients
I.4. Paramètres étudiés
I.5. Méthodes
I.5.1. Matériels pour la réalisation de l’analyse
I.5.2. Technique
I.6. Considération éthique
I.7. Limites de l’étude
II.RESULTATS
II.1. Protocole
II.1.1. Obtention des échantillons
II.1.2. Obtention du cryorécipité
II.1.3. Lecture du cryoprécipité :
II.1.4. Analyse du cryoprécipité
II.1.5. Immunotypage
II.2. Résultats des témoins
II.2.1. Détection du cryoprécipité
II.2.2. Quantification du cryoprécipité
II.2.3. Immunotyage
II.3. Résultats des patients
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I.Obtention des échantillons
II.Obtention du cryoprécipité
III. Lecture des cryoprécipités et interprétation de la lecture
IV.Analyse du cryoprécipité
V.Quantification du cryoprécipité
VI.Interprétation de l’immunofixation
VII. Discussion Clinique
VIII. Protocole finale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAHIQUES
ANNEXE