Soutenance mémoire
LES HYSTERECTOMIES
L’hystérectomie est l’ablation de tout ou une partie de l’utérus avec plus ou moins les annexes (trompes, ovaires, ligaments). Selon l’ablation des parties de l’utérus on distingue : l’hystérectomie totale qui consiste en l’ablation de toutes les parties de l’utérus (corps, isthme, col) ; l’hystérectomie totale plus annexectomie (avec l’ablation des annexes) ; l’hystérectomie subtotale (ablation d’une partie de l’utérus en laissant en place en général le col. Selon les voies d’abord chirurgical on distingue : L’hystérectomie abdominale et l’hystérectomie vaginale. L’hystérectomie est la première intervention gynécologique dans les pays développés. C’est une intervention relativement fréquente. Au Canada c’est l’intervention gynécologique la plus réalisée après la césarienne. Le pourcentage des femmes hystérectomisées de plus 60 ans est de 37% aux USA, 20% en Angleterre, 15% en Italie, 12% en Suède et 5,8% en France [22]. En Occident, Racinet et coll. [30], l’évaluent entre 0 ,013% et 0,722% A Libreville sur 82981 accouchements il y a eu 58 cas d’hystérectomie obstétricale d’urgence avec une fréquence de 0,07% soit une hystérectomie pour 1431 accouchements. Elle est de 0,53% pour Muteganya et coll. [28] au Burundi. A Yaoundé au Cameroun 31cas d’hystérectomie obstétricale d’urgence ont été pratiquées pour 8078 accouchements soit une incidence de 0 ,4%. A Dakar des Etudes faites par Diouf et coll. [12] sur une période de 22 mois à propos de 35 cas représentaient 0,45%. Notre pays le Mali, ne fournit pas assez de données, en la matière, cependant une étude a été réalisée en 2011 au CHU du Point G a trouvé une fréquence de 1,33% par rapport aux interventions réalisées en urgence. Dans la même année une autre étude cette fois ci réalisée à L’Hôpital régional de Kayes en 2011 a donné 37 cas d’hystérectomie sur 596 interventions chirurgicales gynécologiques soit une fréquence de 6,20% ; 7 hystérectomies sur 3820 accouchements soit une fréquence de 0,18%. Cependant l’hystérectomie obstétricale est une intervention ultime pour garantir la survie maternelle. Elle s’impose surtout dans l’urgence (obstétricale ou gynécologique, si l’état hémodynamique est difficilement contrôlable l’utérus ne peut être conservé en cas de : placenta accréta, rupture utérine, perforation utérine) …et en dehors de toute urgence (prolapsus génital, métrorragie rebelle, cancer du col et l’endomètre opérables…) L’ablation de l’utérus en urgence est une décision lourde de conséquences, découlant d’une situation menaçant la survie de la femme.
ETUDE ANATOMIQUE
ANATOMIE DE L’UTERUS NON GRAVIDE
Anatomie descriptive
Situation : Organe impaire, l’utérus est situé au centre de l’excavation pelvienne entre la vessie en avant et le rectum en arrière. Il est recouvert par les anses intestinales et est en majeure partie au-dessus de vagin dans lequel il fait saillie.
Morphologie et dimensions
De consistance ferme mais élastique, il a la forme d’un cône tronqué à sommet inférieur. L’utérus présente à peu près à égale distance entre le sommet et la base un rétrécissement ou étranglement plus marqué en avant et latéralement, séparant l’utérus en deux parties : l’isthme. De part et d’autres de l’isthme se trouvent les deux autres parties de l’utérus :
– le corps au-dessus – le col en dessous .
Le corps
Très aplati dans le sens antéropostérieur, on lui décrit deux faces, trois bords, trois angles:
.Face antéro-inférieure : presque plane, elle est recouverte de péritoine
.Face postéro-supérieure : fortement convexe, présente une crête médiane
.Bords latéraux : larges et arrondis, ils donnent insertion aux ligaments larges
.Fond utérin : base du cône, rectiligne ou convexe en haut
.Angles latéraux : supérieurs ou cornes utérines d’où se détachent en avant les ligaments ronds en arrière les trompes utérines et les ligaments utéro-ovariens
.Angle inférieur : sommet du cône, répond à l’isthme.
L’isthme
Etranglement peu marqué, il va se dilater pour loger la tête fœtale au cours de la grossesse, formant le segment inférieur. C’est là qu’on incise l’utérus lors de la césarienne.
Le col
En forme de barillet, il donne insertion au vagin suivant une ligne large de 1/2 cm environ, oblique en bas et en avant. On peut lui distinguer donc trois parties:
-Supra vaginale qui se continue avec le corps
-Vaginale
-Intra-vaginale encore appelée museau de tanche, accessible au toucher vaginal et au spéculum. Elle compte deux lèvres, un orifice externe dont la forme varie selon la parité, (nullipare, primipare, multipare).
Les dimensions de l’utérus varient suivant la parité :
Chez le nullipare : longueur = 6 à 7 cm (3,5 pour corps; 0,5 pour l’isthme; 2,5 à 3 pour le col) largeur 4 cm au niveau du fond 2 cm au niveau du col Épaisseur 2 cm Chez la multipare : la longueur est de 7 à 8 cm, l’utérus est globuleux et le corps mesure 5 cm, le col 3 cm. Il n’y a pas d’isthme. La largeur est de 5 cm au fond utérin et l’épaisseur est de 3 cm. Le rapport corporéo-cervical est normalement de 3/2.
Direction de l’utérus
– l’utérus est antéversé : L’axe d’ensemble de l’organe est oblique en haut et en avant formant avec l’axe vaginal un angle ouvert en bas et en avant.
– l’utérus est antéfléchi : L’axe du corps forme avec celui du col un angle ouvert en bas et en avant d’environ 120°. Le sommet de cet angle correspond à l’isthme. A côté de ces positions normales, il y a des variations telles que : la rétroversion, la rétroflexion.
Configuration intérieure
– La cavité utérine explorée par l’hystérographie est aplatie de forme d’un triangle isocèle aux bords concaves. Les trompes se détachent des angles supérieurs. Les parois sont lisses et accolées. La profondeur de cette cavité mesurée à l’hystéromètre est de 6 cm. La cavité cervicale en forme de fuseau, présente deux orifices :
-externe au sommet du museau de tanche
-interne au niveau de l’isthme.
Elle est sillonnée par les plis de l’arbre de vie peu visible sur les clichés d’hystérosalpingographie.
Anatomie fonctionnelle
Les systèmes de maintien de l’utérus sont nombreux et de valeurs différentes. On les classe artificiellement en trois groupes :
-les moyens de soutènement
– les moyens de suspension
-les moyens d’orientation
Les moyens de soutènement (système actif) :
.la vessie sur laquelle l’utérus prend appui est soutenu par le vagin à sa base
.le col utérin prend appui sur la paroi dorsale du vagin soutenu par l’anneau fibreux central du périnée.
.le vagin représente un hamac qui soutient le système urogénital
-les éléments musculaires en particulier le releveur de l’anus (faisceaux interne) permettent la fixation et la mobilisation du vagin
-les éléments fibreux conjonctifs (fascia pelvien, fascia vaginal, paracervix) participent également au soutènement de l’utérus. Le système de soutènement sert de contre appui aux extraits abdominaux. Les moyens de suspension
En arrière : les ligaments utéro-sacrés (2)
-en avant : les ligaments pubo-vésico utérins
-latéralement : le paramètre et le paracervix
Les moyens d’orientation:
Ils sont essentiellement corporaux:
-ligaments ronds : responsables de l’antéflexion
-ligaments utéro-sacrés : responsables de l’antéversion
Le mésomètre : limite la latéro-version
Anatomie topographique
Les rapports péritonéaux : les ligaments de l’utérus
Le péritoine qui tapisse les faces de l’utérus est soulevé par des ligaments en autant de replis : 2 ligaments larges, 2 ligaments ronds, 2 ligaments utéroovariens, 2 ligaments utéro-sacrés, 2 ligaments vésico-utérins. Ligaments larges : Unissent les bords latéraux de l’utérus à la paroi pelvienne. Constitués par deux lames péritonéales, ils constituent deux cloisons transversales divisant la cavité péritonéale en espace pré et rétro ligamentaire. De forme quadrilatère, ils présentent à décrire deux faces et quatre bords.
-Face antérieure : est la réflexion en avant et en dehors du péritoine qui a tapissé la face antérieure de l’utérus. Elle est soulevée par le ligament rond qui sous-tend un méso triangulaire à sommet utérin. L’aileron antérieur du ligament large. L’espace pré ligamentaire prolonge totalement le cul de sac vésico-utérin.
-Face postérieure : réflexion du péritoine de la face postérieure de l’utérus (portion sus-vaginale). Soulevée par les ligaments tubo et utéro ovariens ainsi que les ovaires qui forment l’aileron postérieure du ligament qui correspond au mésovarium.
– le bord supérieur : longé par la trompe utérine, il est constitué par le méso salpinx qui forme l’aileron supérieur du ligament large.
-Le bord inférieur ou base : constitué pas l’écartement des deux (2) feuillets, il donne accès aux vaisseaux et nerf utérins et est limité par la tente de l’artère utérine.
-le bord interne: s’écarte pour envelopper l’utérus.
-le bord externe : s’écarte en deux feuillets au niveau de la paroi pelvienne. Il donne passage au pédicule ovarien dans sa partie supérieure. Ligaments ronds :
Ce sont des cordons arrondis, tendus entre les cornes utérines et la région inguino-pelvienne. Ils décrivent une courbe en haut, en dedans et en avant, soulevant un repli péritonéal: c’est l’aileron antérieur du ligament large. Longueur 10 à 15 cm, épaisseur 5 mm Ils croisent les vaisseaux iliaques externes avant de s’engager dans le canal inguinal pour se terminer dans le tissu cellulaire du Mont de Venus et des grandes lèvres.
Rapport avec les organes
– Face antérieure : répond à la vessie
– Face postérieure : répond au grêle, au sigmoïde, au rectum par le biais du douglas
– Bords latéraux :
.au-dessus de l’artère utérine répondent au méso mètre
.au-dessous de l’artère utérine répondent aux paramètres (artère vaginale, artère utérine, veine utérine, lymphatiques, plexus hypogastrique).
Anatomie microscopique
La paroi utérine étudiée au microscope se révèle constituée de trois tuniques qui sont de dehors en dedans : le péritoine, la musculeuse (myomètre) et la muqueuse (endomètre) .
La séreuse
Elle est constituée d’éléments conjonctivo-élastiques que recouvre l’épithélium péritonéal.
La musculeuse (myomètre)
Au niveau du corps utérin Elle comprend trois (3) couches:
-la couche sous séreuse
-la couche supra vasculaire
-la couche sous muqueuse
La tunique muqueuse
Mince et friable, d’aspect et de structure variables suivant l’endroit où on se trouve dans l’utérus.
CONCLUSION
L’hystérectomie occupe la 4eme place des interventions chirurgicales dans le service de gynéco-obstétrique du centre de sante de référence de la commune CVI du District de BAMAKO. Elle représente 1,57% des interventions chirurgicales. Elle est la plus souvent indiquée dans notre étude en urgence surtout l’hystérectomie obstétricale pour sauver la vie de la patiente dans 30,84% des cas ou résoudre une pathologie dont la solution est chirurgicale. Cependant certaines hystérectomies peuvent être évitées de façon préventive surtout les hystérectomies d’urgences pour rupture utérine, pour HRP notamment par un suivi prénatal de qualité et une prise en charge de l’accouchement selon les normes. L’Age moyen de nos patientes était de 44,5ans ; les indications étaient dominées par le fibrome utérin, le prolapsus utérin. L’utilisation de la voie abdominale à été plus élevée par rapport à la voie vaginale. Les patientes sont venues d’ellemême dans la majorité des cas au district sanitaire de la CVI et sont mariées ; ce pendant on a enregistré deux cas de décès, les complications secondaires étaient dominées par l’anémie dans 19 ,60% et la suppuration pariétale 1,09% ; aucune complication tardive n’a été observée.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- OBJECTIFS
III- GENERALITES
IV- METHODOLOGIE
A. CADRE D’ETUDE
B. PERIODE D’ETUDE
C. TYPE D’ETUDE
D. POPULATION D’ETUDE
E. ECHANTILLON
F. COLLECTE DES DONNEES
G. VARIABLES ETUDIEES
V- RESULTATS
A. FREQUENCE
B- PROFILS SOCIODEMOGRAPHIQUES
C- CLINIQUE
D- PRISE EN CHARGE
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII- CONCLUSION
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