Soutenance mémoire
Examen général
Il cherche à préciser la gravité du tableau clinique : prise de la température, recherche d’un ictère, de pâleur cutanéo-muqueuse, de déshydratation, d’adénopathie, d’hépatosplénomégalie, d’une sensibilité des fosses lombaires, d’une raideur de la nuque, d’un trouble de la conscience. L’analyse des urines au lit du malade peut être un bon facteur d’orientation : une leucocyturie fera évoquer en premier lieu une cause urinaire, des urines foncées avec présence d’urobilinogène pour le paludisme. Une protéinurie massive avec oligurie et urines orangées peuvent être une leptospirose.
Examen obstétrical
• Recherche de contractions utérines
• Apprécier la vitalité fœtale :
− La tachycardie fœtale est habituelle en cas de fièvre maternelle.
− La présence d’un rythme micro-oscillant ou de ralentissements lors d’un enregistrement du rythme cardiaque fœtal fera craindre une souffrance fœtale.
− La survenue de contractions utérines régulières confirme le risque d’accouchement prématuré.
• Examen au spéculum, à la recherche des leucorrhées, des métrorragies, mais aussi permet d’effectuer des prélèvements bactériologiques ou de confirmer la rupture des membranes.
Toucher vaginal : il permet d’apprécier le statut cervical.
• Echographie obstétricale pour la biométrie, le score de Manning, la quantité de liquide amniotique, la présence d’anomalies morphologiques.
A ce stade de l’examen, on a pu apprécier l’état maternel et fœtal et avoir une orientation étiologique qui sera confirmée par les examens complémentaires (1) (2).
La pyélonéphrite
Elle est très fréquente dès le deuxième mois de grossesse. Elle débute de façon brutale par une fièvre élevée supérieure à 38°5.avec une altération de l’état général. Le diagnostic est évoqué devant les signes urinaires : pollakiurie, dysurie, et brûlures mictionnelles. On observe une douleur au niveau d’une fosse lombaire. On observe une élévation de la CRP. L’examen de certitude est confirmé par les l’examen cytobactériologique des urines associé à un antibiogramme. Un traitement antibiotique à large spectre doit être institué sans attendre les résultats des examens biologiques. Les complications fœtales sont graves : prématurité, rupture prématurée des membranes…. C’est la principale cause de fièvre pendant la grossesse dans les pays développés(1) (2) (3).
La listériose
C’est une infection par le germe Listeria monocytogènes : petit bacille gram positif. La contamination maternelle se fait par voie alimentaire (charcuterie, fromages à pâtes molles). Cliniquement, l’infection maternelle est « bénigne » : syndrome pseudo-grippal, fébrile, douleurs lombaires. Les formes méningées ou septicémiques graves sont rares. Plus évocateurs sont les formes fébriles pures avec un intervalle libre d’une huitaine de jours (fièvre en deux temps). Pourtant, les conséquences fœtales sont graves : fausse couche, mort in utero, accouchement prématuré, infection néonatale sévère, souffrance fœtale. Le diagnostic se fait à partir des hémocultures maternelles, dont la recherche de Listeria est à mentionner sur le tube. Il se fait également sur le prélèvement de liquide amniotique ou sur le placenta près de la zone d’implantation du cordon, au moment de l’accouchement. La recherche des anticorps par la sérologie n’a pas d’intérêt car peu sensible et trop tardive. C’est une urgence thérapeutique. Le traitement doit débuter par un traitement par amoxicilline 3g/j (érythromycine si allergie) dès que le bilan infectieux est pratiqué. Une fois que le diagnostic est confirmé, on continue par l’amoxicilline 6g/j intraveineux pendant 10 jours, associé à un aminoside pendant 5 jours ; le traitement doit être prolongé per os (amoxicilline 3g/j) jusqu’à l’accouchement (au minimum 4 semaines). On déclenche l’accouchement sans délai dès que la maturité fœtale est atteinte (1)(2)(3).
Les infections digestives
• La fièvre typhoïde est endémique dans les pays du tiers monde. Le fœtus peut être atteint car Salmonella typhi traverse le placenta entraînant une chorioamniotite.
− Clinique : fièvre en plateau, tuphos, diarrhée, splénomégalie.
− Biologie : leuconeutropénie, forte élévation des CRP.
− Diagnostic : hémoculture, sérodiagnostic de Widal et Félix.
− Un traitement précoce par ampicilline ou céphalosporine de 3° génération évitera les complications maternelles et l’atteinte fœtale.
• Shigelloses
Le tableau clinique se manifeste par un syndrome dysentérique fébrile. Le diagnostic évoqué cliniquement est confirmé par l’hémoculture et /ou la coproculture. Le risque majeur est l’accouchement prématuré. Le traitement fait appel à une antibiothérapie adaptée.
• Amibiase hépatique
Elle sera évoquée devant un tableau fébrile avec douleur de l’hypocondre droit. Le diagnostic est échographique et le traitement repose sur les dérivés imidazolés.
• D’autres affections doivent être évoquées devant une diarrhée fébrile : paludisme, hépatite virale, SIDA(1) (2) (3).
En cas de grossesse
Le paludisme constitue une épine irritative des vomissements gravidiques. Le risque d’avortement est en corrélation avec la parasitémie et la durée de la fièvre en zone méso-endémique avec un indice plasmodique de 25 à 50%. Aux deuxième et troisième trimestres:
− En zone holo-endémique et tropicale (avec un indice plasmodique de 75%), le paludisme reste la principale cause d’anémie au cours de la grossesse. Elle apparait vers la 20ème semaine d’aménorrhée (SA) et passe par un maximum vers la 26ème SA. C’est une anémie hémolytique normochrome et normocytaire.
− Les autres risques sont: l’accouchement prématuré, l’hypotrophie fœtale et la mort fœtale in utéro.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LES HYPERTHERMIES AU COURS DE LA GROSSESSE
I – Bases étiologiques
II – Examen clinique
II-1- Interrogatoire
II-2- Examen clinique
II-2-1- Examen général
II-2-2- Examen obstétrical
III – Examens complémentaires
III-1- Examens biologiques
III-2- Autres examens
IV – Diagnostic étiologique
IV-1- Le paludisme
IV-2- La pyélonéphrite
IV-3- La chorioamniotite
IV-4- La listériose
IV-5- Les arboviroses
IV-6- Les hépatites virales
IV-7- Les infections digestives
IV-8-Causes digestives non infectieuses
IV-9- Infections respiratoires
V – Pronostic
VI – Cas particulier de paludisme et grossesse : influence réciproque
VI-1- Influence du paludisme sur la grossesse
VI-2- Influence de la grossesse sur le paludisme
VI-3- Traitement curatif
VI-4-Les mesures préventives
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
I- Bref aperçu du service de gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalier de Toamasina
II-Méthodologie
RESULTATS
I- Evolution annuelle des cas de fièvre pendant la grossesse
II- Motif de consultation
III- Caractères socio-démographiques des patientes
III-1-Age des patientes
III-2- Age gestationnel des patientes
III-3– Gestité
III-4- Parité
III-5- Profession des patientes
III-6- Niveau d’éducation des patientes
III-7- Taux de fréquentation des soins prénataux
III–8- Taux de chimio prophylaxie
III-9- Taux d’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides
IV- Etude clinique
IV-1- Signes fonctionnels accompagnateurs
IV-2 – Signes physiques
IV-3- Examens complémentaires
V- Etiologies des cas de fièvres observées pendant la grossesse
VI- Complications materno-fœtales
VI-1- Complications maternelles
VI-2- Complications fœtales
VI-2-1-Complications fœtales
VI-2-2-Les causes de la prématurité liées à la fièvre
VI-2-3-Les causes de SFC et du RCIU liées à la fièvre
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I-Evolution annuelle et fréquence
II-Caractères socio-démographiques
II-1- Age
II-2- Terme de survenue des infections pendant la grossesse
II-3- Gestité-Parité
II-4- Niveau d’étude et profession
II-5- Taux de fréquentation des centres de santé
II-6- Chimioprophylaxie
II-7- Utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide
III-Etude clinique
IV-Etiologies
V-Complications
V-1- Complications maternelles
V-2- Complications fœtales
VI- Traitement
SUGGESTIONS
CONCLUSION
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