Soutenance mémoire
Les hépatectomies
DISCUSSION
La chirurgie reste le seul traitement efficace des tumeurs malignes du foie aujourd’hui. Grâce aux progrès de l’imagerie médicale et de la réanimation en chirurgie hépatique, les indications des résections hépatiques sont de mieux en mieux cernées. Ces interventions sont techniquement réalisables parce qu’effectuées par des chirurgiens expérimentés qui assurent une sécurité optimale pour un risque opératoire quasi-nul désormais avec des complications minimales [1]. Les complications peuvent survenir aussi bien en peropératoire qu’en postopératoire, menaçant ainsi la survie du patient. Ce risque est extrêmement variable suivant les cas et de multiples facteurs entre en compte dans son estimation. Depuis une dizaine d’années, plusieurs auteurs se sont penchés sur la question et ont rapportés les résultats de leur série d’hépatectomies (Annexe 2). La majorité d’entre eux l’a fait de manière rétrospective, sur des séries étalées dans le temps, regroupant des cas très variés tant sur le type de résections pratiquées que sur l’échantillon de population. L’évaluation de la morbidité et de la mortalité des résections hépatiques ont suscité de nombreux travaux au cours des deux dernières décennies. Cependant, la disparité des travaux publiés rends difficile leur comparaison .En effet, les résections hépatiques peuvent être anatomiques ou atypiques, majeures ou mineures, sur un foie sain ou pathologique. Certaines études incluent des résections allant de la tumorectomie à l’hépatectomie super élargie ou encore des résections réalisées sur un foie sain ou pathologique. D’autres encore se limitent au hépatectomies majeures. Par ailleurs, les critères de morbidité et de mortalité sont souvent différents d’une étude à l’autre, et parfois même imprécis.
La laparoscopie
Depuis l’avènement de cette voie d’abord, certaines équipes ont montré la faisabilité des hépatectomies sous coelioscopie [5,6]. Cette faisabilité nécessite une importante expérience en chirurgie hépatique et en chirurgie laparoscopique. Les avantages démontrés de cette voie d’abord sont la réduction de la morbidité et la préservation de la paroi abdominale, facilitant ainsi une nouvelle intervention. Des études récentes ont suggérés que la laparoscopie pouvait diminuer les pertes sanguines per opératoires et la morbidité chez le patient cirrhotique. Cependant, elle reste très limitée du fait de la difficulté à reproduire une dissection a-traumatique au contact des pédicules vasculaires et biliaires, à assurer un contrôle hémorragique rapide et efficace des pédicules intraparenchymateux et obtenir une chirurgie oncologique des résections réalisées par cette voie d’abord [80]. A ce jour, tous les types de résection ont étés rapportées mais seules 20 à 25 % des cas sont potentiellement reproductible. L’indication idéale est la résection de tumeurs bénignes de moins de 5 cm située au niveau du lobe gauche ou d’un segment antérieur du foie [7]. Son utilisation pour la résection des tumeurs malignes reste encore à préciser vu le risque de dissémination tumorale, notamment au niveau des orifices des trocarts. Une étude récente, portant sur la résection de CHC sous capsulaire sur cirrhose de foie, a montré une récidive à 3 ans similaire à celui de patients opérés par laparotomie [8]. La laparoscopie n’a été réalisée chez aucun patient dans notre série.
Libération et mobilisation du foie [73]
Elle est indispensable à l’exposition du foie afin de réaliser la résection dans de bonnes conditions. La libération complète du foie nécessite une connaissance parfaite et le respect des plans de dissection. Cependant, cette libération est à adapter à chaque intervention sachant que la libération du foie homolatéral à la lésion à réséquer est en général suffisante pour la réalisation de l’acte chirurgical. Le ligament rond est sectionné en laissant, du côté du foie, un moignon suffisamment long pour aider à la présentation lors de l’exérèse. Le ligament falciforme est ensuite sectionné jusqu’à proximité de l’orifice diaphragmatique de la VCI, sans l’atteindre dans un premier temps. La section des deux feuillets divergents de la fin du ligament falciforme amène à débuter la section du feuillet supérieur des ligaments coronaires droit et gauche [79]. Le pédicule hépatique est immédiatement isolé s’il est libre par section de la pars flaccida du petit épiploon. La pars flaccida et la pars condensa du petit épiploon sont alors sectionnées jusqu’à rejoindre le feuillet inférieur du ligament coronaire gauche. Le ligament coronaire et triangulaire gauches sont sectionnés.
Le ligament triangulaire et coronaire droits sont ensuite sectionnés Il faut éviter toute décapsulation qui entraînerait une hémorragie au niveau du foie et surtout une impossibilité de découvrir dans de bonnes conditions le bord droit de la VCI masquée par la capsule de Glisson laissée en arrière. Il faut également éviter toute pénétration dans le diaphragme, source d’hémorragie. Cette libération, menée au ciseau ou au bistouri électrique en s’aidant parfois d’un décollement digital par l’index de la main gauche, est facilitée par la rétraction hépatique réalisée par le premier aide.
Clampage du pédicule hépatique
Il s’agit ici de la manoeuvre classique de Pringle décrite par ce dernier en 1906. Le clampage du pédicule hépatique est réalisé par la prise en masse de la totalité de la triade pédiculaire (veine porte, artère hépatique, canal biliaire) à l’aide d’un tourniquet ou d’un clamp aortique tout en excluant la voie biliaire principal. Il nécessite l’ouverture du petit épiploon. L’absence de toute dissection à la partie basse du pédicule permet d’appliquer le clamp sur des tissus celluloadipeux qui protègent ainsi les parois vasculaires et biliaires des lésions traumatiques d’un clampage direct. Dans le même esprit, le clamp est, si possible, appliqué de gauche à droite plutôt que de droite à gauche de façon à ce que la pression maximale soit appliquée sur l’artère et non sur la voie biliaire. Il faut penser, à rechercher et à clamper une éventuelle artère hépatique gauche dans le petit épiploon parfois responsable d’une inefficacité apparente du clampage pédiculaire dans le contrôle de l’hémorragie [1]. Les conséquences hémodynamiques sont la diminution du retour veineux et du débit cardiaque d’environ 20% [19]. Ce phénomène est limité par la redistribution du flux sanguin vers les territoires caves par les anastomoses porto-systémiques.
Le clampage du pédicule hépatique peut être appliqué de façon continue ou intermittente. Dans le premier cas, le clamp est appliqué du début à la fin de la transsection parenchymateuse alors que dans la méthode intermittente, des périodes de clampage de 10 à 15 minutes sont entrecoupées par des périodes de déclampage de 5 à 10 minutes. Pendant le déclampage, l’hépatectomie s’interrompt en règle, et des champs compriment la tranche de section de façon à assurer l’hémostase. La durée cumulée des clampage peut aller jusqu’à plus de 300 minutes sur un foie sain et 200 minutes sur un foie cirrhotique. Il faut signaler que pour des pertes sanguines comparables, les clampages intermittentes sont mieux tolérés qu’un seul épisode de clampage prolongé ou continu [20] .La durée maximale d’ischémie tolérée : Sur un foie sain, des clampages pédiculaires continus de plus d’une heure ont été rapportées [21].Cette durée peut être doublée lorsque des clampages intermittents sont utilisés [22]. C’est une technique de choix, quel que soit le type d’hépatectomie chez le cirrhotique [23] en raison de la bonne tolérance des clampages intermittents et de l’absence de nécessité de dissection au niveau du pédicule hépatique. Sur un foie sain, elle est surtout utilisée quand on veut éviter la dissection du pédicule hépatique. Cependant, n’ayant aucun contrôle sur les veines sus-hépatiques, il persiste un risque hémorragique à ce niveau. Un clampage pédiculaire a été réalisé chez 12 patients de notre série (30%). Il a été intermittent à 4 reprises avec une durée cumulée allant de 55 à 75mn.
L’exclusion vasculaire du foie [79] Initialement décrite par Heaney en 1966, elle a été popularisée par les travaux de Huguet et al. vers les années 1975 [24] .Elle peut se faire sans clampage cave, simplement par un contrôle des 3 veines sus-hépatique. Il peut arriver dans certaines circonstances que le clampage pédiculaire seul ne suffise pas pour assurer une résection peu hémorragique. L’EVF permet de minimiser ce risque dû notamment à une blessure cave ou sus-hépatique et supprime le risque d’embolie gazeuse en cas d’effraction veineuse sus-hépatique. La réalisation d’une EVF doit être évoqué en préopératoire après une analyse du bilan préopératoire afin de permettre aux anesthésistes de prendre les précautions nécessaires pour évaluer le retentissement hémodynamique du clampage. Il faut également que les sites d’accès vasculaire (veine jugulaire et veine axillaire) aient été laissés dans le champ, au cas où il serait nécessaire de mettre en route une circulation veineuse extracorporelle, cavo-porto-jugulaire.
Techniquement, elle nécessite une mobilisation complète du foie, une libération complète de la veine cave inférieure rétro hépatique et un repérage de la veine surrénalienne droite. Les clamps sont placés successivement sur le pédicule hépatique, la veine cave inférieure en sous hépatique, puis sur la veine cave inférieure en sus hépatique. La tolérance à l’exclusion vasculaire se juge principalement sur le maintien de la pression artérielle moyenne (PAM) qu’il est important de surveiller pendant une période initiale de 5 minutes, dite épreuve de clampage, pendant laquelle on n’administre ni soluté de remplissage complémentaire ou amine vaso-pressive. Généralement, une bonne tolérance est observée permettant alors de débuter l’hépatectomie. Cependant, une mauvaise tolérance peut être observé quoique rare (moins de 5 % des patients) et dans ce cas, soit que l’exclusion vasculaire sera abandonnée, soit qu’elle sera complétée par la mise en route d’une circulation veineuse extracorporelle cavo-porto-jugulaire. Le déclampage doit être progressif et effectué dans l’ordre inverse du serrage des clamps. Les valeurs hémodynamiques retournent aux valeurs de pré clampage en quelques minutes.
La durée de l’ischémie autorisée en moyenne sur un foie sain est de 45 minutes pouvant aller jusqu’à 90 minutes pour certains cas rapportées. Sur un foie de cirrhose, il a été rapporté des durées d’ischémie bien tolérées sous exclusion vasculaire totale dépassant 30minutes. Pour Bismuth et al, elle doit être impérative à chaque foie qu’il existe un risque d’ouverture de la veine cave ou des veines sus-hépatiques près de leurs terminaisons. Par contre, pour Torzilli et al, elle doit rester exceptionnelle du fait de son caractère invasif et de l’efficacité de la chirurgie des tumeurs de la région cavo-sus-hépatique pratiquée sans exclusion vasculaire totale. Les deux techniques de référence sont le clampage pédiculaire et l’exclusion vasculaire du foie (EVF). Les autres techniques sont moins utilisées actuellement. Dans notre étude, une exclusion vasculaire n’a jamais été réalisée.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
I. Méthode d’étude
1. Méthode de recueil des données
2. Sélection des cas
Résultats
I. Présentation de la série
1. Fréquence globale
2. Age
3. Sexe
II. Diagnostic
1. Antécédents
1.1 Antécédents médicaux
1.2 Antécédents chirurgicaux
1.3 Antécédents familiaux
1.4 Antécédents hépatiques
2. Circonstances de découverte
3. Examen clinique
4. Imagerie
III. Bilan préopératoire
1. Radiographie pulmonaire
2. Bilan biologique
3. Marqueurs tumoraux
IV. Les indications opératoires
1. Les lésions bénignes
2. Les lésions malignes
V. Techniques chirurgicales
1. Voie d’abord
2. Exploration peropératoire
3. Type de résection
4. Clampage vasculaire
5. Tactique opératoire
6. Transsection parenchymateuse
7. Gestes associés
8. Drainage
VI. Incidents peropératoire
VII. Transfusion sanguine
VIII. Anatomo-pathologie
1. Poids de la pièce restante
2. Etat du parenchyme restant
IX. La durée de l’intervention
X. Le séjour en réanimation
XI. Traitement adjuvant
XII. Morbi-mortalité périopératoire
1. La mortalité périopératoire
2. La morbidité postopératoire
Discussion
I. La voie d’abord en chirurgie hépatique
1. La laparotomie
Les hépatectomies : Thèse N° 07/2011
2. La thoraco-phréno-laparotomie
3. La thoracotomie
4. La laparoscopie
II. Libération et mobilisation du foie
III. L’exploration peropératoire
1. Palpation bi-manuelle
2. Echographie peropératoire
3. Cholangiographie peropératoire
IV. L’embolisation portale pré-hépatectomie
V. La chimio-embolisation intra artérielle
VI. Anesthésie et analgésie postopératoire
1. Anesthésie
2. Analgésie postopératoire
VII. Le clampage vasculaire
1. Clampage du pédicule hépatique
2. Clampage pédiculaire sélectif
3. Exclusion vasculaire
VIII. Le temps de résection proprement dit
1. Hémostase et biliostase
2. Dissection du parenchyme hépatique
3. La stratégie de l’hépatectomie
3.1. Hépatectomie avec section vasculaire première
3.2. Hépatectomie avec section parenchymateuse première
3.3. Combinaison des deux méthodes
4. Traitement de la tranche hépatique et contrôle des voies biliaires
5. Drainage
IX. Résultats
A. Les suites postopératoires
1. Les complications locales
1.1. Hémorragie
1.2. Biliaire
1.3. Nécrose hépatique
1.4. Abcès
2. Les complications générales
2.1. Ictère et insuffisance hépatocellulaire
2.2. Ascite
2.3. Insuffisance rénale
2.4. Complications pulmonaires
2.5. Sepsis
2.6. Hémorragie digestive
B. Indications des hépatectomies
1. Les pathologies bénignes
1.1. Les tumeurs bénignes
1.2. Les autres affections bénignes
2. Les pathologies malignes
2.1. Les tumeurs malignes primitives
2.2. Les métastases hépatiques
C. Les facteurs de risques de morbi-mortalité
1. Influence du sexe, de l’âge et des antécédents
2. Influence du bilan biologique préopératoire
3. Influence de l’étiologie
4. Influence de l’étendue de la résection
5. Influence de l’hémorragie peropératoire
6. Influence du clampage vasculaire
7. Influence de la durée d’intervention
8. Influence de gestes associés
9. Influence du drainage biliaire
10. Influence de la nature du foie
Conclusion
Annexes
Résumés
Bibliographie
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