Soutenance mémoire
LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE
On estime qu’entre 1997 et 2020, près d’un milliard de personnes seront nouvellement infectées par le bacille tuberculeux et 70 millions en mourront. Plus de 95 % des personnes atteintes vivent dans les pays en developpement .On estime que près de 10 millions des personnes sont atteints de tuberculose chaque année et 3 millions en meurent . Dès 1986, on a assisté à une recrudescence de la tuberculose dans le monde .Cette recrudecence est en rapport direct avec l’augmentation de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) tant dans les pays développés que dans les pays en développement .En deuxième lieu, cette recrudescence est aussi en rapport avec la diminution récemment de l’intérêt et des fonds consacrés à la lutte contre la tuberculose, à l’afflux d’immigrants des pays à haute prévalence, la précarité économique pour des groupes de plus en plus nombreux, en Europe ou dans les pays développés.La tuberculose est la cinquième cause de décès dans le monde après les maladies cardiovasculaires, les infections respiratoires aiguës, le cancer et les maladiesdiarrhéiques. Elle est responsables de 26 % des décès évitables dans les pays en développement .
LA TUBERCULOSE A MADAGASCAR
A Madagascar, on doit s’attendre près de 20000 nouveaux cas par an toutes formes confondues . La dernière estimation faite en 1997 donne un RAI voisin de 1,5 % . Le taux d’incidence annuelle reste assez élévé : 100 pour 100 000 habitants en 1996 . En 1997, les statistiques sanitaires du Programme National Tuberculose (PNT) rapportent que le taux de létalité de la tuberculose s’élève à plus de 7 %.En 2000, près de 17 000 cas sont notifiés dont 12000 cas de TPM + (source DAT IHS). Une étude faite sur la co-infection VIH/tuberculose de 1990 à 1996 a permis d’estimer que la séroprévalence à VIH chez les tuberculeux est de l’ordre de 0,20 %
TUBERCULOSES EXTRAPULMONAIRES
Les formes aiguës de la tuberculose
Miliaire tuberculeuse Elle réalise une urgence médicale. Une forme rare mais sévère de la tuberculose.La tuberculose miliaire est le résultat de la dissémination hématogène des bacilles soit à partir d’une infection tuberculeuse récente, soit à partir d’une réactivation d’un foyer tuberculeux ancien .Elle réalise un tableau infectieux sévère avec insuffisance respiratoire se majorant progressivement : fièvre, amaigrissement, anorexie, asthénie, toux, dyspnée. La radiographie du thorax montre des micronodules diffus dans les 2 champs pulmonaires. La recherche de BAAR est le plus souvent négative à l’examen direct et même à la culture.Le fond d’œil peut montrer la présence de tubercule de BOUCHUT. Le traitement specifique doit être mis en route rapidement au moindre doute diagnostique .L’évolution est le plus souvent favorable, passés les premiers jours de traitement mais il y a toujours un risque de syndrome de détresse respiratoire aiguë dans les premiers jours et évidemment en l’absence de traitement.
La méningite tuberculeuse Elle survient classiquement surtout chez l’enfant de moins de 5 ans. Elle s’annonce par une fièvre irrégulière, des troubles du caractère de l’humeur puis s’installe un syndrome méningé, parfois des signes neurologiques : atteinte des nerfs crâniens, crises convulsives et même coma . L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine est souvent négative .Le fond d’œil peut montrer des tubercules choroïdiens. C’est une urgence médicale : il faut entreprendre rapidement le traitement spécifique devant les résultats évocateurs d’un liquide céphalorachidien : lymphocytose, élévation des protéines, baisse du glucose, sans attendre le résultat de la culture du liquide souvent négative à l’examen direct mais positive à la culture.
Les formes les plus fréquentes
Pleurésies tuberculeuses La tuberculose est la principale cause de pleurésie dans les pays sous développés. Elle se manifeste par une asthénie, un amaigrissement, une toux sèche, un point de côté, dyspnée d’effort au début et il existe un syndrome d’épanchement liquidien pleural qui est confirmé par la radiographie du thorax. La ponction pleurale ramène un liquide riche en protides ( > 30 g/l ) et à forte prédominance lymphocytaire .La ponction-biopsie pleurale à l’aveugle est l’examen clé du diagnostic. Elle révèle la présence de lésions granulomateuses et permet la mise en culture d’un fragment tissulaire et de liquide .
Tuberculose ganglionnaire L’atteinte ganglionnaire tuberculeuse est à l’origine d’une tuméfaction douloureuse d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques.Le plus souvent, l’atteinte est localisée aux chaînes cervicales antérieures ou postérieures voire sus-claviculaires.Elle est souvent bilatérale et des ganglions non contigus peuvent être atteints. La maladie conduit souvent progressivement à l’induration, la fluctuence, la nécrose et la fistulisation des ganglions . Le diagnostic est établi par l’examen histologique et la culture des prélèvements obtenus par la biopsie ou la ponction des ganglions atteints .
Tuberculose péritonéale En plus des signes habituels de la tuberculose, elle se manifeste par une augmentation progressive du volume de l’abdomen associé à une douleur.Le diagnostic est orienté par un liquide d’ascite riche en protéines ( > 30 g/l ) et en lymphocytes, confirmé par une laparoscopie avec une biopsie dirigée .
La tuberculose osseuse et osteo-articulaire
• La tuberculose du rachis (Mal de Pott) se manifeste par des douleurs rachidiennes, une gibbosité, des troubles de la marche. Elle peut se relever par un abcès paravertébral et une paraplégie par compression médullaire . Le diagnostic est fait par la radiographie vertébrale montrant au début un pincement des disques, à un stade avancé par des destructions des corps vertébraux ou des abcès paravertébraux. Le diagnostic radioclinique est aidé par le contexte évolutif clinique, le test tuberculinique positif et l’étude cytobactériologique du pus des abcès lorsqu’ils sont accessibles à la ponction.Le scanner et surtout l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent un diagnostic précoce de ces formes.
• La tuberculose des articulations réalise des arthrites chroniques inflammatoires avec déformation des articulations par un épanchement synovial inflammatoire puis purulent, secondaire à des lésions osseuses métaphysaires. L’impotence fonctionnelle qui en résulte s’accompagne d’une amyotrophie des muscles striés de part et d’autres de l’articulation. Le diagnostic radioclinique est aidé par le contexte évolutif, le test tuberculinique positif et la biopsie synoviale ou l’étude cytobactériologique du pus intraarticulaire.
• La tuberculose des os longs des membres ou des os plats est rare. Le diagnostic est obtenu par l’examen histologique d’une biopsie osseuse .
Les formes rares Les autres localisations rares voire exceptionnelles (rénale et urogénitale, cutanée, ORL, cœur, cerveau, et névraxe) sont de diagnostic difficile et nécessite le recours à des investigations spécialisées .
TUBERCULOSE ET VIH
La tuberculose et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont étroitement associés. Le VIH est le facteur de risque connu le plus puissant de la réactivation d’ une infection tuberculeuse latente . La présentation clinique de la tuberculose au cours de l’infection VIH dépend de l’état de défense immunitaire du sujet au moment du diagnostic. Lorsque le taux des lymphocytes CD4 est modérément abaissé, la radiographie reste typique avec des images infiltratives et parfois cavitaires de siège lobaire supérieur.Les localisations extrapulmonaires demeurent rares et l’IDR à la tuberculine est positive dans 2/3 cas. Lorsque le taux des lymphocytes CD4 est franchement abaissé, l’IDR à la tuberculine n’est positive que dans 30 % des cas et les images pulmonaires sont volontiers atypiques. Les localisations extrapulmonaires sont fréquentes. La tuberculose traitée a une évolution presque toujours favorable. Le taux de rechute après le traitement est fréquent. Les effets secondaires du traitement sont plus fréquents chez les sujets VIH positifs .
Le régime de retraitement
2 SRHZE / 1 RHZE / 5 R3H3E3
Sont justiciables de retraitement : les échecs, les rechutes, les reprises.
Les échecs : ce sont les malades qui ont bien suivi le traitement mais positifs à l’examen bacilloscopique des crachats à la fin du 5ème mois de traitement ou à n’importe quel moment entre la fin du 5ème mois et la date du fin de traitement.
Les rechutes :ce sont des malades antérieurement déclarés guéris et redevenus ultérieurement TPM +.
Les reprises : ce sont des malades perdus de vue pendant 2 mois et plus qui redeviennent en état de TPM +. La surveillance quotidienne intensive de la prise des médicaments doit durer 3 mois : 2 mois avec 5 médicaments (S, H, R, Z, E) et un mois avec 4 médicaments (E, H, R, Z), ensuite la prise des médicaments durant les 5 derniers mois est intermittente 3 fois par semaine mais doit toujours avoir lieu devant le personnel de santé.
RELATION ENTRE PROFESSION, CONTEXTE ECONOMIQUE, ET ATNUTRITIONNEL ET HABITAT
Aucune couche sociale n’est epargnée par la tuberculose dans la province de Fianarantsoa.Les malades exerçant la profession liberale et les cultivateurs sont les plus atteints. La majorité de ces gens sont souvent sollicités à des efforts physiques importants, n’ont qu’un but d’obtenir un surplus de rendement qu’habituel et finiront par négliger souvent les règles d’hygiène individuelle surtout la nourriture. Pour Rabarijaona VO , les malades sans profession et ceux exerçant la profession liberale sont les plus touchés.Les sans professions et les cultivateurs sont les plus frappés dans la série de Rakotondramarina D et coll. Le revenu moyen par tête à Fianarantsoa est de 187358 Fmg. Ce taux ne permet pas à la population de Fianarantsoa de se loger dans un habitat confortable.Plus de 50 % des ménages à Fianarantsoa occupent une seule pièce. Cette situation se traduit par la promiscuité. La majorité de la population à Fianarantsoa sont des cultivateurs. Elle vit des produits qu’elle cultive. Le plat de base est assuré par les glucides à digestion lente : le riz et les tubercules, et le plat de complément est assuré par l’apport en protides et lipides d’origine végétale constitué par les brèdes et les légumes secs.A ce comportement alimentaire s’ajoutent les tabous concernant les aliments riches en proteines animales (lait, œufs, viandes de porc…). D’où le déséquilibre dans la ration alimentaire caracterisée par un excès d’apport en glucides et une insuffisance d’apport en protéines et en lipides tant en qualité qu’en quantité . Cette constatation rejoint à celle mentionnée dans l’étude de Rasoamananjara JA et Coll. faite à Mahajanga (46). De même pour l’habitat, les paysans utilisent des matériels naturels retrouvés sur terrain comme la terre, le « bozaka », la tige pour construire leur maison. Au total, la négligence des règles d’hygiène corporelle et alimentaire, le faible revenu et la promiscuité sont des facteurs qui se surajoutent pour favoriser l’éclosion et la transmission de la maladie tuberculeuse chez nos malades.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première Partie : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
I-APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE
I.1- Indicateurs
I.2- Tuberculose dans le monde
I.3- Tuberculose à Madagascar
II- ETIOPATHOGENIE
II.1- Agent pathogène
II.1.1- Nature
II.1.2- Caractères physico-chimiques
II.2- Mécanismes
II.2.1- Mode de transmission du bacille
II.2.2- Tuberculose infection
II.2.3- Tuberculose maladie
II.3- Les facteurs de risque
III- LES FORMES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE
III.1- Primo-infection tuberculeuse
III.2- Tuberculose pulmonaire
III.3- Tuberculoses extrapulmonaires
III.4- Tuberculose et VIH
IV- LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
IV.1- Bactériologie
IV.2- Radiologie
IV.3- Histologie
IV.4- Biologie
IV.5- Intradermoréaction
V- TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
V.1- Les médicaments utilisés
V.2- Les schèmas thérapeutiques préconisés
VI- PROGRAMME NATIONAL TUBERCULOSE A MADAGASCAR
VI.1- But
VI.2- Objectifs
VI.2- Stratégies
Deuxième Partie : NOTRE TRAVAIL
I-ETUDE DU MILIEU
I.1- Démographie
I.2- Contexte économique
I.3- Etat nutritionnel
I.4- Habitat
I.5-Le niveau socio-culturel
II- MATERIELS ET METHODES
II.1- But
II.2- Matériels
II.3- Méthodes
III- RESULTATS
III.1- Pofil global des tuberculeux
III.2- Répartition géographique des tuberculeux
Troisième Partie : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS – SUGGESTIONS
I-COMMENTAIRES – DISCUSSIONS
II-SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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