Soutenance mémoire
CLASSIFICATION
Les différentes classifications proposées par les chirurgiens dans l’étude des fistules vésico-vaginales sont presque toutes inspirées du siège anatomopathologique de la lésion (cf définitions) avec des variantes portant sur :
– L’état général,
– Le degré de perte de substance vésicale,
– L’état anatomo-pathologique des tissus : tissus souple de bonne trophicité, sclérose ou brides vaginales,
– Le degré de destruction urétrale.
C’est ainsi que L. FALANDRY ajoute à propos des destructions urétrales, des degrés ou niveaux :
Degré I de destruction : Une partie seulement du col et de l’urètre est concernée. La pression urétrale maximale est estimée à 15 cm d’eau.
Degré II de destruction : L’urètre proximal et la partie postérieure du col vésical sont presque totalement détruits. La pression urétrale est de 8,5 cm d’eau environ.
Degré III de destruction : Destruction totale de l’urètre, du col et du bas-fond vésical, réalisant un véritable « extrophie vésico – vaginale » ou cloaque vésical.
– La Désinsertion Vésico–Urétrale : Rencontrée lors de l’accouchement dystocique ou plus souvent dans les traumatismes du bassin avec ou sans contre borgne.
– A. Mensah et Col ont adopté une classification simple intégrant à la fois la topographie de la fistule, l’état des tissus péri fistuleux et du vagin, permettant, une étude parallèle des indications thérapeutiques :
LES FISTULES SIMPLES
Elles s’ouvrent loin des orifices urétéraux. L’uretère est indemne et il n’y a pas de sclérose périe fistuleuse. Leur cure par voie basse aboutit presque toujours à une guérison de la première intervention.
LES FISTULES COMPLEXES
Le col vésical est détruit, avec une atteinte partielle ou totale de l’urètre. La sclérose péri fistuleuse est limitée et leur cure par. Voie basse est encore possible au prix d’une incontinence urinaire quasi systématique.
LES FISTULES COMPLIQUEES OU F.V.V. « AFRICAINES »
Elles réalisent de véritables délabrements périnéaux. Ce sont les classiques « fistules vésico – vaginales africaines ».
Le col vésical est détruit de même que l’urètre. La sclérose périe fistuleuse est très étendue, pouvant obstruer l’un ou les deux méats urétéraux.
Une fistule recto vaginale y est fréquemment associée avec ou sans lésion du sphincter anal.
La cure de la fistule est rendue difficile par le caractère septique de cette association et la par la rétraction scléreuse des tissus péri fistuleux. Les tentatives de cure sont souvent vouées à l’échec, et chaque échec rend plus difficile les reprises ultérieures.
R. COUVELAIRE simplifie encore plus en répartissant les fistules vésico – vaginales en deux groupes.
GROUPES I : F.V.V. simples
Elles désignent un trou petit ou grand, faisant une communication entre vessie et vagin. Ce sont essentiellement les fistules rétro- trigonales. La base de leur traitement est le dédoublement fermeture simple (Chassar- Moir) ou renforcée par une myoplastie (A. Le Guy Ader).
GROUPE II : F.V.V. complexes
Elles désignent des lésions dans lesquelles il y a deux ou Plusieurs éléments suivants :
– Le trou jouxte l’orifice urétral
– Le col vésical est perforé
– La capacité du réservoir vésical est réduite ou alors la trophicité du détrusor est anormale.
– Il y a une perte de tout ou partie de l’urètre
– Une sclérose importante accompagne la F.V.V.
– Une fistule recto – vaginale accompagne F.V.V.
– Présence d’une lésion du périnée ou du pelvis
La classification adoptée dans ce travail est celle en vigueur de l’Hôpital du Point G.
TRAITEMENT
Le secret de la cure des fistules Vésico-Vaginales tient eu peu de mots séparer largement deux cavités (Vésicale et Vaginale) par libération d’organes et non par timide libération du trajet, clore la Vessie avec la Vessie, affronter des tranches Vésicales souples (ablation du collus) bien Vascularisées et de trophicité normale.
Cette cure est un sujet de controverse entre les différents auteurs qui s’y sont intéressés.
Les principales divergences ont trait à la voie d’abord haute (transvésicale ou trans-péritonéo-vésicale) ou basse, à la technique de réparation et même pour certains au délai d’attente avant intervention.
Cette diversité est à la hauteur des difficultés thérapeutiques faisant ainsi dire à Barroux : « S’il est une chirurgie individuelle, c’est bien la cure de la fistule Vésico-Vaginale. C’est d’une façon très personnelle et d’un point de vu subjectif que chaque chirurgien apprécie l’état des lésions et juge de l’intervention la plus opportune pour les traiter ».
Ainsi, dans ce chapitre, après avoir passé en revue quelques principes généraux, nous décrivons la technique la plus couramment utilisée (Chassar- Moir). Ensuite suivront les techniques de greffes ou plasties et de dérivation palliatives, valables dans les cas compliqués.
Quelques principes généraux
Préparation de la malade
Le délai d’opération d’une fistule Vésico-Vaginale obstétricale pour la quasi-totalité des auteurs, ne doit pas être inférieur à 3 mois ; quoi que certains auteurs préconisent une prise en charge précoce (dès les premiers jours).
Le traitement des infections se fera par désinfection locale des lésions, par irrigation antiseptique, antibiothérapie par voie générale et application locale.
La présence d’une fistule Recto Vaginale peut nécessiter une colostomie de décharge.
L’Anesthésie
Comme dans la majorité des interventions en chirurgie urologique, notre préférence va à l’anesthésie locorégionale en absence de contre-indication.
Installation de la malade et voies d’abord
La voie d’abord vaginale qui a notre préférence, représente certainement la meilleure voie d’accès aux fistules vésico-vaginales pour les raisons qui suivent (COUVELAIRE R).
a) Elle permet mieux que toute autre «de fermer la vessie avec la vessie ».
Condition la plus sûre du succès de contrôler le col vésical, de réimplanter ou reconstituer l’urètre.
b) Elle n’inflige pas une laparotomie itérative parfois difficile et souvent douloureuse avec de meilleures suites opératoires, courtes et plus confortables.
Pour ce fait, la malade est installée en position de la taille, les fesses débordant légèrement la table.
Une épisiotomie uni ou bilatérale peut être nécessaire pour mieux exposer les lésions.
Les petites lèvres sont fixées à la face interne des cuisses et une valve à poids est mise en place.
Par la même voie d’abord, certains auteurs préconisent la position ventrale dite du « Jockey ». Il semble que cette dernière offre une meilleure exposition des lésions.
Dans la voie trans-vésicale ou trans péritonéo-vésicale, la malade est installée en décubitus dorsal.
En cas de nécessité, les deux voies peuvent être utilisées. Quel que soit, les conditions du succès selon R COUVELAIRE sont les mêmes :
– Séparer largement la vessie et le vagin,
– Exciser sans égard à l’importance de la brèche les tissus fibreux ou inflammatoires ischémies, jusqu’à obtenir l’affrontement de tranches souples et bien vascularisés,
– Drainer correctement la vessie.
L’Opération de chassar- Moir
Il s’agit en fait d’un perfectionnement de la technique originale décrite en 1852 par Marions SIMS.
Technique
La malade est installée en position de la taille décrite ci-dessus. Une sonde est mise en place dans la vessie. Quatre pinces d’Allis, placées en losange autour de la fistule saisissent le vagin et l’abaissent à la vulve (fig.4) on peut aussi bien placer une sonde à ballonnet dans la vessie à travers l’orifice fistuleux. Une traction sur la sonde produirait le même effet.
Les différents temps opératoires
Incision Verticale du Vagin
L’incision commence à 1 cm au dessus de l’orifice fistuleux, contourne l’orifice et se termine à 1 cm au dessous de lui.
Décollement vésico-vaginal
Il est peu poussé, l’objectif étant d’éviter tout espace mort inter vésicovaginal.
Un décollement de 10 à 15 mm au pourtour de la fistule est un général suffisant et permettra un bon affrontement de la paroi vaginale.
c- Fermeture de l’orifice vésical
Elle est réalisée en un seul place ou deux, de préférence extra muqueux en points séparés au vicryl 3/0.
Vérification de l’étanchéité vésicale
Elle se fait par injection d’environ 150 cm3 d’eau distillée colorée en bleu de méthylène. Si la moindre fuite apparaît, on complète la suture.
Cette vérification permet aussi de s’assurer qu’il n’existe pas un deuxième orifice fistuleux dont la méconnaissance compromettrait l’intervention.
La suture vaginal
Les points sont passés en Blair- Donati au vicryl 3/0, pour affronter les lèvres vaginales jusqu’aux limites du décollement de sorte que l’on élimine tout espace mort entre vessie et vagin.
Les fils sont noués lorsqu’ils ont été passés.Les fistules dites « africaines » se font généralement avec une grande perte de substance.
La réparation de telles lésions nécessite un apport de parties d’organes et de tissus voisins. Les éléments les plus sollicités par les auteurs sont : le Lambeau cellulo-graisseux de la grande lèvre (Opération de Martius), le Lambeau pédiculé cutanéo graisseux du même organe (7), l’épiploon (13), le Lambeau musculocutané du droit interne (6), la paroi antérieure du vagin et la vessie dans les plasties de l’urètre (8) la vessie dans les plasties urétérale.
L’autoplastie de la grande lèvre
Opération de Martius
Selon Steg-A, dans 30% des cas de fistules vésico-vaginales opérées par la technique de Chassar-Moir, la guérison définitive n’est assurée qu’au terme de deux interventions.
La technique de Martius permet d’accroître considérablement le pourcentage de succès d’emblée.
. Technique :
Le premier temps de l’intervention est identique à celui de Chassar-Moir jusqu’à la fermeture de l’orifice vésical.
Le deuxième temps de l’intervention est représenté par la plastie de la grande lèvre on pratique une incision verticale sur le versant externe de la grande lèvre (voir fig. 10 à 15). Un lambeau graisseux de 6-7 cm de long et 2-3 cm d’épaisseur environ est isolé, le lambeau à la fois graisseux et musculaire, car comportant des fibres du bulbo caverneux, est laissé adhérent à sa partie inférieure car c’est à ce niveau qu’il reçoit sa vascularisation à partir des branches de l’artère honteuse interne.
Un tunnel est créé par dissection sous la paroi vaginale et réunit les deux incisions labiale et vaginale.
Le lambeau graisseux est ramené à l’incision vaginale par ce tunnel. Il est alors interposé entre vessie et vagin au contact de la zone suturée.
Il n’est pas toujours nécessaire de fixer le lambeau qui n’a pas tendance à se rétracter et qui occupe complètement le décollement vésico-vaginal. L’incision est alors suturée comme décrite dans la technique de Chassar- Moir.
Une hémostase soigneuse est assurée dans le lit de prélèvement du lambeau.
La peau est suturée en points séparés sur un drain de Redon qui sera retiré au troisième jour. La sonde urétérale reste en place 15 jours à 3 semaines.
Fermeture de la grande lèvre
Après hémostase soigneuse, la grande lèvre est suturée au Nylon monobrin 3/0 en l’absence de tout drainage (fig. 23)
Le drainage est urines est assuré par une sonde urétrale laissée en place 10-12 jours.
Une cystostomie peut être envisagée pour éviter que le ballonnet ne traumatise installée en position gynécologique avec léger Trendelenburg.
Exposition de la fistule
Le pourtour de l’orifice fistuleux est exposé à l’aide de pinces de Allis et d’un écarteur de Faraboeuf.
La traction à l’aide d’une sonde préalablement gonflée dans la vessie n’est pas possible. Cependant, dans certains cas, celle-ci peut aider pour la réalisation du premier temps qui est celui de l’incision du pourtour de l’orifice.
L’incision : au pourtour de l’orifice fistuleux est réalisée de la ligne séparant la muqueuse vésicale du vagin, de manière à permettre un décollement vésico-vaginal de quelques millimètres afin d’obtenir une bonne assise pour la pose du greffon.
Aucune excision n’est réalisée : l’existence d’une large perte de substance interdit l’occlusion de l’orifice par simple suture (fig. 19).
Le prélèvement du lambeau : se fait au niveau de la grande lèvre dans sa partie médiane son versant interne en zone glabre.
Le site du prélèvement ayant été soigneusement préparé par désinfection, un lambeau correspondant à la taille de l’orifice fistuleux est prélevé du côté qui vient le mieux (fig. 20).
Par dissection, on individualise un pédicule suffisamment épais et long, à la fois graisseux et musculaire, provenant des fibres du bulbo-caverneux et adhérent à la partie inférieure, préservant ainsi la vascularisation issue des branches de l’artère honteuse interne.
Le passage du Lambeau cutané : se fait par dissection sous la paroi vaginale, souvent réduite à un simple point fibreux. Un tunnel est créé pour permettre le passage du lambeau, on prend soin de ne pas faire de torsion sur le pédicule. La face cutanée est orientée vers le détrusor (fig. 21).
Suture du lambeau : À l’aide de points séparés au vicryl 4/0, le lambeau est suturé sans tension au pourtour de l’orifice fistuleux en commençant du côté du prélèvement. La partie distale du lambeau qui viendrait à dépasser et dont la vascularisation serait précaire est réséquée (fig. 22).
Vérification de l’étanchéité : à l’aide d’une solution bétadinée. En cas de fuite quelques points appuyés sur le pédicule et la muqueuse vaginale assurent une bonne étanchéité.
Suture vaginale : Par points séparés autour du greffon au vicryl 3/0 (fig. 23).
Le Lambeau musculo-cutané du droit interne
Ici, l’apport de greffe se fait aux dépens du droit interne qui emmène un tissu épais bien vascularisé au contact de la fistule.
Un système de tunnel est établi comme dans les cas précédents sous la peau et la paroi vaginale. Peau et muscle permettent une suture en plusieurs plans.
Le muscle droit interne est appliqué contre la vessie comme un « patch » et suturé de telle façon que toute la ligne de suture vésicale se trouve ainsi recouverte.
Le lambeau cutané est suturé aux berges de la muqueuse vaginale, comblant ainsi la perte de substance vaginale. Une sonde est mise en place pour drainer la vessie.
La plaie sur le lieu de prélèvement est réparée.
L’épiplooplastie
Elle a son indication dans les fistules vésico-vaginales traumatiques et surtout radiques et dans les fistules vésico-utérines.
L’abord se fait par voie haute (incision pubo-ombilicale).
L’épiploon est mobilisé chirurgicalement s’il n’est pas suffisamment, avec conservation de la vascularisation gastro-épiplooïque.
On pratique une cystotomie postérieure large. Un espace de décollement est créé entre la vessie et les uretères d’une part et la paroi antérieure du vagin d’autre part.
L’épiploon mobilisé est implanté dans cet espace ce fait détermine l’obturation de l’orifice fistuleux.
Enfin, la cystotomie est suturée, l’abdomen est fermé après drainage du pelvis.
Les dérivations Urinaires
Dans les grandes fistules vésico-vaginales, le délabrement du système uro-génital et du périnée est souvent tel que toute hypothèse de réparation est logiquement écartée.
Pour améliorer le confort de la patiente, le chirurgien n’a alors d’autre choix, si les conditions techniques le lui permettent, que les solutions palliatives.
Les dérivations urinaires peuvent alors être envisagées. Ces dérivations peuvent se faire avec ou sans poche continente. Quelque soit le type de dérivation, la décision est difficile à prendre. Ces difficultés sont :
– pour le chirurgien : il s’agit d’une chirurgie bien souvent lourde avec des gestes de réalisation difficile. Même réussies, certaines dérivations n’améliorent pas autant la qualité de vie de la patiente. D’autres menacent même à long terme le haut appareil urinaire à cause des reflux.
– Pour la patiente : il s’agit d’une grande épreuve qui aura des répercutions sur la vie de tous les jours. La réalisation d’un tel acte nécessite la formation d’une équipe pluridisciplinaire comportant le psychiatre ou le psychologue. Nous présentons dans ce travail quelques possibilités de dérivations.
Les dérivations non continentes
– L’urétérostomie bilatérale : les uretères ici sont abouchés à la peau. Le confort de vie est sérieusement limité.
– L’urétérostomie trans-iléale type Briker : il s’agit là d’une dérivation qui bénéficie de la faveur de beaucoup de chirurgiens. Cette méthode protège longtemps la fonction rénale,
– L’urétéro-sigmoïdostomie trans-iléale : elle est proposée dans les fistules complexes (destruction urétrale, déchirure complète du périnée, vagin atrésique et scléreux etc.)
Elle comporte 4 étapes :
a) La première étape consiste à réaliser une dérivation urinaire de type Bricker. En même temps on réalise une colostomie de propreté gauche ;
b) 4 semaines plus on réalise une anosphinctéroplastie ;
c) Le troisième temps consiste au rétablissement de la continuité colique ;
d) Abouchement de la stomie urinaire au sigmoïdes après vérification de la qualité du sphincter.
2- Les dérivations urinaires avec poche continente (2).
Elles facilitent mieux que les précédentes la réinsertion socioprofessionnelle des malades. La confection du système anti-reflux protège mieux le haut appareil urinaire. Plusieurs propositions ont été faites par des auteurs comme Benchekroun, Mitrofanaff, Mainz …
Nous décrivons ici le système proposé par A. Benchekroun et Col. Selonbeaucoup d’auteurs, ce système donne plus de satisfaction avec moins de complications.
– La poche continente de Benchekroun : la dérivation nécessite la confection d’un réservoir interne relié à la peau par une stomie continente. Son succès est basé sur plusieurs conditions.
Une bonne capacité avoisinant celle d’une vessie normale (300 à 500 cc) avec une parfaite compliance et une pression de remplissage inférieure à 40 cm d’eau.
. La fiabilité du mécanisme de continence doit être de réalisation simple,
. La protection du haut appareil urinaire,
. L’absence des troubles métaboliques,
. L’absence de troubles nutritionnels (exclusion du segment intestinal).
Techniques
– Confection de la valve hydraulique : elle nécessite l’isolement d’un segment iléal de 14 cm de long en préservant un méso bien vascularisé. Ce segment iléal est invaginé sur lui-même, entraînant une partie du méso en intra- luminal dans le sens antipéristaltique (fig. 29) Cette invagination est maintenue par un surjet hémi circonférentiel supérieur solidarisant les deux berges (Dexon 3/0). Un seul point médian solidarise les deux berges de l’iléon sur l’hémi circonférence inférieure.
Ceci permet de ménager de part et d’autre du point médian, deux espaces assurant la libre circulation des urines et du mucus entre la double épaisseur iléale et l’intérieur du réservoir à urines, quand le réservoir est plein, le passage des urines dans l’espace ainsi aménagé de la valve aboutit à l’occlusion de la lumière de celleci, assurant la continence.
– Les Réservoirs : la valve hydraulique peut s’adapter à tous les types de réservoir en fonction de l’indication et des patients. Dans notre cas c’est l’iléo-cæcal. Qui sera utilisé (fig. 30).
La confection de la vessie iléo-cæcale continente se déroule en 5 temps : 1er temps : isolement d’un segment iléo-cæcal par section de l’iléon à 22 cm de la valvule de Bauhin et section de colon ascendant à 15 cm du bas-fond cæcal.
Après appendicectomie, la continuité digestive est rétablie par anastomose iléo colique.
Les soins post opératoires
La surveillance post opératoire est le point du crucial de la réussite de l’intervention. Il faut s’assurer toutes les 2 heures que le pansement périnéal reste sec et que l’écoulement de la sonde se fait normalement.
La mèche vaginale est retirée dans 24 heures après l’intervention, et l’on fera des petites irrigations quotidiennes à la bétadine.
Les sondes urétérales sont retirées au 10ème jour. La sonde vésicale est clampée au 13ème jour et réouverte toutes les 2 heures en s’assurant dans l’intervalle que le pansement périnéal reste sec. Si quelques fuites persistent la sonde est laissée en place jusqu’à la 3ème semaine, mais au-delà, il est illusoire d’en espérer une cicatrisation tardive.
Nous préconisons de maintenir pendant une semaine l’antibiothérapie commencée dès avant l’opération.
Les facteurs Obstétricaux
Sur le tableau VIII nous voyons que 23 patientes sur 30 n’ont pas fait de consultations prénatales soit 76,6% contre seulement 7 patientes sur 30 soit 23,4% qui ont pu bénéficier de l’aide d’une sage-femme. La fréquentation des consultations prénatales a un rôle capital dans la prévention des F.V.V.
Par rapport au cadre de vie nous avons constaté que 73,5% de nos patientes vivaient encore au foyer conjugal.
a) La parité : Dans notre série, nous avons une certaine uniformité des chiffres entre primipares et multipares. Il existe bien une corrélation de la fréquence de la F.V.V et la parité.
En fait 18/30 soit 60 % des fistules sont survenues à la parité 1.
En Inde, selon K. Bhaster (18) la primiparité atteint 60%, au Nigeria 61% pour K.Klaraldjik (18) ; au Sénégal 51% pour V.E. Aimokhu ; 50% pour S.M. Gueye ; selon A. Saye la F.V.V est bien la maladie des primipares 68,6% à la parité 1. [18].
Le mode d’accouchement
La grande majorité de nos patientes a été accouchée par voie naturelle avec 76,7% contre seulement 23,3% de Césariennes. Souleymane Seydou OUATTARA (18) a trouvé un taux d’accouchement naturel estimée 68,1% contre 31,9% de Césariennes. Beaucoup de ces patientes auraient pu être Césarisées ; ce qui allait baisser le taux de mortalité foetale néonatale.
La durée du travail : 60% de nos patientes ont une durée de travail > 24 heures contre 92,6% pour Souleymane Seydou OUATTARA (18).
Facteurs liés au traitement chirurgical
Nous avons un taux de réussite assez élevé pour les F.V.V de première main soit 70,1%. Cependant au delà de la 4ème tentative, les chiffres n’étant plus représentatifs, les résultats ne permettaient pas d’en juger. Il faut tout simplement avoir à l’idée que J.M. Sims n’a pu fermer sa première fistule qu’à la 33 ème tentative.
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Table des matières
I. Introduction
II. Généralités
III. Méthodologie
IV. Résultats
V. Commentaires et Discussions
VI. Conclusion- Recommandations
VII. Bibliographie
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