Soutenance mémoire
Les blessures maternelles pendant la grossesse affectent la femme enceinte mais aussi le fœtus. Les blessures par traumatisme sont la première cause de mortalité non liée à la grossesse. (Rozenberg & Leonetti, 2010). Concernant ces traumatismes, les accidents de la route sont le deuxième motif de consultation aux urgences chez la femme enceinte (après la chute) (Verge, 2012) et sont, pour le fœtus, la première cause de décès fœtal (Weiss, 2001). D’après le bilan de l’observatoire interministériel de la sécurité routière (ONISR), il y a eu en France en 2012, 47 341 accidents corporels impliquant une voiture de tourisme, 2736 tués, dont 1882 automobilistes. Aucune donnée ne concerne le nombre de femmes enceintes impliquées, blessées et décédées dans ces accidents, et le nombre de décès fœtal inhérent est inconnu vu que la loi n’oblige pas la déclaration des enfants nés sans vie dans le registre d’état civil.
Les femmes enceintes impliquées dans un accident de voiture ont un risque plus élevé d’accouchement prématuré, de décollement placentaire et de césarienne. L’issue périnatale est aussi compromise avec une augmentation du risque de souffrance fœtale, de détresse respiratoire du nourrisson et de mort fœtale in utero (MFIU) (Schiff & Holt, 2005a). D’autres symptômes, comme des contractions utérines, saignements vaginaux, des ruptures prématurées des membranes et des anomalies du rythme cardiaque fœtal ont été constatées (Metz & al, 2006) après un accident de la route. Le pronostic fœtal est corrélé à la gravité de l’accident, aux blessures maternelles, au non port de la ceinture de sécurité et à l’âge gestationnel (Klinich & al, 2008). Ce dernier vecteur est compréhensible du fait que l’utérus est un organe pelvien durant le 1er trimestre de la grossesse, et donc protégé par le bassin osseux et devient, au 2ème et 3ème trimestre un organe abdominal en refoulant les viscères et donc plus vulnérable aux chocs. Ainsi, Hyde & al en 2003 relate dans son étude, que 41% de morts fœtales in utero sont apparues au 2 ème trimestre et 59% au 3ème trimestre. Concernant la gravité de l’accident, l’étude de Schiff & Holten (2005b) décrit des blessures fœtales sévères dans des accidents de faible gravité.
D’après cette analyse de la littérature, des résultats contradictoires interviennent. De plus, certaines études ne s’intéressent qu’aux blessures fœtales sans les conditions d’accidents, et d’autres, qui essaient de trouver des corrélations entre les conditions d’accidents et les lésions maternelles et fœtales se basent sur peu de cas. Pour essayer de mieux comprendre les mécanismes de blessures et de décès maternels et fœtaux résultants des accidents de voiture, des mannequins anthropomorphes (mannequins de femmes enceintes d’essai de choc) et des modèles numériques ont été utilisés (Vladutiu & Weiss, 2012, Rupp & al 2001, Moorcroft & al, 2003) . Cependant les modèles physiques soulèvent de nombreuses questions quant à leur fidélité et il n’y a, actuellement, aucun score lésionnel ni algorithme décisionnel permettant de prédire avec certitude le devenir des grossesses après un accident de la route et de déterminer la conduite à tenir la plus adaptée à chaque cas (Pérès & al, 2012). Ainsi, la sécurité routière de la femme enceinte est encore mal comprise, la prise en charge et la durée d’hospitalisation de celles ci ayant subi un accident de la route diffèrent d’un hôpital à un autre. Les professionnels de santé en consultation ne prendraient pas assez de temps pour expliquer les dangers de la route comme le soulignent Sirin & al en 2007. De leur étude, la plupart des femmes enceintes déclarent ne pas avoir été conseillées concernant le port de la ceinture. De ce fait, l’étude de l’accidentologie routière de la femme enceinte devient alors une nécessité.
Matériels et Méthode
Objectif de l’étude
Afin d’évaluer les principaux risques maternels et fœtaux chez la femme enceinte lors d’un accident de voiture en analysant les conditions d’accidents, une étude rétrospective, épidémiologique, observationnelle, descriptive sur une série de cas a été effectuée.
Modalités de sélection de la population à l’étude
Ce travail est issu d’une collaboration entre le Laboratoire de Biomécanique Appliqué de Marseille et L’Unité Mixte de Recherche Epidémiologique et de Surveillance Transport Travail Environnement (UMRESTTE) qui met à jour la base du registre du Rhône comprenant tous les cas d’accident dans la région du Rhône lorsque la victime a été pris en charge à l’hôpital. La collaboration a résulté en l’obtention des cas d’accidents impliquant les femmes enceintes dont les conditions d’accident et le bilan lésionnel maternel étaient directement enregistrés dans leur base. Les informations du bilan obstétrico-foetal des accidents correspondant à partir des fiches disponibles dans les hôpitaux y ont été rajoutées. De cette base de données exhaustive, ont été extraits et admis comme critère d’inclusion toutes les femmes enceintes impliquées dans un accident de voiture en tant qu’occupante du véhicule, amenées dans un hôpital par la suite, dans la région Rhône Alpes, du 1 er janvier 2004 au 31 décembre 2012 et dont le bilan obstétrico-foetal ainsi que les conditions d’accidents étaient disponibles. Ainsi, 342 dossiers répondaient à ces conditions et ont donc été inclus dans l’étude. Pour pouvoir avoir plus d’informations concernant les conditions d’accident, 107 dossiers ont pu être reliés aux bulletins d’analyses d’accidents corporels de la circulation (BAAC) remplis par le service de police ou de gendarmerie. Cette analyse s’appuie donc sur une base de données constituée spécifiquement pour cette étude.
Variables analysées
Les variables analysées ont été :
– l’activation de l’airbag
– l’âge des femmes enceintes en année révolues
– l’année de l’accident
– la place de la femme enceinte dans le véhicule
– le bilan obstétrico-fœtal
– le port de la ceinture
– l’âge gestationnel
– La direction de l’impact
– l’injury severity score (ISS) qui est un système de notation anatomique qui fournit un score global pour les patients souffrant de multiples blessures. Chaque blessure est assigné à un Abbreviated Injury Scale (AIS) score et est affectée à l’une des six régions du corps (tête et cou, face, thorax, abdomen et organes pelviens, extrémités et ceinture pelvienne, atteintes superficielles). Seul le score le plus élevé de l’AIS dans chaque région du corps est utilisé. Les trois régions du corps les plus gravement blessées ont leur score au carré et additionnées pour obtenir le score ISS. (Baker & al, 1974) .
– la gravité globale de l’accident mesurée en fonction du Maximum des AIS (MAIS) allant de 1 à 6 (1 = blessure mineure, 2 = blessure modérée, 3 = blessure sérieuse, 4= blessure sévère, 5 = blessure critique, 6 = blessure maximale), Les données ont été regroupées de la manière suivante :
– position de la femme enceinte dans le véhicule (conductrice, passagère avant, passagère arrière).
– le bilan obstétrico-foetal: bilan normal (pas d’anomalie décelée), bilan nécessitant une surveillance (contractions utérines, métrorragies), bilan critique (décollement placentaire, expulsion fœtale à 24h de l’accident, mort fœtale suite à l’accident et mort maternelle et fœtale). A noter le fait que les grossesses inférieures à 25 semaines d’aménorrhée (SA) ont été considérées comme de l’obstétrique et non de la gynécologie.
– l’âge gestationnel : trimestre 1 correspond aux grossesses inférieures à 15 semaines d’aménorrhées (SA) et 6 jours, trimestre 2 aux grossesses de 16 SA à 28 SA, trimestre 3, aux grossesses supérieures à 28 SA.
Modalités pratiques de recueil de données
L’outil de recueil de données utilisé a été Microsoft Excel, toutes les analyses statistiques des données (médianes, moyennes, pourcentages, fréquences) et les graphiques ont été réalisés à partir de ce logiciel.
Concernant les 7 bilans obstétrico-foetaux pathologiques :
– La patiente présentant des contractions était âgée de 30 ans. Cette patiente portait la ceinture de sécurité et l’airbag ne s’est pas déployé. Son terme était de 30 SA (3ème trimestre) Elle présentait une fracture d’un métatarse ou tarse (ISS =4) et était conductrice.
– La patiente présentant un hématome rétro placentaire était âgée de 27 ans. Elle était dans son 3ème mois de grossesse, portait une ceinture de sécurité et l’airbag ne s’est pas déployé. Cette patiente était la conductrice du véhicule et présentait un hématome au niveau de l’abdomen (ISS=1). Elle a été victime d’une collision en chaine.
– Deux patientes présentaient des métrorragies. L’une de 28 ans portait la ceinture de sécurité et l’airbag ne s’est pas déployé. Son terme de grossesse n’était pas précisé. Elle était passagère avant du véhicule. La deuxième de 19 ans était passagère arrière centre du véhicule, le port de la ceinture de sécurité n’était pas précisé. La patiente était dans son premier mois de grossesse. Les deux patientes présentaient un hématome au niveau de l’abdomen (ISS=1 pour chacune).
– Une expulsion fœtale 24h après l’accident à 32 semaines d’aménorrhée (3ème trimestre de grossesse) a été décrite chez une patiente de 26 ans portant une ceinture de sécurité et dont l’airbag s’est déployé. La patiente présentait un hématome au niveau du thorax et une plaie superficielle au niveau des membres inférieurs (ISS=2). La patiente était conductrice du véhicule.
– Une mort fœtale in utero a été décrite lors de l’arrivée à l’hôpital chez une patiente de 28 ans enceinte de 11 semaines d’aménorrhée (1er trimestre). Le port de la ceinture n’est pas précisé. La patiente présentait, à la tête, un œdème de la fosse cérébrale, un hématome intra cérébral petit, une hémorragie intra ventriculaire et des fractures sur les os de la face. De plus, une perforation de l’aorte, des plaies majeures au niveau du rein, une contusion au foie, une luxation atloido axoidien, une fracture du rachis et du bassin (ISS= 57) ont été constatées. La patiente était atteinte d’un syndrome d’atteinte médullaire complète (paraplégie avec perte de sensibilité). Elle était passager arrière centre.
– Une patiente de 31 ans enceinte de 32 SA (3ème trimestre) est décédée suite à l’accident. Elle était conductrice du véhicule, portait la ceinture de sécurité. L’activation de l’airbag n’a pas été renseignée. La patiente présentait une hémorragie retro péritonéale et un traumatisme crânien (ISS = 13). Le type de collision était frontal.
Analyse des résultats, discussion
Validité de l’article et limites
La base de données utilisée pour cette étude semble être exhaustive et comprendre tous les accidents de voiture incluant des femmes enceintes. En effet, en comparant avec la littérature l’incidence de femmes enceintes impliquées dans un accident de voiture à Washington entre 1989 et 2001 était de 0,62 pour mille naissances vivantes (Hyde & al, 2003b). D’après cette étude, l’incidence dans la région Rhône Alpes serait de 0,48 pour mille naissances vivantes. Concernant les limites, la vitesse des véhicules impliqués dans ces accidents n’a pas pu être exploitée malgré une étude préliminaire sur 10 procès verbaux récupérés grâce aux fichiers BAAC. La vitesse était estimée par des personnes impliquées dans l’accident lui même ce qui rendait l’information trop subjective et donc inexploitable. La vitesse aurait aussi pu être estimée à partir des photos en faisant des reconstructions de l’accident mais cette méthode et trop longue et compliquée. De plus, beaucoup de données, notamment concernant des femmes enceintes avec un bilan obstétrico-fœtal pathologique n’étaient pas renseignées. Par exemple, le port de la ceinture n’était pas indiqué concernant l’une des patientes présentant des métrorragies ainsi que le terme de la grossesse pour une autre. Le bilan obstétrico-fœtal renseigné est celui fait à l’entrée de l’hospitalisation, le suivi à long terme n’a pas pu être communiqué.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthode
Objectif de l’étude
Modalités de sélection de la population à l’étude
Variables analysées
Modalités pratiques de recueil de données
Résultats
Caractéristiques générales de la population à l’étude
Etude des lésions maternelles
Conditions d’accidents et gravité globale de l’accident associée
Données concernant les lésions obstétrico-foetales
Analyse des résultats, discussion
Validité de l’article et limites
Conditions d’accident
Lésions materno-foetales
Propositions
Conclusion
Références bibliographiques
Documents annexes
Table des matières
