Soutenance mémoire
Les examens radiologiques avec injection de PCI
INTRODUCTION
Les produits de contraste (PC) sont des substances largement utilisées en radiologie pour augmenter artificiellement le contraste au sein d’un viscère, permettant de faire une étude structurale et anatomique, de visualiser sa vascularisation, ou révéler une situation pathologique (prise de contraste par une tumeur ou rehaussement périphérique lors des lésions kystiques).Leur large utilisation peut cependant s’accompagner de plusieurs effets secondaires : allergiques, digestifs ou rénaux dont la NIPC, qui est l’illustration la plus redoutée après réalisation d’explorations radiologiques avec injection de PC.La NIPC est une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë liée à des modifications hémodynamiques intra-rénales et à une toxicité tubulaire directe de l’iode sur le rein.Ainsi, l’augmentation du nombre de procédure radiologique (diagnostiques et thérapeutiques) avec utilisation de PC a entraîné une augmentation de l’incidence de cette néphropathie qui est actuellement la troisième cause d’insuffisance rénale aiguë en intrahospitalier (11%) après les causes hémodynamiques et médicamenteuses [1].La physiopathologie de la toxicité rénale des PCI est complexe et fait intervenir des altérations de la micro-circulation rénale, la génération de radicaux libres oxygénés et de substances vasoconstrictrices à l’origine d’une hypoxie médullaire rénale. S’ajoute à cela une toxicité plus directe (essentiellement liée à l’osmolalité du PCI par altération de la chaîne oxydative mitochondriale), ainsi qu’une possible augmentation de la consommation en oxygène de la médullaire rénale [2].En milieu de réanimation, la NIPC aggravée par les comorbidités des patients, est responsable d’une prolongation du séjour, d’une majoration de la mortalité, et d’un surcout pouvant être important avec parfois même le recours à l’épuration extra-rénale [3].Les facteurs de risque de la NIPC étant maintenant mieux connus, permettant ainsi de proposer des mesures préventives afin de limiter le risque de développer cette pathologie.L’objectif principal de notre étude est d’évaluer l’efficacité d’un protocole de prévention de la NIPC, basé sur l’alcalinisation des urines, et d’étudier le profil épidémiologique et les facteurs de risque chez les patients de réanimation.
Les PCI :
Les PCI sont des petites molécules de faible poids moléculaire caractérisés par leurs concentrations, osmolalités et viscosités :
La concentration en iode d’un PCI fait référence à sa teneur en milligramme (mg) d’iode par millilitre (ml) de solution. Les présentations déclinent souvent différentes concentrations de chacun des PCI, adaptées à différentes utilisations.
L’osmolalité exprime le nombre de particules osmotiquement actives, autrement dit celles qui exercent une force sur les parois semi-perméables qui l’entourent, par kilogramme (kg) de solvant (ici l’eau). Le nombre de ces particules diffère du nombre des molécules en solution du fait de leurs agrégations sous la dépendance des liaisons hydrophobes. L’osmolalité mesurée d’un PC donné est donc inférieure à son osmolalité théorique. L’unité de l’osmolalité est la milli-osmole par kilo d’eau : mOsm/kg H2O. Cette expression ne doit pas être confondue avec l’osmolalité qui s’exprime en milli-osmole par litre de solution. La comparaison entre l’osmolalité intrinsèque de deux produits ne peut se faire qu’à teneur identique en iode : ainsi un produit hyperosmolaire (PHO) peut, après dilution, être ramené à l’osmolalité d’un produit de basse osmolalité (PBO), mais au prix d’une teneur trop faible en iode pour offrir une efficacité diagnostique lors d’une utilisation intravasculaire.
La viscosité d’une solution est la résistance qu’elle oppose à un écoulement uniforme. L’unité de viscosité est exprimée en centpoises (cp) ou en milli Pascals seconde (mPa.s). Les différents PCI ont une viscosité de l’ordre de 4 à 12 cp : plus élevée que celle du plasma (1.2 cp). La viscosité a un rôle, au temps artériel, sur la compacité du bolus et son adhésion aux parois. Les produits fluides adhérent peuaux parois, alors que les produits de viscosité plus élevée les dessinent mieux, mais au prix d’une certaine agressivité vis à vis de l’endothélium. Les produits particulièrement visqueux limitent la rapidité de l’injection, notamment avec de petits cathéters (4-5F). Dès le temps artériel, la viscosité du produit, du fait de sa dilution, approche la viscosité du plasma. Différents paramètres ont un rôle sur la viscosité : la température, la concentration, et la nature chimique. Les produits les plus visqueux sont les plus froids, les plus concentrés, les dimères (grosses molécules), et enfin, pour les produits ioniques, les sels de méglumine (dont l’encombrement moléculaire est plus important que celui des sels de sodium).
Physiopathologie de la NIPC :
La physiopathologie et les facteurs de risque de cette maladie iatrogène sont maintenant mieux connus. Il s’agit d’un phénomène multifactoriel, qui comporte des mécanismes hémorhéologiques, une perturbation de l’hémodynamique intra-rénale, une hypoxémie locorégionale et une toxicité cellulaire directe. La néphrotoxicité des PCI fait intervenir l’osmolalité du produit essentiellement, mais aussi la molécule à proprement parler. Le mécanisme essentiel est vasculaire, par modification de l’hémodynamique intra-rénale. L’osmolalité du PCI a pour particularité de provoquer, sur l’artère rénale, après une brève vasodilatation, une vasoconstriction[22][23]. Celle-ci n’a de retentissement qu’en cas de déshydratation ou d’ischémie préexistante. Elle est alors responsable, sur la médullaire externe, particulièrement sensible à l’ischémie, d’une baisse du débit sanguin local et d’une diminution de la PaO2 tissulaire, à l’origine d’une nécrose tubulaire[24]. Il s’ajoute à ce mécanisme vasculaire, une toxicité sur les cellules tubulaires par effet direct de la molécule, dont témoigne d’ailleurs une enzymurie anormale. Ceci sans oublier le rôle délétère des radicaux libres oxygénés dans la physiopathologie de la néphropathie aux PCI démontré par plusieurs études comme celle réalisé en 2006 par P.B.Persson et M.Tepel.[25]. En résumé, la NIPC est une nécrose tubulaire aiguë liée à 5 principaux facteurs :
Toxicité directe sur les cellules épithéliales tubulaires, avec augmentation de l’osmolalité tubulaire[24]. (démontrée en 2001 par ‘’K. Hardiek’’ dans une étude prospective publiée dans : American Journal of Physiologie).
Hyperviscosité sanguine et altérations micro-vasculaires.
Stress oxydatif avec production d’un excès de radicaux libres et vasoconstriction rénale. (observée in vitro par ‘’Rauch’’ et al en 1997 lors de l’exposition aux produits de contraste iodés de segments artériels des cobayes)[26][27].
Précipitation des protéines.
Réponse inflammatoire et vasoconstriction rénale
Le diabète :
Les néphropathies diabétiques ont fait l’objectif de plusieurs études. Il s’agit d’un problème majeur de santé publique associé à une morbidité et mortalité bien plus supérieures que celles des autres néphropathies. Elle concerne à la fois le diabète de type 1 et de type 2, mais l’évolution de la maladie est sensiblement différente dans ces deux cas : le diabète de type 1 fait redouter l’insuffisance rénale en premier lieu, alors que la néphropathie diabétique du type 2 a surtout un mauvais pronostic cardio-vasculaire.Dans ces conditions, l’incidence de la NIPC chez les diabétiques est comprise entre 5.7 à 29.4 % selon les séries[30]. Il est intéressant de noter que parmi eux, les patients qui ont une fonction rénale préservée et qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque ont une exposition comparable à la population générale comme le démontre l’étude épidémiologique réalisée en 2006 par ‘’ R. Mehran’’ et ‘’E. Nikolsky’’[31] .Nos résultats rejoignent les données de la littérature puisque sur les 11 patients diabétiques, 3 ont développé une NIPC : soit une incidence de NIPC de 27,2% chez les patients diabétiques. Cependant, l’analyse statistique des facteurs de risque a objectivé que l’influence du diabète dans la survenue d’une NIPC n’est pas statistiquement significative (p= 0,964).Toutefois, la différence d’incidence que nous avons enregistré entre les deux groupes (40% dans le groupe P2 VS 16,66% dans le groupe P1) chez le patient diabétique, même si elle n’est pas statistiquement significative pourrait être expliquée par l’effet bénéfique du protocole de l’alcalinisation des urines par du bicarbonate.
Néphropathie:
La néphropathie est un terme générique qui englobe tous les dommages que les reins peuvent subir. Il existe donc plusieurs types de néphropathie classée en fonction du mode évolutif (aigu, subaigu, ou chronique), de la région des reins qui est touchée (la néphropathie glomérulaire, tubulaire, interstitielle ou vasculaire) ou par l’étiologie présumée (infectieuse, toxique, immuno-allergique, ou métabolique dont la néphropathie diabétique). Plus largement, la progression des néphropathies est très variable d’un patient à l’autre et dépend de nombreux paramètres, mais se fait le plus souvent vers la dégradation de la fonction rénale aboutissant à l’insuffisance rénale chronique terminale.Les données de la littérature concluent que le plus important facteur de risque de la NIPC est la fonction rénale de base, évaluée par le DFG : plus la fonction rénale est altérée plus lerisque de développer une NIPC augmente [32][33][34][36][37]. Ainsi comme exemple on retrouve l’étude réalisée par Sadeghi et Al qui a objectivé un OR pour la survenue d’une NIPC à 5.77 (CI 95% [2.1;15.9]) chez les patients ayant une clairance de la créatinine inférieure à 60mL/min/1.73m2[35]. Dans d’autres méta-analyses, l’incidence de la NIPC était de 5,3 % chez 3232 patients ayant une fonction rénale normale contre 15,7 % chez 959 patients ayant une fonction rénale altérée[31]. De même, dans la cohorte du « Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures », l’incidence de cette maladie atteint 22 % chez les patients ayant une créatininémie de base comprise entre 176 et 255 µmol/l et 30 % chez ceux ayant une créatininémie supérieure à 256 µmol/l[38].Dans notre étude, et de façon consensuelle, une valeur du (DFG) inférieure à 60 (ml/mn/1.73m²) a été retenue comme un critère d’exclusion afin de ne pas influencer les résultats de notre étude. Toutefois, l’analyse statistique de notre étude a conclue que l’influence de la néphropathie dans la survenue de NIPC n’est pas statistiquement significative (p=0 ,874).Néanmoins, la différence objectivée entre les patients atteints de néphropathie du groupe P1 -qui n’ont pas développé de NIPC- et le groupe P2 –un seul patient a développé une NIPC- ne peut être expliquer que par le rôle protecteur du protocole de réhydratation alcaline chez le groupe bicarbonates.
Médicaments toxiques :
Les atteintes rénales secondaires à un traitement médicamenteux sont fréquentes et représentent plus de 20 % des insuffisances rénales aiguës[39]. Parmi les médicaments néphrotoxiques, les AINS, les antibiotiques et les PCI occupent les trois premières positions en termes de prévalence des insuffisances rénales aiguës iatrogènes[40].Pour éviter que la toxicité de ces médicaments n’amplifie celle des PCI, l’American College of Radiology et l’European Society of Urogenital Radiology, recommandent l’arrêt des médicaments néphrotoxiques avant de procéder à la réalisation de tout examen radiologique avec injection de PCI[41]. Les patients chez qui l’utilisation des médicaments néphrotoxiques est incontournable, comme c’est le cas en réanimation, sont étudiés au cas par cas.Dans notre étude, une proportion importante de la population étudiée (31,81% des cas) utilisaient des médicaments néphrotoxiques. Ce résultat est en écart avec les données de la littérature, comme l’étude de Lakhal.K et Ehrmann.S qui rapporte seulement 9,4% de patients sous médications néphrotoxiques[14]. Parmi ces 21 patients sous médicaments néphrotoxiques,7 ont développé une NIPC, soit une incidence globale de NIPC chez les patients sous médicaments néphrotoxiques de 33,33%. Néanmoins, l’influence des médicamentsnéphrotoxiques dans le développement de la NIPC dans notre population n’est pas statistiquement significative (p=0,564).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
I. Type d’étude
II. Objectifs de l’étude
III. Critères d’inclusion
IV. Critères d’exclusion
V. Recueil des données
VI. Analyse statistique
RÉSULTATS
I. Incidence
II. Données démographiques
1. Age
2. Sexe
III. Données cliniques
1. Antécédents
2. L’examen clinique
IV. Données radiologiques
1. Les différents examens radiologiques
2. Le type de PCI
3. Le volume et nombre d’injection de PCI
4. La voie d’administration du PCI
V. Données biologiques
1. La fonction rénale
2. Autres éléments du bilan biologique
VI. Analyse des résultats
1. Comparaison des caractéristiques des deux groupes
2. Nombre de patients ayant développé une NIPC
3. Caractéristiques des patients ayant développés une NIPC et influence des facteurs de risque
DISCUSSION
I. Définition de la NIPC
II. Epidémiologie
III. Ethiopathogénie
1. Les PCI
2. Physiopathologie de la NIPC
IV. Profil épidémiologique
1. Age
2. Sexe
V. Données cliniques
1. Le diabète
2. Néphropathie
3. Médicaments toxiques
4. Déshydratation et état de choc
VI. Données biologiques
1. La fonction rénale
VII. Données radiologiques
1. Les examens radiologiques avec injection de PCI
2. Type de PCI
3. Volume et nombre d’injection de PCI
4. La voie d’administration du PCI
VIII. Mesures préventives
1. L’hydratation au NaCl
2. L’alcalinisation
3. La N-acétylcystéine
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIES
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