Soutenance mémoire
Les étapes de l’hémostase et de la coagulation
L’hémostase primaire
Lorsqu’elles ne sont pas sollicitées, les cellules impliquées dans l’hémostase sont au repos et les facteurs de coagulation inactifs. Ces derniers circulent librement dans le sang prêts à intervenir en cas de brèche vasculaire ou plus largement en cas d’activation.L’hémostase primaire débute dès lors qu’une brèche vasculaire entraine la mise à nu d’éléments extracellulaires de la matrice (facteur d’activation). Elle aboutit à l’arrêt du saignement, surtout au niveau des petits vaisseaux, par la formation d’un thrombus blanc constitué uniquement de plaquettes.
Les acteurs mis en jeu
L’hémostase primaire met en jeu l’interaction entre les plaquettes, les parois vasculaires, les protéines adhésives et une protéine particulière appelée facteur de Von Willebrand.
La structure des parois vasculaires
Les vaisseaux sanguins sont composés de trois tuniques morphologiquement distinctes concentriques, qui de la lumière vers la périphérie, sont:
L’intima, couche la plus interne, est en contact direct avec le plasma et les éléments figurés du sang. Elle est constituée d’une couche continue monocellulaire de cellules épithéliales aplaties formant l’endothélium, séparée du sous-endothélium par la membrane basale. L’endothélium est doué de propriétés anti plaquettaires, anti thrombotiques et pro fibrinolytiques qui participent au maintien de l’homéostasie de l’hémostase. La dénudation endothéliale expose le sous-endothélium qui est prothrombogène ; La média ou couche moyenne, est constituée de cellules musculaires et de fibres élastiques. Elle est séparée de l’adventice, la couche la plus profonde, par une membrane élastique externe. Des échanges sont possibles entre le plasma et les parties profondes de la média ; L’adventice est constituée essentiellement de tissu conjonctif. Dans cette couche, se trouvent les vasa vasorum (très petits vaisseaux sanguins irriguant la paroi des vaisseaux de plus gros calibre) et les terminaisons des ramifications nerveuses responsables de la vasomotricité.
Les plaquettes : les architectes du caillot sanguin
Les plaquettes sont des cellules anucléées formées dans la moelle osseuse à partir de la fragmentation du cytoplasme de cellules précurseurs, les mégacaryocytes. La thrombocytogénèse est de l’ordre de 2 000 à 8 000 toutes les douze heures par mégacaryocyte. Cette synthèse se fait sous l’influence de la thrombopoïétine mais aussi de nombreuses cytokines et facteurs de croissance.
Les plaquettes ont un temps de demi-vie d’environ 5 jours. 30 à 40% de la masse plaquettaire est séquestrée dans la rate.Les plaquettes ou thrombocytes sont des petites structures discoïdes anucléées. Leur diamètre est compris entre 1,5 et 4,5 µm. Chez le chien et le chat, ces structures peuvent être « géantes », de même taille qu’un globule rouge. Chez le chat, les plaquettes peuvent former des agrégats pouvant engendrer une fausse thrombopénie. Elles sont entre 200 et 800.109/L chez le chien et le chat.Leur cytoplasme est basophile et contient de nombreux grains plus ou moins denses aux électrons et des vésicules de calcium. La membrane cytoplasmique présente la particularité de posséder des invaginations vers l’intérieur de la cellule lui permettant d’augmenter significativement sa surface d’échange. Dans une plaquette, on distingue deux zones: une zone centrale appelée granulomère contenant des mitochondries, le réticulum endoplasmique granuleux, l’appareil de Golgi et des granulations et une zone périphérique, le hyalomère, dépourvue de granulation .Les plaquettes contiennent deux types de granulations:
– Les granules α ou claires contiennent des protéines soit d’origine mégacaryocytaire, soit d’origine plasmatique absorbées par endocytose. Certaines de ces protéines sont spécifiques des plaquettes (facteur IV, β thromboglobuline) alors que d’autres comme le fibrinogène, le facteur de Von Willebrand ou encore des immunoglobulines ne le sont pas ; – Les granules denses contiennent de l’ADP, du calcium et de la sérotonine issue du plasma.
Lorsque les plaquettes sont activées notamment par l’intéraction entre le collagène du sous-endothélium, une glycoprotéine membranaire plaquettaire et le facteur de Von Willebrand [26], le hyalomère émet des expansions. Les plaquettes prennent alors la forme d’une étoile et libèrent des granulations. Ce changement de forme favorise un étalement des plaquettes au niveau de la lésion vasculaire et participe à l’interruption rapide du saignement.
Le facteur de Von Willebrand
l’intermédiaire entre les plaquettes et la paroi vasculaire lésée.Le facteur de Von Willebrand est un élément clé de la cascade de la coagulation primaire. Une simple modification dans la structure de cette molécule entraine un dysfonctionnement majeur de l’hémostase à l’origine d‘hémorragies sévères.Le facteur de Von Willebrand est synthétisé par les cellules sous-endothéliales et les mégacaryocytes. Il s’agit d’une glycoprotéine multimérique plasmatique.Le facteur de Von Willebrand possède deux rôles essentiels dans la coagulation. Il permet l’adhésion et l’agrégation plaquettaire au niveau des brèches endothéliales. Dans un premier temps, la création de liaisons protéiques entre la glycoprotéine GPlb des plaquettes et le collagène des parois des vaisseaux mise à nu par une brèche ne peut avoir lieu qu’en présence du facteur de Von Willebrand. Ces liaisons permettent l’adhésion des plaquettes sur les pourtours de la brèche. Dans un deuxième temps, le facteur de Von Willebrand participe à la liaison entre les plaquettes, la glycoprotéine plaquettaire GPIb et l’intégrine αIIbβ3. Le deuxième rôle de ce facteur est le transport dans le sang du facteur VIII qui permet la formation de fibrine. L’agrégat plaquettaire associé à la fibrine forme alors un caillot sanguin solide.
Les mécanismes de l’hémostase primaire
L’hémostase primaire est classiquement initiée par une brèche vasculaire ou des lésions endothéliales. Elle repose sur une succession d’événements :
La première étape est une vasoconstriction locale qui permet d’arrêter l’hémorragie ou, au moins, d’en réduire l’intensité à l’endroit même de la brèche vasculaire ; La seconde étape repose sur l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium mis à nu. Cette adhésion plaquettaire est initiée par le facteur de Von Willebrand et ses liaisons protéiques. Cette interaction conduit à l’activation des plaquettes et au recrutement de plaquettes circulantes ; La dernière étape est l’agrégation plaquettaire par le fibrinogène ou par le facteur de Von Willebrand. Des ponts sont alors établis entre les plaquettes via les glycoprotéines plaquettaires αIIbβ3. Cette étape conduit à la formation d’un thrombus initial fragile. Par la suite, des enzymes et du contenu granulaire des plaquettes sont libérés, le tout aboutissant à la solidification du premier caillot. L’agrégation est dorénavant irréversible. Le thrombus blanc est formé.
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie Pharmacodynamie de l’acide tranéxamique |
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Table des matières
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
Introduction
ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I. Les étapes de l’hémostase et de la coagulation
1. L’hémostase primaire
a. Les acteurs mis en jeu
b. La structure des parois vasculaires
c. Les plaquettes : les architectes du caillot sanguin
d. Le facteur de Von Willebrand : l’intermédiaire entre les plaquettes et la paroi vasculaire lésée
e. Les mécanismes de l’hémostase primaire
2. l’hémostase secondaire
a. Les acteurs mis en jeu
i. Les cofacteurs
ii. La protrombine ou facteur II
iii. Le fibrinogène [27]
b. Les mécanismes de l’hémostase secondaire
3. l’hémostase tertiaire
a. L’acteur mis en jeu : le plasminogène
b. La fibrinolyse intra vasculaire
c. La fibrinolyse extra vasculaire
d. La fibrinolyse intra tissulaire
II. Le mode d’action de l’acide tranéxamique
1. Pharmacodynamie de l’acide tranéxamique
2. Pharmacologie de l’acide tranéxamique
3. Efficacité de l’acide tranéxamique
a. Influence de l’acide tranéxamique sur les paramètres sanguins du patient
b. Influence de l’acide tranéxamique sur les saignements peropératoires
4. Les indications et contre-indications de l’acide tranéxamique (Exacyl®)
MATERIELS ET METHODES
III. Le protocole d’étude
1. Patients inclus dans l’étude (Annexe 1)
2. Technique chirurgicale
3. Traitements
4. Mesures et suivi effectués (Annexe 3)
a. Exploration de l’hémostase primaire
b. Temps de coagulation
c. Justification de la dose choisie
d. Analyses statistiques
RESULTATS
IV. Résultats
1. Description des populations et du contexte clinique
a. Population du groupe A (acide tranéxamique)
b. Population du groupe B (placebo)
c. Analyses histologiques des masses mammaires
2. Aspect des plaies
a. Groupe A (acide tranéxamique)
b. Groupe B (placebo)
c. Conclusion : aspect des plaies
d. Suivi des plaies en post opératoire
3. Saignements peropératoires
a. En fonction du poids vif de l’animal
b. En fonction du poids de la pièce d’exérèse
c. En fonction du temps de chirurgie
d. Temps de chirurgie
4. Evolution des données sanguines entre le préopératoire et le postopératoire
a. L’hématocrite
b. La protéinémie totale
c. Les temps de coagulation
d. La numération plaquettaire
e. Les temps de saignement
DISCUSSION
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