Soutenance mémoire
Le traumatisme crânien est défini comme une agression au cerveau causée par une force externe qui peut entraîner une diminution des capacités cérébrales immédiate ou ultérieure, ou une altération des états de conscience allant de la simple obnubilation jusqu’au coma. Les traumatismes crâniens (TC) sont les lésions traumatiques les plus fréquentes dans l’enfance. Leur incidence annuelle dans la population pédiatrique, toute gravité confondue, est de 2 à 5 par mille [80,16]. En effet ils sont responsables du tiers de la mortalité infantile, et constituent ainsi la première cause du décès après l’âge d’un an dans les pays industrialisés [96]. La gravité des traumatismes crâniens peut être répartie schématiquement de la manière suivante : 80 % de TC légers, 10 % de TC modérés et 10 % de TC graves [19]. L’inachèvement des rapports mutuels des différentes structures céphaliques, l’élasticité de la boite crânienne, les conditions de survenue du choc, le mode même de réponse végétative dans cette tranche d’âge font que le traumatisme crânien pose chez l’enfant des problèmes diagnostiques et thérapeutiques très différents de ceux de l’adulte.Le progrès en réanimation et en imagerie médicale ont beaucoup amélioré la prise en charge des traumatismes crâniens, ainsi que le pronostic global. Il existe peu de données à ce sujet en Mauritanie, cependant les traumatismes cranioencéphaliques font partie des causes de mortalité et morbidité au sein de notre société. C’est dans cette optique qu’il nous est paru opportun de faire une étude rétrospective portant sur les traumatismes cranio-encéphaliques de l’enfant dans le service de Neurochirurgie et le service de réanimation pédiatrique du Centre Hospitalier National de Nouakchott en Mauritanie. Les objectifs de notre étude étaient d’évaluer les caractères épidémiologiques, cliniques, paracliniques, et pronostiques du traumatisme cranio-encéphalique au CHN de Nouakchott (Mauritanie).
RAPPELS ANATOMIQUES
Le système nerveux est l’ensemble des structures qui assurent la réception, l’intégration, la transformation et la transmission des informations provenant de l’environnement de l’organisme et de lui-même. Il assure ainsi la régulation des principales fonctions de l’organisme. Il est constitué de l’encéphale et de la moelle épinière qui forment le névraxe, véritable axe de symétrie du corps.
Les enveloppes du système nerveux
La boite crânienne
Le crâne est constitué d’une partie supérieure appelée la voûte ou calvaria et d’une partie inférieure appelée la base.
La voûte du crâne
Elle est constituée par un ensemble d’os convexes réunis entre eux par des sutures, disposés d’avant en arrière:
– L’os frontal : os impair occupant la région antéro-supérieure du crâne. Cet os se forme à partir de deux os séparés mais joints par une suture médiane, la suture métopique. Cette suture n’est généralement pas visible chez l’adulte. L’os frontal forme le front et le plafond des orbites. Les sinus frontaux occupent l’intérieur de l’os frontal, juste au-dessus de la jonction avec les os nasaux ; ce sont des cavités aériennes recouvertes d’une muqueuse.
En arrière, la suture coronale unit l’os frontal aux os pariétaux.
– L’os pariétal : os pair, appartenant exclusivement à la voûte, réunis sur la ligne médiane par la suture sagittale et séparés du frontal par la suture coronale.
– L’os occipital : os impair et médian réuni aux os pariétaux par la suture lambdoïde.
– L’os temporal : os pair situés au dessous des os pariétaux, il s’agit d’une partie squameuse (écaille).
Ces différents os sont soudés solidement les uns aux autres au niveau des sutures osseuses. Chez l’enfant, ces sutures osseuses ne sont pas soudées car elles sont le lieu des croissances des os de la voûte. Elles forment ainsi la fontanelle bregmatique (en avant) et lambdoïde (en arrière).
La base du crâne
Elle est adaptée à la forme du cerveau et présente des trous et des canaux formant un passage pour tous les nerfs et les vaisseaux destinés à la tète. Elle s’échelonne sur 3 étages:
❖ L’étage antérieur : c’est le plus haut, comprend l’os frontal, l’ethmoïde et le sphénoïde et contient les trous de la lame criblée de l’ethmoïde et le canal optique.
❖ L’étage moyen est constitué par le sphénoïde, l’os temporal. Les trous de l’étage moyen : la fente sphénoïdale, le trou grand rond, le trou ovale, le trou petit rond et le trou déchiré antérieur.
❖ L’étage postérieur est constitué par le rocher, l’os occipital et le sphénoïde (seulement le dos de la selle turcique).
Les trous de l’étage postérieur : le trou occipital, le conduit auditif interne, le trou déchiré postérieur et le canal condylien antérieur.
Les méninges
Les méninges sont des enveloppes conjonctives qui protègent le système nerveux central. Elles participent également à la circulation veineuse encéphalique. On distingue deux types :
❖ La Pachyméninge : la dure-mère
❖ La Leptoméninge : l’arachnoïde et la pie-mère
Ces feuillets délimitent entre eux des espaces dans lesquelles des collections peuvent se former et cloisonnent la cavité crânienne en différentes parties.
➤ La dure-mère : C’est la membrane la plus externe. Elle est fibreuse, épaisse et très résistante. Elle enveloppe intégralement le cerveau et la moelle épinière, située en dedans de l’os et adhérant à celui-ci au niveau du crâne. Au niveau du rachis, il existe un espace : l’espace épidural.
La dure-mère donne des expansions:
● La faux du cerveau : C’est une cloison impaire et sagittale entre les deux hémisphères dans la scissure inter-hémisphérique.
● La tente du cervelet : elle est globalement horizontale avec deux versants, droit et gauche. Elle s’insère sur les rochers et ferme la fosse postérieure, au-dessus du cervelet. Elle est percée d’un trou en avant : foramen ovale de Pacchioni qui livre passage au tronc cérébral.
● La faux du cervelet qui s’engage entre les deux hémisphères cérébelleux.
● La tente de l’hypophyse qui recouvre la glande du même nom.
➤ La leptoméninge : beaucoup plus fine et plus proche du système nerveux central, elle comprend deux enveloppes :
● L’arachnoïde, feuillet avasculaire qui tapisse la face interne de la duremère.
● La pie-mère, feuillet très mince et transparent qui adhère totalement à la surface du cerveau en épousant étroitement les replis, les scissures et les circonvolutions du cerveau.
➤ Les espaces délimités par les méninges sont :
● L’espace extra-dural ou épidural est situé entre l’os et la dure-mère. Au niveau du crâne, l’espace est virtuel sauf là où cheminent des artères méningées qui déterminent un espace décollable.
● L’espace sous dural est un accolement compris entre la dure-mère et l’arachnoïde; il est virtuel.
● L’espace sous arachnoïdien est un espace liquidien compris entre la pie-mère et l’arachnoïde. Il contient le liquide céphalo-rachidien (LCR).
Le liquide céphalo-rachidien(ou cérébro-spinal)
Le système nerveux central est complètement entouré par un liquide, le liquide céphalo-rachidien (ou liquide cérébro-spinal). Celui-ci remplit aussi les cavités internes du cerveau : les ventricules, de sorte que l’on peut distinguer des cavités internes et externes contenant toutes du LCR. Les deux communiquent au niveau du IVème ventricule. Le LCR est sécrété par les plexus choroïdes et s’écoule des ventricules latéraux vers le IIIème ventricule et de là, à travers l’aqueduc de Sylvius, dans le IVème ventricule. Il gagne ensuite les espaces liquidiens externes après avoir traversé les ouvertures médianes et latérales. La résorption du LCR vers le courant sanguin se fait d’une part, au niveau des granulations arachnoïdiennes de Pacchioni qui s’enfoncent au niveau des sinus veineux dans les lacunes latérales, d’autre part au niveau de l’émergence des nerfs spinaux, où il peut être dérivé vers les gaines nerveuses ( dérivation de la voie lymphatique).
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Table des matières
INTRODUCTION
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. Les enveloppes du système nerveux
I.1.1. La boite crânienne
I.1.1.1. La voûte du crâne
I.1.1.2. La base du crâne
I.1.2.Les méninges
I.2. Le liquide céphalo-rachidien(ou cérébro-spinal)
I.3. Le cerveau
I.3.1. Configuration externe du cerveau
I.3.1.1.Face externe
I.3.1.2.Face interne
I.3.1.3.Face inférieure
I.3.2. Configuration interne du cerveau
I.4. Le cervelet
I.5. Le tronc cérébral
I.6. La vascularisation
I.6.1.Les artères du crâne
1.6.1.1. L’artère carotide externe
1.6.1.2. L’artère carotide interne
I.6.2. Les veines du crâne
I.7. La barrière hémato-encéphalique
II. PARTICULARITES DE L’ENFANT
II.1. Particularités du crâne
II.2. Particularités des méninges
II.3. Particularités du cerveau
III. PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES
IV. PARTICULARITES PHYSIOPATHOLOGIQUES
IV.1. Mécanismes
IV.1.1. Mécanisme de cisaillement-étirement
IV.1.2. Mécanisme du coup-contrecoup, ou de compression-dépression
IV.2. Les lésions cérébrales traumatiques
IV.2.1. Lésions cérébrales primaires
IV.2.2. Mécanismes secondaires de détérioration
CONCLUSION
