Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
La vaccination et l’immunité : la réponse vaccinale
En regard de ce qui a été développé en amont, il est plus évident de comprendre en quoi consiste la vaccination. La vaccination vise à reproduire le schéma d’une stimulation de l’immunité adaptative sans prendre le risque de la pathogénicité. Pour résumer, la vaccination va permettre d’introduire un antigène dans le corps qui n’est autre qu’un fragment de pathogène que le système immunitaire pourra reconnaitre et ainsi entrainer une cascade de réactions adaptatives qui sont :
– La production d’anticorps : structures protéiques hétérogènes appartenant à la famille des Ig qui reconnaissent et se fixent de manière spécifique à des structure antigéniques le plus souvent situées à la surface de l’agent infectieux ou bien sur des toxines sécrétées. Ces anticorps sont produits par des lymphocytes B spécialisés appelés plasmocytes, soit directement par réaction thymo-indépendante soit avec l’aide de certains lymphocytes T par réaction dite thymo-dépendante, réaction permettant la production d’Ig de type G, A et E plus spécifiques du pathogène et plus protectrices. Les anticorps vont pouvoir agir en bloquant les structures à la surface de l’agent pathogène, en neutralisant les toxines, en interférant avec l’adhésion et donc la pénétration du pathogène dans les cellules cibles, en activant le complément qui va entrainer la lyse des bactéries, en rendant visible le pathogène vis à vis cellules spécialisées dans leur élimination.
– Les réactions cellulaires : Le système immunitaire après rencontre des Ag va mettre en place une véritable coopération entre les cellules présentatrices d’Ag (CPA), les lymphocytes B et les différents sous types de lymphocyte T. Certaines cellules comme les lymphocyte T dit helper (ou CD4+) serviront d’immunorégulateurs en stimulant ou freinant la réponse immunitaire aussi bien au niveau des cellules de type T, de type B et CPA. Certaines cellules seront alors en charge de l’élimination directe du pathogène, d’autre de la production d’Ac et d’autres de la régulation de ces phénomènes.
– La réponse anamnestique « mémoire » : la mémoire immunitaire est le pilier central de la vaccination. Lors de la primo-infection ou primo vaccination, la réponse va s’appuyer sur une réponse des cellules T dont leur nombre croit rapidement mais dont la durée de vie est courte. Ces cellules vont laisser place à des cellules T mémoires qui ont elles une durée de vie beaucoup plus élevée détectable dans le sang durant des années. Dans un second temps est mis en place une réponse humorale (2 à plusieurs semaines après l’inoculation) peu spécifique au début (IgM), celle-ci va engendrer comme précédemment l’instauration de cellules B mémoires qui vont décroitre lentement sur un temps proche de l’année. Si elles sont de nouveau stimulées par un Ag comme lors des rappels vaccinaux, ces cellules vont répondre dans un délai plus court et plus spécifique par production d’IgG et d’IgA et induire la production de nouveaux lymphocytes B mémoires avec une durée de vie beaucoup plus longue.
On parle alors de réponse vaccinale primaire lors de la première injection de vaccin. Cette réponse est brève et peu spécifique. On parle ensuite de réponse vaccinale secondaire lors de l’injection de novo d’un vaccin (rappel vaccinal), réponse qui sera beaucoup plus durable, spécifique et rapidement mis en place.
C’est par ces mécanismes que la vaccination cherche à prévenir le développement de l’infection. La vaccination va « entrainer » l’organisme à reconnaitre la cible qu’est le pathogène afin d’empêcher ou ralentir sa progression et ses effets annexes et ainsi protéger l’individu.
Les vaccins inactivés ou inertes :
À la différence des vaccins vivants, les vaccins inactivés ou inertes sont des vaccins qui ont perdu tout pouvoir infectant par procédé physico-chimique. Ils sont donc exempts de tout risque infectieux. Les vaccins inertes peuvent eux-mêmes être divisés en deux sous-groupes.
a) Les vaccins à germes entiers, contenant les corps bactériens ou les particules virales dans leur totalité. Leur inactivation est chimique (formol) ou thermique (chaleur).
b) Les vaccins sous-unitaires, constitués d’antigènes susceptibles d’induire une réponse protectrice. Ces antigènes se divise en :
• Antigènes de surface ou virions fragmentés.
• Toxines « détoxifiées » ou anatoxine.
• Antigènes capsulaires polyosidiques Les vaccins polyosidiques, c’est-à-dire qui contiennent des polysaccharides capsulaires de bactérie peuvent être non conjugués ou conjugués. Les polysaccharides conjugués sont des polysaccharides qui ont été couplés à une protéine porteuse ce qui leurs permettent d’être plus immunogènes en provoquant chez l’hôte une réponse immunitaire de type T en plus de celle habituelle de type B, la réponse est alors plus durable et plus intense. On peut citer comme exemple le vaccin contre le HiB ou le polyribosyl-ribitol-phosphate (PRP) de surface est conjugué à une anatoxine tétanique (immunogène T universel) pour obtenir une immunogénicité très grande. c) Les vaccins recombinants : Ce sont des vaccins qui ont été produits par génie génétique. Les micro-organismes qui les composent ont été rendus inertes par le retrait des gènes les rendant pathogènes. Ces vaccins ont l’avantage d’avoir un coût de production réduit ainsi que l’impossibilité de réversion vers la pathogénicité du micro-organisme ciblé.
Développement du vaccin et AMM
En tant que médicament immunologique, les vaccins doivent au regard de la réglementation européenne suivre les mêmes phases d’évaluation qu’un médicament conventionnel.
Une phase préclinique qui comporte des études pharmacologiques et toxicologiques. Celle-ci permettra de déterminer le profil de tolérance, l’innocuité et l’immunogénicité sur différentes espèces animales en utilisant les mêmes voies d’administrations que chez l’humain.
Une phase clinique divisée elle-même en quatre phases (I, II, III, IV) qui portent sur des études effectuées directement sur l’humain. Les phases ont chacune différents objectifs, qui permettront à terme de déterminer les caractéristiques de la réponses immune, l’interaction avec d’autre vaccins, la relation dose/réponse, le schéma de vaccination, la tolérance, ainsi que l’efficacité protectrice du vaccin. L’autorisation de mise sur le marché (AMM) n’est alors délivrée qu’à la fin de la phase III à la suite d’une évaluation du rapport bénéfice/risque présenté par le vaccin. Il est à noter que la phase IV concerne les études réalisées après l’AMM et vise à surveiller au long terme les éventuels effets indésirables du médicament.
Fabrication
Composés de substances actives d’origine biologique, les vaccins ont un processus de fabrication différent des autres médicaments qui eux suivent des schémas de production chimique plus facilement reproductibles. En effet, les vaccins sont produits dans des milieux de culture principalement d’origine animale ou de synthèse apportant les nutriments nécessaires à leur développement. Il faut de 6 à 36 mois pour produire un vaccin contre quelques semaines pour un médicament d’origine chimique. La variabilité dans le processus de fabrication liée à l’origine biologique de la substance active fait qu’environ 70% du temps de fabrication est consacré aux contrôles de qualité et de sécurité, contrôles effectués à chaque étape de la fabrication. (7)
a) La production de la substance active (8) Il s’agit ici de produire l’antigène capable d’induire la réponse immunitaire chez le patient. Qu’il soit sous unitaire, à germe entier vivant ou inactivé chaque type de vaccin est produit de manière spécifique toutefois leur fabrication suit, en général, les mêmes étapes :
1. Constitution de la banque de germe : Point de départ du procédé, la banque de germes regroupe des virus ou des bactéries qui doivent garder des propriétés constantes afin de garantir des vaccins de qualité. Le germe doit être très bien caractérisé, notamment sans aucune mutation.
2. Mise en culture et amplification : Il faut parfaitement maîtriser les paramètres de la culture comme la durée, la température, la pression, la composition du milieu de culture, le nombre de germes, l’aération, etc. Certains milieux de multiplication sont constitués de cellules, certaines cultures se font sur des oeufs de poule (grippe, fièvre jaune).
La vaccination
La vaccination correspond à l’administration d’un vaccin chez un individus dans le but d’entrainer une immunité contre le ou les pathogènes souhaités. La politique vaccinale est définie par le ministre chargé de la santé et est encadrée par le code de la santé publique (CSP). Ainsi, « la politique vaccinale détermine les conditions de prise en charge des vaccins, précise les modalités de réalisation des vaccinations et de diffusion des informations sur ce sujet. Elle établit les conditions de réparation et d’indemnisation d’effets indésirables observés ou de dommages constatés après une vaccination, ainsi que les responsabilités des professionnels de santé qui la pratiquent » (article L.3111-9 du Code de la santé publique – CSP).
Les voies d’administration et sites d’injection.
La vaccination est le plus souvent un acte médical invasif (c’est-à-dire que du matériel va passer à travers la peau). Elle consiste à injecter chez l’individu à l’aide d’une seringue un vaccin (Figure 4). La plupart des vaccins sont injectés par voie sous-cutanée ou intramusculaire, toutefois il existe des exceptions.
– La voie sous-cutanée : elle consiste en l’injection du vaccin dans la région deltoïde en formant un pli à l’aide du pouce et de l’index avec un angle de 45° au niveau du pli cutanée ainsi formé. Cette voie est recommandée dans l’utilisation de vaccin viraux. (ROR, fièvre jaune, …)
– La voie intra-musculaire : l’injection se réalise au niveau du muscle deltoïde chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte et sur la face antérolatérale chez le nourrisson. L’aiguille, de plus grande taille que celle utilisée pour la voie sous-cutanée est introduite de manière perpendiculaire au plan cutané. L’injection au niveau de la fesse n’est pas recommandée car la masse graisseuse y est importante ce qui risque de provoquer une injection intra-graisseuse synonyme d’une diminution de l’immunogénicité de certains vaccins, de plus ce site d’injection comporte un risque d’atteinte du nerf sciatique pouvant entrainer des paralysies sciatiques. La voie intra-musculaire voie est souvent mieux tolérée que la voie sous-cutanée en provoquant moins d’effets indésirables locaux.
– La voie orale : cette voie rend la vaccination plus simple par la suppression du geste invasif et permet aussi la création d’une immunité locale. Cependant cette voie d’administration ne conférant qu’une protection locale celle-ci ne peut être utilisée que dans le cadre d’une protection contre des pathogènes qui procèdent à l’infection par cette porte d’entrée. On retrouve seulement deux vaccins utilisés dans ce cadre, un ciblant le rotavirus et un autre le virus de la poliomyélite.
– La voie intradermique : cette voie est réservée à l’injection du BCG (Bacille de Calmette et Guérin) offrant une protection relative contre la tuberculose. Le geste concernant la réalisation de la vaccination par cette voie est plus technique que les autres notamment chez les nourrissons. L’injection doit s’effectuer à l’aide d’une courte aiguille à biseau court avec une seringue subdivisée en centièmes de millilitre pour mesurer avec précision les volumes. Le lieu recommandé est face externe du bras à l’union du tiers moyen moyen-tiers supérieur. La peau doit être bien tendue et l’aiguille doit être enfoncée tangentiellement à la peau, le biseau tourné vers le haut. Dès pénétration dans le derme, on exerce une pression ferme sur le piston de la seringue pour faire pénétrer le vaccin : la résistance est un signe de réussite. L’injection du vaccin BCG se fait lentement jusqu’à apparition d’une papule en peau d’orange, signe d’une injection correcte, quel que soit le volume administré.
– Les autres voies : dans ces autres voies à l’étude on retrouve la voie nasale utilisées notamment dans certains vaccins antigrippaux, la voie épidermique ou transdermique, la voie muqueuse ainsi que la voie rectale. La recherche sur ces voies représente à l’image de la recherche sur les adjuvants un domaine très prometteur dans la création de futur vaccin.
Prescripteur, vaccinateur, lieux de vaccination
Les prescripteurs
▪ Les médecins : ce sont tous les médecins qui peuvent prescrire des vaccins (médecin généraliste, spécialiste et médecin du travail) qu’ils exercent en établissement privé ou publique.
▪ Les sages-femmes : elles peuvent prescrire certains vaccins pour le nouveau-né, sa mère ainsi que l’entourage proche.
Les vaccinateurs
On retrouve dans cette catégorie les prescripteurs précédemment cités. A ces vaccinateurs s’ajoutent les infirmiers qui peuvent vacciner lorsqu’il y a une prescription médicale. Depuis octobre 2017, il est autorisé à titre d’expérimentation dans certaines régions la vaccination antigrippale par les pharmaciens. Le retour d’expérience étant bon, il a été décidé en 2019 d’élargir la vaccination antigrippale en officine à toute la France. Ainsi les pharmaciens ayant reçu une formation adaptée et mis à disposition des locaux adaptés pourront procéder cette année à la vaccination contre la grippe des adultes âgés de plus de 18 ans.
Les lieux de la vaccination
D’après le site d’information certifié par le ministère de la santé nommé vaccinationinfo-service.fr voici la liste des lieux où la vaccination est possible :
▪ Chez un médecin généraliste dans un cabinet de ville ou dans un centre de santé .
▪ Chez un infirmier libéral, sur prescription médicale (non requise pour le vaccin antigrippal pour les personnes ciblées par l’Assurance maladie) .
▪ Chez une sage-femme pour les femmes dans le cadre du suivi gynécologique et de contraception, la future mère, en post-partum immédiat, le nouveau-né et son entourage (pour certains vaccins) .
▪ Dans les établissements de santé médicaux et médico-sociaux .
▪ Dans les pharmacies à compter de l’automne 2019 pour la vaccination antigrippale. Dans chaque département, les vaccinations obligatoires mais aussi des vaccinations recommandées peuvent être effectuées gratuitement :
▪ Dans les services de protection maternelle et infantile (PMI) pour les enfants jusqu’à 6 ans. La liste de ces centres peut être obtenue auprès des conseils départementaux ou des mairies.
Par les centres publics de vaccinations, soit habilités par l’État, soit relevant des collectivités territoriales par convention avec l’État. (213 centres sont recensés en France). D’autres services de médecine préventive concourent à la réalisation des vaccinations .
Les services communaux d’hygiène et de santé pour certains vaccins .
Les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé pour certains vaccins .
Les services de santé au travail pour certains vaccins .
▪ Certains centres d’examens de santé de l’Assurance maladie pour le rattrapage vaccinal des personnes consultant dans le cadre de l’examen périodique de santé .
▪ Les centres de planification familiale qui informent leurs patientes et leur proposent certaines vaccinations .
Les centres gratuits d’information de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CeGIDD), qui peuvent proposer la vaccination contre les virus de l’hépatite A et de l’hépatite B et contre les papillomavirus humains .
Les centres de vaccinations internationales habilités à effectuer les vaccinations obligatoires et recommandées pour les voyageurs (dont la vaccination anti-amarile). Celles-ci sont à la charge financière des consultants .
Les services de santé scolaires dans certaines circonstances.
Calendrier vaccinal français
Au sein de cette partie, nous nous attacherons à étudier le calendrier vaccinal ainsi que ses dernières modifications et recommandations établies en mars 2019.
Le calendrier vaccinal est établi par le ministère chargé de la santé après l’avis de la Haute Autorité de Santé (HAS), ce calendrier fixe les vaccinations applicables aux personnes résidentes en France en fonction de leur âge, émet les recommandations vaccinales « générales » et des recommandation vaccinales « particulières » propres à des conditions spéciales (risques accrus de complication, d’exposition ou de transmission) ou à des expositions professionnelles. Ces recommandations sont renouvelées chaque année et publiées sous la forme d’un nouveau calendrier vaccinal.
La commission technique des vaccinations (CTV) appartenant à la Haute Autorité de Santé (HAS) regroupe des experts de différentes disciplines (infectiologie, pédiatrie, microbiologie, immunologie, épidémiologie, santé publique, médecine générale, économie de la santé, sociologie…). C’est cette commission qui propose des adaptations du calendrier des vaccinations. Elle a pour mission, dans le cadre de la participation de la HAS à l’élaboration de la politique de vaccination, de préparer les délibérations du collège relatives notamment : aux recommandations vaccinales, y compris en urgence à la demande du ministre chargé de la santé ; au calendrier des vaccinations fixé par le ministre chargé de la santé ; aux mentions minimales obligatoires des campagnes publicitaires portant sur des vaccins ; aux textes réglementaires relatifs à la vaccination. La CTV collabore également à la préparation des avis de la commission de la transparence et à la commission évaluation économique et de santé publique portant sur les vaccins. Elle propose au collège les outils méthodologiques nécessaires à l’exercice de ses missions en matière de vaccination. Elle apporte une expertise en matière de vaccination pour l’ensemble des services de la HAS. Elle assure la veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière de vaccin.
La CTV est soumise à une Déclaration Publique d’Intérêt (DPI) qui est remise à jour régulièrement et au moins une fois par an. Les conditions d’exécution d’une DPI sont fixées par le code de la santé publique, cette déclaration mentionne les liens d’intérêts de toute nature, directs ou indirects, que le déclarant a eu avec des organismes publics ou privés intervenant dans le champ de compétences de l’Agence ou de l’instance collégiale dont il est membre. Le devoir d’information réalisé par cette déclaration porte sur l’ensemble des intérêts, liens ou faits susceptibles de faire naître un risque de conflits d’intérêts ou une incompatibilité entre les missions de la personne concourant à l’expertise pour l’Agence et ses activités extérieures. Ces DPI sont systématiquement rendues publique.
Les recommandations vaccinales incluses dans ce calendrier sont divisées en sous parties en fonction de l’âge, du statut vaccinal, de la région d’appartenance, du milieu professionnel, et de pathologies particulières. On y retrouve ainsi :
▪ Les vaccinations chez les enfants et adolescents.
▪ Les vaccinations chez les adultes.
▪ Les vaccinations recommandées pour les personnes âgées de 65 ans et plus.
▪ Les vaccinations recommandées chez les enfants en Guyane et à Mayotte.
▪ Les vaccinations pour les populations spécifiques et en milieu professionnel.
▪ La vaccination des catégories de personnes immunodéprimées notamment pour des patients infectés par le VIH, des personnes traitées par chimiothérapie et des personnes recevant une corticothérapie.
Après qu’une vaccination ait été intégrée dans le calendrier vaccinal, les données de surveillance épidémiologique sont analysées régulièrement, chaque année le plus souvent, afin de s’assurer que l’impact de la vaccination est conforme aux objectifs fixés et d’adapter, si besoin, la stratégie vaccinale à l’évolution de l’épidémiologie de la maladie.
À titre d’exemple, les données de surveillance de la coqueluche ont montré que les principaux contaminateurs des cas de coqueluche survenant chez des nourrissons de moins de 5 mois étaient les parents et la fratrie. Cette analyse a conduit à l’introduction, dans le calendrier vaccinal 2004, de la stratégie de vaccination familiale (dite du « cocooning ») consistant à vacciner, durant la grossesse, les membres de la fratrie non à jour de leur vaccination contre la coqueluche ainsi que le père et, à l’accouchement, la mère.
Les vaccinations recommandées chez les personnes âgées de plus de 65 ans – 2019
Chez l’adulte, la vaccination récurrente recommandée est celle du DTP, celle-ci s’effectue sous la forme d’un rappel tous les 20 ans jusqu’à 65 ans.
Au-delà de 65 ans un changement intervient dans le calendrier vaccinal et les vaccinations redeviennent plus fréquentes. L’immunosénescence et la fragilité des personnes augmentant avec l’âge, les recommandations concernant le DTP évoluent et il est recommandé de vacciner tous les 10 ans. Le vaccin contre la grippe est lui aussi recommandé chaque année ainsi que le vaccin contre le zona sous forme d’une dose unique qui doit être reçue entre 65 et 74 ans. Il est à noter que le vaccin contre le zona et le vaccin 23-valent contre les infections à pneumocoque ne doivent pas être réalisés en même temps car cela diminuerait l’efficacité du vaccin contre le zona. En revanche, le vaccin contre le zona peut être fait en même temps que le vaccin contre la grippe saisonnière et le vaccin DTP. L’immunosénescence : C’est le vieillissement du système immunitaire, c’est un mécanisme complexe conduisant à l’augmentation de l’incidence de nombreuses maladies et à la limitation de la qualité de la réponse vaccinale en diminuant les réponses immunes innées et les réponses adaptatives. L’immunosénescence inclut également une susceptibilité accrue aux manifestations auto-immunes ainsi qu’une inflammation chronique de bas grade contribuant aux multiples manifestations dégénératives caractéristiques d’un âge avancé, dénommée en anglais « frailty ». Les mécanismes de l’immunosénescence ne sont que très partiellement compris. Ils s’expliquent en partie par la sénescence cellulaire affectant l’ensemble de l’immunité innée et adaptative, des cellules immunes, programmes critiques pour l’acquisition de la mémoire immunitaire ou le maintien ou l’adaptation des réponses immunes à l’antigène, à l’agent infectieux ou aux stress environnementaux. Cependant, il est difficile d’individualiser les mécanismes liés au vieillissement physiologique de ceux résultant de comorbidités. L’immunosénescence du sujet très âgé est largement multifactorielle. (22) Pour résumer l’immunosénescence entraine :
▪ Un défaut de réponse aux nouveaux antigènes .
▪ Un défaut de persistance de la mémoire vaccinale .
▪ Un syndrome inflammatoire chronique avec augmentation des concentrations de cytokines proinflammatoires, des co-infections (CMV) et des comorbidités .
▪ Une dérégulation immune et augmentation des manifestations auto-immunes.
Tout ceci a comme conséquences sur la réponse vaccinale :
▪ Une mémoire immunitaire toujours présente mais moins efficace que chez les sujets jeunes, ce qui implique la rapprocher les rappels vaccinaux.
▪ Une réponse à la primo-vaccinations altérées de façon beaucoup plus importante en comparaison au réponses liées aux rappels chez la personne âgée.
Efficacité des vaccins et intérêts de la vaccination
Mesure de l’efficacité d’un vaccin
Les effets d’un vaccin, efficacy et effectiveness
Il est important de caractériser les différents effets que peut avoir un vaccin pour mesurer l’impact réel de sa mise en oeuvre (Figure 5). En 1991 Halloran et coll. (23)proposent de classifier ces effets en 4 catégories :
▪ Effet direct : réduction de la maladie chez les sujets bénéficiant de l’intervention (vaccinés) par rapport à une situation théorique dans laquelle aucune intervention n’aurait été présente, mais dans laquelle l’exposition à l’infection serait identique.
▪ Effet indirect : réduction de la maladie chez les sujets ne bénéficiant pas de l’intervention (non vaccinés) comparée à une situation théorique dans laquelle aucune intervention n’aurait été présente. Cet item mesure le bénéfice attendu chez les sujets non vaccinés en termes de réduction de l’exposition à l’infection consécutive à la vaccination d’une partie de la population.
▪ Effet total : réduction de la maladie chez les sujets recevant l’intervention (vaccinés) par rapport à une situation théorique dans laquelle aucune intervention n’aurait été présente et l’exposition à l’infection différente.
▪ Effet global : réduction de la maladie en moyenne chez les individus parmi lesquels une partie est vaccinée comparativement à une population identique dans laquelle aucune vaccination ne serait effectuée.
De ces effets on pourra extraire deux paramètres, l’efficacy et l’effectiveness tous deux rattachés à l’efficacité du vaccin.
▪ L’efficacy : Ce paramètre s’attache à mesurer l’efficacité du vaccin lors des essais cliniques dans des conditions contrôlées. Elle mesure le pourcentage de réduction de l’incidence d’une maladie dans un groupe vacciné comparé à un groupe non vacciné dans des conditions optimales. Il est fréquent que l’efficacy surestime l’efficacité directe d’un vaccin car les conditions d’essais sont alors rigoureuses et ne tienne pas compte de l’éventuelle diminution de la protection avec le temps, de la moindre protection chez certains sujets du fait de leur âge, de comorbidités, de facteurs génétiques ou environnementaux. Un bon exemple est celui du vaccin contre la grippe très efficace lors de son expérimentation chez les jeunes adultes mais beaucoup moins performant lors de son utilisation chez les personnes âgées. Cependant l’efficacy sous-estime l’impact réel de la mise en oeuvre de la vaccination en routine en oubliant les effets indirects de celle-ci notamment pour les maladies à transmission interhumaine où le vaccin réduira la circulation de l’agent pathogène et entraînera ainsi une réduction du risque d’exposition et donc de maladie pour les sujets non vaccinés.
La protection individuelle ou effet direct
L’aspect de protection individuelle liée à la vaccination repose sur l’immunisation de la personne contre une maladie et qui de ce fait ne développera pas la maladie ou la développera d’une manière plus bénigne. Cet effet repose sur l’efficacité intrinsèque du vaccin à développer l’immunité, cette efficacité est mesurée par l’effet direct du vaccin, l’efficacy. Chaque vaccin dispose d’une capacité différente à induire l’immunité et chaque personne possède des capacités différentes à développer une réaction immunitaire. Il a été estimé par exemple que pour 1 dose de vaccin ROR 85 % à 95 % des nourrissons développent une immunité contre la rougeole, 62 % à 91 % une immunité contre les oreillons et lors de la deuxième dose l’efficacité est d’environ 97 % contre la rougeole et passe de 76 % à 95 % concernant les oreillons. Il y a donc 3% de la population ayant été vacciné deux fois qui n’est pas protégée et 97% de la population qui est protégée contre la rougeole. (25)
La protection collective, protection de groupe ou de « troupeau »
L’effet d’un vaccin est loin de se limiter à la seule protection individuelle d’une personne, il constitue également une redoutable arme contre la diffusion des maladies et entraine une « protection » chez les personnes qui ne sont pas vaccinées, c’est l’effet indirect de la vaccination (Figure 6). Une personne vaccinée qui est correctement immunisée ne développera pas la maladie et ne sera donc pas capable de la transmettre à une autre personne, de ce fait lors d’une épidémie, la personne vaccinée agit comme une barrière protectrice pour les personnes qui ne sont pas vaccinées et une impasse pour la maladie. Ainsi, l’augmentation de la prévalence de personne vaccinées dans la population diminue le risque de transmission interhumaine. La protection collective ne concerne que les maladies à transmission interhumaine et n’impacte donc pas par exemple le tétanos, toutefois la majorité des maladies pour lesquelles il existe un vaccin sont à transmission interhumaine. Grâce à cet effet de protection collective, il est possible d’éradiquer une maladie sans avoir atteint 100% de couverture vaccinale. Cet effet de protection est une aubaine en sachant que certaines personnes ne peuvent-être vaccinées pour cause de contre-indication, la vaccination représente alors dans ce cas un geste altruiste, citoyen.
Éradication de la variole et impact de la vaccination sur la prévalence et l’incidence des maladies à prévention vaccinale (MPV)
Éradication de la variole
Pouvant atteindre une mortalité de 30% selon la souche de variole contractée (mineure ou majeure), ce pathogène a toujours été un fléau pour l’humanité. En 1967, on estimait qu’environ 10 ou 15 millions de personnes à travers le monde étaient encore atteintes chaque année de la variole, entrainant de ce fait 2 millions de décès par an. Le nombre de cas officiellement rapportés était de 132000 la même année mais l’on sait pour différentes raisons que ce nombre a été très largement sous-estimé : défaillance des systèmes de santé des pays en développement et donc des rapports de cas, cas dissimulés par craintes de déclencher des peurs dans les populations, infections concomitantes.
Au cours du début du XXème siècle, les pays européens ainsi que les pays de l’Amérique du nord se font une priorité de vacciner leur population contre la variole de manière à contrôler les épidémies. Ainsi en 1902 la vaccination antivariolique est rendue obligatoire en France. En 1952 et en 1953, les derniers cas de varioles endémique seront déclarés respectivement en Amérique du nord et en Europe. Par la suite, les cas sporadiques faisant leur apparition dans ces pays seront tous liés à des importations du virus depuis l’étranger. Un plan mondial de vaccination est lancé en 1958, il sera un succès dans un grand nombre de pays toutefois, dans certains pays comme l’Inde, la Chine et les pays de l’Afrique, cela ne s’avérera pas suffisamment efficace.
À la suite de ces difficultés, l’OMS décide en 1967 en accord avec les États concernés d’établir une nouvelle stratégie avec son programme d’éradication de la variole également appelé SEP (Smallpox Eradication Programme). Celui-ci a pour objectif d’améliorer la surveillance des cas de variole et d’endiguer chaque foyer d’infection en isolant les sujets atteints, en vaccinant tout le cercle proche et en maintenant sa campagne de vaccination de masse.
Le programme est une réussite, ainsi en 1971 le dernier cas de variole est signalé en Amérique du sud, suivi en 1975 du dernier cas de variole majeur au monde au Bangladesh et enfin le dernier cas de variole sera signalé en 1977 en Somalie. Le 8 mai 1980, l’OMS annonce au monde entier que la variole a été éradiquée, le succès est immense, c’est la première fois que l’humanité parvient à éradiquer une maladie. On estime ainsi que si la variole n’avait pas été éradiquée, elle aurait couté la vie à 200 millions de personne entre 1980 et 2018. (26) (27) (28)
Aujourd’hui, l’intérêt de conserver un stock de vaccin contre la variole est double, en cas de réapparition de la variole de manière « naturelle » notamment avec la fonte du permafrost pouvant contenir le virus depuis des années, ainsi qu’en cas de bioterrorisme. Une réapparition de cette maladie serait redoutable à l’échelle internationale car la population qui était vaccinée de manière obligatoire auparavant ne l’est plus et les dernières personnes ayant été vaccinées il y a plus de 40 ans (fin de la vaccination obligatoire en France contre la variole en 1979) ont dans la majorité perdu leur immunité face à la maladie, le tout couplé à une mobilité des populations et des échanges entre les pays toujours plus important rend le risque de dissémination très important. À cet effet, en France, un plan national de réponse à une menace de variole a été effectué en 2006, ce texte définit entre autres des niveaux de vigilance et de vaccination au sein des équipes sanitaires et de la population en fonction de la menace, la création d’équipes d’intervention spécialisées sur tout le territoire français, la constitution et l’entretien d’une réserve de vaccins antivarioliques. (29)
Éradication de la poliomyélite (30) (31) (18)
Fort d’un essai concluant dans les années 60 à Cuba puis au Brésil dans les années 80, un programme d’éradication de la polio en Amérique a été lancé en 1985 avec le but d’interrompre la transmission de celle-ci dans les années 90. Le but est atteint en 1988 en Amérique du nord, dans quelques pays d’Amérique du sud, en Australie et dans la plupart des pays d’Europe. Au cours de cette même année, lors de l’assemblé mondiale de la santé encadré par l’OMS, un plan d’éradication mondiale de la poliomyélite est établi. Par la surveillance des cas de paralysies et la vaccination systématique de la population par les vaccins oraux et injectable, l’objectif est presque atteint aujourd’hui. En 2019, la transmission de la polio a été interrompue en Afghanistan et au Pakistan et seulement 30 cas ont été rapportés l’an dernier dans ces deux pays, l’élimination de la maladie dans ces pays est à portée de main et l’OMS et ses partenaires insistent sur la vaccination systématique des enfants. Sur les 3 souches que comportent le virus, plus qu’une seule (le type 1) continue de circuler en Afrique centrale. Ainsi, il est estimé qu’en 2020 la poliomyélite sera définitivement éradiquée.
Pour rappel la poliomyélite atteint principalement les enfants de moins de 5 ans. Potentiellement mortelle (5 à 10% des cas par arrêt respiratoire), cette maladie entraine surtout des handicaps physiques par des paralysies irréversibles. Depuis 1988, l’incidence de la maladie a diminué de plus de 99% et l’OMS estime que ce sont plus de 16 millions de personnes qui ont ainsi évité la paralysie. L’institution rappelle également que si les efforts ne sont pas maintenus pour contrôler et éradiquer la maladie dans les dernières zones où la poliomyélite est encore présente, il pourrait y avoir potentiellement 200 000 nouveaux cas d’ici 10 ans. Outre l’aspect humain considérable, des études ont estimé que l’éradication de la poliomyélite permettrait d’économiser 40 à 50 milliards de dollars au cours des 20 prochaines années, majoritairement dans des pays à faibles revenus.
Impact de la vaccination sur la prévalence et l’incidence des maladies à prévention vaccinale
Une MPV est une maladie pour laquelle il existe un vaccin. Toutes les maladies à prévention vaccinale ne peuvent pas être éradiqués comme la variole car pour que cela soit possible le réservoir de la maladie doit être strictement humain (32) et l’immunité induite par le vaccin ou la maladie doit être de longue durée. Concernant les maladies dont la vaccination est obligatoire et potentiellement éradicable, on retrouve : la coqueluche , la rougeole (31), la poliomyélite (31), la rubéole (31), l’hépatite B (33) (34), les oreillons (31). Ce qui rend les maladies plus ou moins facilement éradicables sont : leurs contagiosités, l’existence de moyens efficaces pour bloquer la transmission du pathogène (que ce soit des mesure sanitaires ou biologiques comme les vaccins), l’existence de diagnostic sensible et spécifique de la maladie, l’existence d’une volonté publique et politique attribuant à cette cause les moyens humains et économiques nécessaires (31). En règle générale plus la contagiosité est grande, plus le taux de vaccination à atteindre pour bloquer la transmission ou éliminer la maladie est grand.
Quelques mots d’épidémiologie doivent préalablement être définis pour étudier l’évolution d’une maladie dans la population, l’incidence, la prévalence, la mortalité, la morbidité. La morbidité représente le nombre de personnes souffrant d’une maladie donnée pendant un temps donné, en général une année, dans une population. L’incidence mesure le nombre de cas survenant chaque année dans la population et la prévalence est le nombre de cas total dans la population. La mortalité est le nombre de décès rapporté à la population moyenne au cours d’une année.
Transmission des MPV et couverture vaccinale (12)
Les épidémiologistes cherchent à définir des modèles statistiques qui seraient capables de décrire l’évolution des épidémies (Figure 11). Voici une équation simple qui permet de décrire de manière succincte les mécanismes en oeuvre lors d’une épidémie : R0=βXLI.
R0 est le taux de reproduction de base, il représente la moyenne du nombre de cas secondaires que générerait un cas primaire dans une population sensible à la maladie contagieuse. Si R0<1 l’épidémie s’arrêtera d’elle-même, si R0>1, elle s’étendra et si R0=1 l’épidémie sera stable et dite endémique. Par exemple, la rougeole possède un R0 compris entre 15 et 17, ce qui veut dire que si une personne contracte la rougeole et qu’elle évolue au milieu d’une population sensible à la rougeole, elle contaminera 15 à 17 personnes en moyenne. Plus R0 est grand, plus il sera difficile de contrôler une épidémie.
β est la probabilité de contagion d’une personne porteuse de la maladie lors de sa rencontre avec une personne susceptible.
X est la taille de la population ou sa densité et LI la durée de phase contagieuse de la maladie. Ro est définit pour une population entièrement sensible à la maladie. Or, dans une population normale, il y a des personnes naturellement immunisées contre la maladie et des personnes qui ont été immunisées via la vaccination. Il faut donc estimer un nouveau taux de reproduction forcément différent de Ro que l’on appelle R.
R peut être grossièrement définit par : R = R0x avec x = (n-i)/n.
Le terme x représentant ici la proportion de la population sensible à la maladie, n la population totale, i les personnes non sensibles à la maladie.
Les personnes non sensibles à la maladie peuvent être de deux ordres. Les personnes immunisées naturellement (qui ont contracté la maladie dans le passé) ou les personnes immunisées grâce à un vaccin, la somme de ces deux étant égale à i. On remarque facilement que lorsque i augmente, le terme x diminue et donc le terme R aussi. Ce qui veut dire que lorsque la couverture vaccinale (proportion de la population vaccinée par rapport à celle qui devrait l’être) augmente le taux de reproduction réel diminue, l’épidémie sera plus facilement maitrisée. Cette équation est simplifiée volontairement et ne tient pas compte d’autres paramètres qui influent sur la diffusion des épidémies comme la mobilité, les disparités de couverture vaccinale (CV) géographique, l’immunité induite dans le temps par la maladie ou le vaccin, l’efficacité du vaccin, la périodicité de la maladie, l’âge …. Elle rend toutefois bien compte de l’effet direct de la vaccination sur la diffusion des maladies. Grâce à ces formules, on peut estimer un taux de CV à atteindre pour endiguer une épidémie.
Exemple : pour que l’épidémie s’arrête il faut que R soit inférieur à 1 et si pour la rougeole R0=15 alors on peut remplacer les termes dans la formule (R = R0x).
→ 1 = 15xmax, xmax étant la proportion maximale de personne sensible dans la population pour endiguer une épidémie et (1 – xmax) x 100 = CV minimale requise ou CVmin.
Ainsi (1-(1/15)) x100 = CVmin = 93%, 93% de la population doit-être vaccinée pour endiguer la rougeole avec R0= 15. Pour R0=17 CVmin = 94.3%.
Les MPV et leur CV, impact de la vaccination obligatoire
La vaccination contre 11 souches pour le petit enfant a été rendue obligatoire depuis le 1er janvier 2018 pour tous les enfants nés à partir de cette date. Au regard du calendrier vaccinal, il est possible d’imaginer que des résultats sont déjà disponibles pour certaines valences. Dans cette partie il sera résumé avec les derniers chiffres en date, l’état de la couverture vaccinale chez les enfants de moins de 24 mois et dans la population générale. Les chiffres avancés sont majoritairement extraits de la base de données que constitue Santé publique France, institution qui émet régulièrement des bulletins de surveillance épidémiologiques.
Les recommandations vaccinales concernant la CV contre le méningocoque C incluent deux doses de vaccins à 5 et 12 mois. La CV de la première dose a pu être estimée chez les enfants âgés de 7 mois (nés entre janvier et mai 2018), elle était de 76%. Ce chiffre est en nette augmentation par rapport à l’année 2017 (+ 39%) pour les enfants nés à cette même période. Ce résultat s’explique par la montée en charge de la recommandation de vaccination à 5 mois et de son caractère obligatoire depuis janvier 2018. En ce qui concerne les autres classes d’âge, la CV a augmenté elle aussi. Elle a atteint 70 à 80% chez les enfants âgés de 2 à 9 ans, 46% pour les 10-14 ans, 32% pour les 15-19 ans, 19% pour les 20-24 ans (cf. tableau). Au regard de cette étude sur la couverture vaccinale, il est intéressant de regarder l’évolution du nombre de cas déclarés (Figure 15 et 16). En 2017, 149 cas d’infection invasive à méningocoque C (IIM C) ont été signalés contre 93 cas d’IIM C en 2018. Cette diminution est frappante chez les nourrissons de moins de 1 an où seulement 4 cas furent signalé en 2018 contre 17 en moyenne sur la période 2012-2016. Les 4 cas étaient des enfants non vaccinés, dont 2 trop jeunes pour l’être (âge < 3mois) et 2 enfants âgés de 6 à 11 mois non vaccinés. Pour le reste de la population : de 1 à 24 ans, 401 cas ont été signalés entre 2011 et 2018 entrainant 39 décès, la grande majorité de ces cas aurait pu être évités grâce à la vaccination. Chez les adultes, une baisse marquée a été observée chez les sujets âgés de 65 ans ou plus, santé publique France tente d’expliquer cette baisse par plusieurs hypothèses : cela peut être dû à « un changement du cycle des IIM C ou à des facteurs externes (épidémie de grippe saisonnière…) » et/ou « refléter la mise en place d’une immunité de groupe induite par l’amélioration de la couverture vaccinale des sujets jeunes. ».
Pour conclure, l’obligation vaccinale mise en oeuvre en 2018 porte déjà ses fruits avec une diminution du nombre de cas importante chez les nourrissons. Toutefois, la CV chez les adolescents et jeunes adultes est largement insuffisante (Figure 14), une meilleure CV permettrait d’obtenir une immunité de groupe solide et durable permettant de faire presque disparaitre les IIM C comme ce qui est observé dans d’autres pays.
Vaccin ROR et CV
Les estimations concernant l’impact de l’obligation vaccinale sur la vaccination ROR ne sont pas encore connues mais devraient l’être d’ici peu. En effet, la primo vaccination doit s’effectuer à 12 mois et être suivie d’un rappel avant 24 mois. Si on se fie à ce calendrier, des chiffres plus spécifiques devraient être disponibles au premier trimestre 2020. Toutefois, la CV concernant la primo vaccination des nourrissons ayant eu 1 an en 2018 s’est établi à 87,2% contre 85% en 2017, soit une hausse de +2.2%. En ce qui concerne les autres classes d’âge de la population, les chiffres de la CV concernant le ROR s’arrête en 2017, un bref rappel est effectué dans le tableau ci-dessous.
Même si la couverture vaccinale ROR s’établit à 87,2% pour les nourrissons de moins de 1 an, celle-ci demeure malgré tout en dessous des objectifs de CV de la population qui sont de 95% pour deux doses. Ces 95% de CV permettraient d’endiguer les épidémies de rougeoles et comme les chiffres l’indiquent il existe un défaut de CV concernant le vaccin ROR en France dans toute les tranches d’âge. Ce déficit de CV continue de participer à la persistance de la maladie et à l’existence de pic épidémique. En 2019, sur les 3 premiers trimestres (jusqu’au 30 septembre 2019), 2491 cas de rougeole ont été recensés, 724 personnes hospitalisées dont 202 ont fait lieu à des cas sévères (pneumopathies, encéphalites, myélites), deux personnes sont décédées des suites d’une rougeole contractée en 2018. Les niveaux épidémiques et de CV concernant ces MPV varient beaucoup d’une région à l’autre. Par exemple en 2017 dans les Alpes de haute Provence, moins de 60% des enfants de moins de deux ans ont reçu une dose ou deux dose de vaccin (en fonction de l’âge) alors que par exemple en Isère plus de 80% des enfant avait leur CV ROR à jour.
Finalement, sur 10 ans, ce sont près de 30000 cas de rougeole qui ont été déclarés dont 15000 rien que pour 2011. La conclusion du rapport sur la couverture vaccinale ROR est sans équivoque concernant la nécessité d’augmenter la couverture vaccinale. « Tous ces cas et ces complications auraient été évités si la couverture vaccinale des nourrissons et le rattrapage vaccinal des sujets ciblés par les recommandations vaccinales (toute personne née depuis 1980) avaient été suffisamment élevées pour atteindre le niveau d’immunité de groupe permettant l’interruption de la circulation du virus (nécessitant 95 % au moins de couverture vaccinale pour chacune des deux doses). Atteindre un tel objectif reste aujourd’hui une priorité de santé publique. Ceci nécessitera notamment d’approfondir la compréhension de l’hésitation vaccinale pour proposer de nouvelles stratégies d’action et d’intervention. » (39).
➢ Concernant la rubéole, autre MPV qui est aussi ciblée par le vaccin ROR, le nombre de cas/an de rubéole congénitale est maintenu en dessous de 10. Il est à rappeler que ce virus, s’il est contracté pendant la grossesse, peut entrainer des risques malformatifs graves pour le foetus pouvant nécessiter une interruption médicale de grossesse. Si la CV vaccinale continue d’augmenter, il est bon d’espérer que cette maladie sera bientôt éliminée en France. (40)
➢ Dernier sujet de cette vaccination, les oreillons. Celle-ci ne fait pas partie du plan d’élimination nationale de la rougeole et de la rubéole mais bénéficie toutefois au regard de son association vaccinale des mêmes recommandations. Souvent bénigne (parotidites, fièvre et adénopathies cervicales) cette maladie peut quelque fois évoluer vers des complications (méningite ou encéphalite ourlienne, infection de la sphère génitale entrainant une orchite chez l’homme et une ovarite chez la femme). Avant l’introduction du vaccin en 1986, on recensait environ chaque année 859/100 000 habitants, à l’heure actuelle nous sommes à 6/100 000 soit 150 fois moins. La circulation du virus est estimée très faible mais certains foyers épidémiques sont recensés surtout chez les jeunes adultes et il est toujours recommandé d’effectuer pour les personnes nées en 1980 un rappel du vaccin ROR.
Le vaccin hexavalent : Diphtérie (D), tétanos (T), poliomyelite (P), hépatite B, coqueluche (c), heamophilus influenza B (HiB) et CV
Le vaccin hexavalent est composé des six valences cités dans le titre. Ce vaccin est lui aussi concerné par l’obligation vaccinale. Avant janvier 2018, seules les vaccination contre la diphtérie, la poliomyélite et le tétanos étaient obligatoires. Chez les enfants de moins de 24 mois concernant les valences DTCP et HiB cela fait des années que les scores de couverture vaccinale sont bons et dépassent les 95%.
➢ Concernant la coqueluche, plus la maladie est contractée tôt, plus le risque de complication est grand. Malheureusement, l’incidence de cette maladie reste majoritaire chez les nourrissons de moins de trois mois, en 2015, 32 % des 122 cas de coqueluche qui ont atteint la population de moins de 17 ans concernaient des nourrissons de moins de 3 mois. La stratégie vaccinale privilégiée depuis 2004 chez l’adulte est celle du cocooning, cependant cette mesure semble ne pas être suffisante. La stratégie du cooconing consiste à vacciner l’entourage proche du nourrisson de manière à éviter qu’il ne transmette la coqueluche à l’enfant. Cette méthode a été choisie car le vaccin ne peut pas être administré avant l’âge de 2 mois et n’offre une protection à l’enfant qu’à partir de 3 mois, ce qui induit un gap de protection de plus de 12 semaines pour le nouveau né. Pour le cocooning, il est préconisé la vaccination anticoquelucheuse de la mère en post-partum immédiat, et au cours de la grossesse, du père, de la fratrie et de l’adulte chargé de la garde du nourrisson pendant ses six premiers mois de vie. Cette stratégie a été élargie en 2008 aux jeunes adultes avec un rappel à 25 ans et aux personnels de santé du fait des faibles taux de couverture vaccinale obtenus. Une enquête appelée Vaccinoscopie® qui avait pour but d’évaluer la couverture vaccinale des parents en post-partum contre la coqueluche entre 2009 et 2014 a rapporté un passage de la CV des mères de 22 % à 61 % et celle des pères de 21 % à 42 %. Cette CV reste insuffisante et le nombre de cas de coqueluche chez les nourrissons de moins de 3 mois reste important. Au regard de ces chiffres et de la littérature scientifique rassurante concernant la sécurité et l’efficacité, les autorités de santé (HAS) réfléchissent à étendre la vaccination contre la coqueluche aux femmes enceintes. Cette vaccination permettrait d’immuniser la mère et de transférer passivement des anticorps via le placenta au foetus qui serait alors protégé lors des premiers mois suivant la naissance (41) (42).
➢ Concernant la vaccination contre l’hépatite B, la CV à 3 doses chez les enfants de moins de 24 mois n’était que de 27,5% en 1998, elle est passée à 47% en 2008 puis 91.5% en 2017. Les derniers chiffres de santé publique France indique qu’à la suite de l’obligation vaccinale les enfants ayant reçu leur première dose au premier semestre 201, la CV 8 a atteint 98,6% contre 93.1% en 2017 soit +5,5%. En 2016, le volet virologique « BaroTest » du Baromètre santé 2016 a permis d’estimer, en population générale adulte (18-75 ans) vivant en France métropolitaine, la prévalence de l’antigène HBs à 0,30% (IC 95% : 0,13-0,70) ce qui correspondait à 135 706 personnes (IC95% : 58 224-313 960) ayant une hépatite chronique B. En ce qui concerne la population adulte, en 2017, moins de 50% des adultes ont reçu les 3 doses nécessaires à la protection (43), population la plus susceptible de contracter la maladie. Les chiffres concernant la vaccination des nourrissons sont rassurants et encourageants dans le contrôle futur de la maladie, mais il est nécessaire pour gagner du temps et limiter le nombre de contaminations dans la population adulte d’encourager celle-ci à effectuer le rattrapage vaccinal ainsi qu’à effectuer les dépistages en cas de doute ou de situation à risque, le tout devant être dopé par une éducation plus spécifique sur l’hépatite B qui semble être assez mal connue par le grand public (43).
|
Table des matières
PARTIE I LA VACCINATION, LES VACCINS
A. Histoire de la vaccination
1. La variolisation
2. La vaccination Jennérienne
3. Pasteur et ses avancées décisives
4. Pasteur et le traitement de la rage
5. Du début du XXème siècle à la vaccination contemporaine
B. Mécanismes immunologiques
1. Les antigènes inducteurs de l’immunité
2. Les organes de l’immunité
3. Les différents types d’immunité
4. La mémoire immunitaire
5. La vaccination et l’immunité : la réponse vaccinale
C. Les vaccins
1. Définition des vaccins
2. Les différents vaccins
3. Développement du vaccin et AMM
4. Fabrication
5. Contrôle des vaccins
6. Composition des vaccins
D. La vaccination
1. Les voies d’administration et sites d’injection
2. Prescripteur, vaccinateur, lieux de vaccination
E. Calendrier vaccinal français
1. Les vaccinations recommandées et obligatoires chez les enfants et adolescents – 2019
2. Les vaccinations recommandées chez les adultes – 2019 (hors causes professionnelles)
3. Les vaccinations recommandées chez les personnes âgées de plus de 65 ans
PARTIE II LES ENJEUX ET LES CRAINTES DE LA VACCINATION
A. Efficacité des vaccins et intérêts de la vaccination
1. Mesure de l’efficacité d’un vaccin
2. Protection collective et individuelle
B. Éradication de la variole et impact de la vaccination sur la prévalence et l’incidence des maladies à prévention vaccinale (MPV)
1. Éradication de la variole
2. Éradication de la poliomyélite
3. Impact de la vaccination sur la prévalence et l’incidence des maladies à prévention vaccinale
4. Transmission des MPV et couverture vaccinale
C. La couverture vaccinale en France
1. Définition
2. Intérêt de la mesure
3. Les sources de données
4. Etat et évolution de la CV en France
5. Conclusions
D. L’hésitation vaccinale (HV) :
1. Quelques Chiffres : (situation globale)
2. L’Hésitation vaccinale en France
3. L’hésitation vaccinale chez les professionnels de santé
4. Impact de l’HV
5. Morphologie de l’hésitation vaccinale
6. Les arguments et les craintes en lien avec l’HV
7. Le rôle des médias et de la communication
E. Le mouvement anti-vax
1. Historique rapide du mouvement anti-vax
2. Le mouvement anti-vax aujourd’hui
3. Les arguments anti-vax
F. Étude officinale
1. Introduction à l’étude
2. Les questionnaires
3. Les résultats de l’enquête
4. Limites de l’enquête officinale
5. Conclusion
PARTIE III INFORMER, S’INFORMER, RÉPONDRE
A. La sécurité des vaccins
1. La pharmacovigilance
2. Effets indésirables recensés
3. La réaction d’hypersensibilité au vaccin
4. Les contre-indications à la vaccination
5. Conclusion
B. Rumeurs et craintes vaccinales : qu’en dit la littérature scientifique ?
1. Vaccination ROR, autisme et maladie de Crohn : fraude scientifique et affaire médiatique.
2. Thiomersal et autisme
3. Trop de vaccin trop tôt
4. La non vaccination d’un enfant malade par peur de surcharger son système immunitaire.
5. La question de l’aluminium
6. Sclérose en plaque (SEP) et vaccin contre l’hépatite B
7. Vaccins et risques allergiques
8. Mort subite du nourrisson (MSN) et vaccination
9. La vaccination contre les rotavirus en France
10. Vaccination antigrippale et homéopathie
11. Polémique sur la grippe A H1N1
C. Renforcer l’adhésion vaccinale et réinformer
1. Des mesures globales, étatiques
2. La place du pharmacien
3. Les outils à disposition du patient et du pharmacien
D. Conclusion générale
LISTE DES ABRÉVIATIONS
GLOSSAIRE
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
