Soutenance mémoire
Les échanges plasmatiques
Définition de la MAT et du PTT
La microangiopathie thrombotique (MAT) regroupe un ensemble de maladies et est définie par la présence dans la microcirculation sanguine (capillaires et artérioles) de lésions non spécifiques de souffrance endothéliale associées à des lésions spécifiques constituées de thrombi plaquettaires riches en facteur von Willebrand (vWF) mais pauvres en fibrine (1). Les MAT sont caractérisées par l’association d’une anémie hémolytique mécanique, d’une thrombopénie périphérique et de lésions thrombotiques des petits vaisseaux, capillaires et artérioles.Il existe deux formes de MAT, le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et le syndrome hémolytique et urémique (SHU). SHU et PTT sont deux maladies distinctes dans leur physiopathologie et dans leur atteinte ; à forme rénale pour le SHU et neurologique pour le PTT. Dans le SHU, une dysrégulation de la voie alterne du complément prédispose au développement de la pathologie. Un agent inducteur toxique, viral ou autre favorise la lésion endothéliale et l’expression du facteur tissulaire, déclenchant les micro-thromboses à prédominance rénale.Notre travail se concentre exclusivement sur le PTT. Son objectif est, après une revue physiopathologique du PTT, de comparer la prise en charge de 11 patients du centre hospitalier du Mans aux données de la littérature, aussi bien sur le plan clinique, biologique qu’au niveau de la prise en charge thérapeutique.
Le facteur von Willebrand
Le facteur von Willebrand (vWF) est une glycoprotéine de structure polymère dont le poids moléculaire varie entre 500 kDa et plus de 10 000 kDa, représentant la protéine plasmatique soluble humaine de plus grande taille connue. La protéine la plus petite est le dimère fait de 2 sous-unités identiques contenant 2050 acides aminés. Le nombre maximum de sous-unités est estimé de 50 à 100. Le poids d’une sous-unité est d’environ 270 kDa. Le vWF plaquettaire est constitué uniquement de sous-unités de 225 kDa (13). Le degré de polymérisation dépend de la localisation anatomique du vWF : les multimères de très haut poids moléculaire sont présents dans les plaquettes et les cellules endothéliales, mais pas dans le plasma.Le vWF est localisé dans le plasma, dans les corps de Weibel-Palade des cellules endothéliales, dans les granules alpha des mégacaryocytes et dans les plaquettes qui en dérivent, ainsi que dans la matrice sous-endothéliale de la paroi vasculaire.Le gène du vWF se situe sur le chromosome 12p13.2 codant pour une protéine de 2813 acides aminés comprenant un peptide signal de 22 acides aminés, un large propeptide de 741 acides aminés et une molécule de vWF mature constituée de 2050 acides aminés. Le gène du vWF est spécifique et son expression est limitée aux cellules endothéliales et aux mégacaryocytes.Une des fonctions du vWF est de transporter le facteur VIII dans le plasma, le protégeant des dégradations enzymatiques. Les domaines D’ et D3 du vWF sont les sites de liaison au FVIII (14,15).La maladie de Willebrand, pathologie constitutionnelle de l’hémostase à potentialité hémorragique, est la conséquence d’un défaut génétique dans la concentration, la structure ou la fonction du facteur Willebrand. C’est la maladie constitutionnelle de l’hémostase la plus fréquente. La prévalence de la maladie de Willebrand varie de 0,1 à 1 % selon les études, mais le nombre de patients de tous types présentant une symptomatologie hémorragique faisant appel à un traitement spécifique a été estimé entre 1/50 000 et 1/8 500 (annexe 1).
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1. INTRODUCTION
1.1 Définition de la MAT et du PTT
1.2 Historique
1.3 Epidémiologie du PTT
1.4 Mécanismes du PTT
1.4.1 Le facteur von Willebrand
1.4.2 Les plaquettes
1.4.3 ADAMTS13
1.4.4 Régulation d’ADAMTS13
1.4.5 Classification du PTT
1.4.5.1 Le PTT héréditaire
1.4.5.2 Le PTT idiopathique
1.4.5.3 Le PTT secondaire
1.4.6 Indications du dosage d’ADAMTS13
2. PATIENTS ET METHODES
2.1 Patients
2.2 Méthodes de recueil des données
2.3 Méthodes de dosage d’ADAMTS13
2.3.1 Méthode de prélèvement
2.3.2 Technique de dosage
2.3.2.1 Activité d’ADAMTS13
2.3.2.2 Auto-anticorps anti-ADAMTS13
2.3.2.2.1 Détection et titrage des IgG anti-ADAMTS13
2.3.2.2.2 Recherche d’une activité inhibitrice circulante
3. RESULTATS
3.1 Epidémiologie
3.2 Présentation clinique
3.3 Présentation biologique
3.4 Traitements
3.4.1 Les échanges plasmatiques
3.4.2 Le Rituximab
3.4.3 Les corticoides
3.4.4 Le cyclophosphamide
3.4.5 Les autres thérapeutiques
3.5 Survie des patients
3.6 Etude de sous groupes
4. DISCUSSION
4.1 Epidémiologie
4.2 Les rechutes
4.3 La mortalité
4.4 Les signes cliniques
4.5 La biologie
4.6 Les traitements
4.6.1 Les échanges plasmatiques
4.6.2 Le Rituximab
4.6.3 Les traitements immunosuppresseurs et la splénectomie
4.7 Comparaison avec le référentiel du CNR MAT
4.7.1 Bilan à réaliser au diagnostic
4.7.2 Indications de l’exploration biologique d’ADAMTS13
4.7.3 Prise en charge thérapeutique
4.8 Etude de sous-groupes
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
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