Soutenance mémoire
La maladie mentale a pendant longtemps apporté d’énormes souffrances à l’homme qui était alors incapable de trouver une solution durable à son drame. Oui le mot drame résume parfaitement ce qu’était pour l’homme la pathologie mentale qui, lorsqu’elle affectait ce dernier, mettait pratiquement fin à sa vie sociale « heureuse » du fait du manque dans ce domaine d’une thérapie objective.
La découverte, en 1952, de la chlorpromazine a propulsé en avant le domaine de la psychiatrie et permis de grands espoirs de rétablissement des malades mentaux. Par ailleurs, elle aura permis de mettre fin aux méthodes psychothérapeutiques empiriques et souvent violentes et une meilleure systématisation de la psychiatrie. En fait, cette découverte scientifique a rendu possible la mise au point de beaucoup d’autres molécules de la famille des neuroleptiques et même d’autres psychotropes n’appartenant pas à ce groupe. Ces neuroleptiques qui se sont révélés efficaces dans le traitement des psychoses sont aujourd’hui incontournables dans les structures de santé mentale où ils représentent la prescription médicale de base pour plusieurs affections. Grâce à eux, les troubles mentaux causent moins de marginalisation et de désespoir chez beaucoup de malades mentaux qui désormais peuvent espérer se voir entièrement rétablis de leur pathologie et retrouver une vie sociale normale. Les psychiatres ont trouvé avec les neuroleptiques, le moyen de racheter leurs patients de leurs désarrois à la fois mental, affectif et social. Ce travail qui a été réalisé dans une structure de santé mentale de la région de Thiès (Sénégal), DALAL XHEL, a pour objectif une évaluation de la prescription des neuroleptiques grâce à une étude rétrospective puis prospective de la prescription des médicaments en général et des neuroleptiques en particulier.
GENERALITES SUR LES NEUROLEPTIQUES
HISTORIQUE
Les essais de traitement des affections psychiatriques datent depuis l’antiquité. Un grand nombre de plantes, de potions (Rauwolfia, Pavot) et d’agents physiques (cures d’électrochocs) ont été utilisés à cet effet, dans le cadre d’une psycho-pharmacopée. Cependant, cette période de superstition n’est réellement pas une préhistoire marquée de jalons pertinents relatifs à la psycho-pharmacopée, même si certains de ces produits utilisés se sont avérés par la suite être d’authentiques psychotropes. Pour preuve, déjà au moyen âge, les prétendus malades mentaux étaient souvent internés dans des asiles qui ressemblaient à des prisons dans lesquelles, on trouvait également des criminels de droits communs et des débiles mentaux qui subissaient probablement des pseudo-traitements de toute sorte qui n’avaient rien d’une véritable thérapie [28]. La véritable démarche scientifique dans la psycho-pharmacopée, entreprise par DELAY et DENIKER a abouti en 1952 à la découverte de la chlorpropazine qui a été utilisée seule dans le traitement de 40 cas de psychoses. Néanmoins, à cette chlorpromazine, étaient également reconnues d’autres propriétés notamment :
– antimaniaque ;
– anticonfusionnante.
La prescription de la chlorpromazine a été orientée par ses effets préventifs vis-à-vis des stress et des réactions de choc : états d’excitation, manies, psychoses confusionnelles, psychoses paranoïdes et agitations. Et, de la même manière, elle est contre-indiquée dans les traitements de choc : dépression et certaines psychoses. La découverte de la chlorpromazine et de ses dérivés a été relancée par l’utilisation de la réserpine isolée du Rauwolfia en 1952. Le terme de neuroleptique fut créé en 1955 pour regrouper la chlorpromazine, la réserpine et leurs dérivés. Des différences sensibles tant dans le profil d’activité sur les symptômes qu’au niveau des effets secondaires ont amené certains auteurs à proposer différentes classifications des neuroleptiques :
– 1960 : LAMBERT et REVOL : classification fondée sur deux pôles : sédatif et incisif;
– 1975 : DENIKER et GINESTET : classification basée sur la dualité sédatif-déshinibiteur ;
– 1984 : la classification de SIMON, PUECH et LECRUBIER .
DEFINITION
Après la découverte de la chlorpromazine en 1952, DELAY et DENIKER ont proposé en 1955, le terme de neuroleptique pour regrouper les effets thérapeutiques communs à des substances aussi dissemblables que l’étaient la chlorpromazine et la réserpine [7].
Cette définition a été reconsidérée en 1957, suite à l’apparition d’effets sédatifs. Ainsi, un neuroleptique est défini comme étant une substance répondant au cinq critères suivants : [4]
1° – action psycholeptique sans action hypnotique (dépression de l’activité mentale) ;
2° – action inhibitrice à l’égard de l’excitation, de l’agitation, de l’agressivité et réduction des états maniaques ;
3° – action réductrice vis-à-vis de certaines psychoses aiguës et chroniques et des psychoses expérimentales ;
4° – importance des manifestations psychomotrices, neurologiques et neurovégétatives.
5° – prédominance d’action sur les centres sous corticaux [26].
Classification biochimique
La propriété commune des neuroleptiques bien connue est celle de bloquer les récepteurs dopaminergiques centraux. Mais cela n’exclut pas à devoir considérer leur action :
– adrénolytique ;
– atropinique ;
– anti-histaminique ;
– anti-sérotoninergique.
Deux raisons poussent à ne pas considérer les récepteurs dopaminergiques comme seul critère de classification biochimique des neuroleptiques.
■Action différenciée selon la posologie :
– stimulante à faible dose ;
– réductrice à forte dose.
■ Action différenciée selon le système dopaminergique et modulateur de l’état de sensibilité des récepteurs lors d’un traitement prolongé par les neuroleptiques.
Classifications thérapeutiques
Ce type de classification ne peut être compris qu’à la lumière de l’analyse de l’effet antipsychotique des neuroleptiques.
Analyse de l’effet antipsychotique des neuroleptiques
D’une façon générale, les effets cliniques des neuroleptiques peuvent être regroupés en deux catégories :
– effets antipsychotiques ;
– effets anti-autistiques.
Ces effets ne s’observent qu’en fonction de la nature de la prescription : choix du dérivé, de la posologie et de la durée du traitement. Ces deux effets sont précédés d’un effet sédatif initial. Ce dernier est très souvent recherché en raison de la symptomatologie présentée : agitation maniaque ou délirante. Cependant, un effet stimulant initial a été décrit (crise stémélienne) avec certains neuroleptiques : phénothiazines pipéridinés ou butyrophénones, ceci à faible dose. Cette stimulation, surtout motrice, disparaît lorsque la dose est élevée.
L’effet antipsychotique
Il apparaît après quelques jours ou quelques semaines de traitement. Il s’accompagne de deux effets complémentaires et non contradictoires.
■ Effet sédatif secondaire
Plus ou moins marqué selon le choix du dérivé et de la posologie, il apparaît en même temps que les effets neurologiques parkinsoniens et peut induire une réaction dépressive.
■ Effet « déshinibiteur »
Cet effet exprime l’ouverture relationnelle qui résulte de la réduction des délires. Il est à distinguer de l’effet déshinibiteur authentique qui lui, équivaut à un effet antiautistique. D’où ce guillemet qui l’entoure car en fait, il est lié au caractère incisif des neuroleptiques.
L’effet antiautistique ou effet déshinibiteur authentique
Il ne s’agit plus d’accès à un mieux être secondaire comme précédemment mais d’un accès à un être autrement, permettant au sujet d’aménager son déficit autistique. Il est le plus long à se manifester et s’accompagne d’effets neurologiques du type d’akatisie ou de tasikinésie correspondant vraisemblablement à un début d’hypersensibilité. Le maintien de cet état permet de poursuivre la déshinibition, mais l’hypersensibilité des récepteurs de la dopamine tenue pour responsable du processus risque d’engendrer une recrudescence psychotique, une hyperprolactémie et on parle de psychose d’hypersensibilité.
|
Table des matières
INTRODUCTION
I –DEFINITION
II –HISTORIQUE
III – PRESENTATION DES NEUROLEPTIQUES
III.1. – CLASSIFICATION CHIMIQUE
III.1.1. – Les dérivés de la phénothiazine
III.1.2. – Les butyrophénones
III.1.3. – Les éthyl-benzamides
III.1.4. – Les thioxanthènes
III.1.5. – Réserpine et Réserpines likes
III.2. – CLASSIFICATION BIOCHIMIQUE
III.3. – CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE
III.3.1. – Analyse de l’effet anti-psychotique des neuroleptiques
III.3.2. – Classifications d’ensemble (classifications bipolaires)
III.3.2.1. – Modèle de LAMBERT et REVOL
III.3.2.2. – Modèle de DENIKER et GINESTET
III.3.3. – Classifications spécifiques (classifications multipolaires)
III.3.3.1. – Modèle de DELAY et DENIKER
III.3.3.2. – Modèle de BOBON et Collaborateurs
III.4. – CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE
III.4.1. – Les neuroleptiques monopolaires
III.4.2. – Les neuroleptiques bipolaires
III.5. – CLASSIFICATION PHARMACOCINETIQUE
III.5.1. – Neuroleptiques à durée d’action courte
III.5.2. – Neuroleptiques « retard »
III.5.2.1. – Neuroleptiques à métabolisme long
III.5.2.2. – Neuroleptiques « implant »
IV – PHARMACOLOGIE DES NEUROLEPTIQUES
IV.1. – METABOLISME ET PHARMACOCINETIQUE
IV.1.1. – Caractères métaboliques
IV.1.1.1. – Considérations générales
IV.1.1.2. – Métabolisme des phénothiazines aliphatiques
IV.1.1.3. – Les dérivés du thioxanthène et du thiotixène
IV.1.1.4. – Métabolisme des phénothiazines pipérazinées
IV.1.1.5. – Métabolisme des phénothiazines pipéridinées : exemple de la thioridazine
IV.1.1.6. – Métabolisme des butyrophénones
IV.1.1.7. – Métabolisme des benzamides
IV.1.1.8. – Métabolisme des dibenzo-azépines : exemple de la clozapine et de la loxapine
IV.1.2. – Pharmacocinétique
IV.1.2.1. – Méthode d’étude
IV.1.2.2. – Paramètres pharmacocinétiques
IV.2. – MECANISME D’ACTION
IV.2.1. – Action des neuroleptiques sur les systèmes dopaminergiques
IV.2.1.1.- Neuroleptiques et récepteurs dopaminergiques
IV.2.1.2. – Les voies dopaminergiques centrales
IV.2.1.2.1. – Rappels anatomiques
IV.2.1.2.2. – Affinité des neuroleptiques pour les différentes voies dopaminergiques
IV.2.1.3. – Conséquences de l’hypersensibilité au niveau des différents systèmes dopaminergiques
IV.2.2. – Actions des neuroleptiques sur les autres neurotransmetteurs centraux
IV.2.2.1. – Action sur le système cholinergique
IV.2.2.2. – Action sur le système adrénergique
IV.2.2.3. – Action sur le système histaminergique
IV.2.2.4. – Action sur le système gabaergique
IV.2.2.5. – Action sur les systèmes sérotoninergiques centraux
IV.2.2.6. – Action sur le système neuropeptidergique
IV.3. – EFFETS THERAPEUTIQUES RECHERCHES
IV.3.1. – Effet sédatif initial
IV.3.2. – Effet antipsychotique réducteur
IV.3.3. – Effet désinhibiteur
IV.4. – PATHOLOGIE DES NEUROLEPTIQUES (EFFETS SECONDAIRES)
IV.4.1. – Syndrome neuroleptique mineur
IV.4.2. – Troubles du système cardiovasculaire et hématologique
IV.4.3. – Troubles du système digestif
IV.4.4. – Troubles du système endocrinien et métabolique
IV.4.5. – Troubles dermatologiques et ophtalmiques
IV.4.6. – Troubles neurologiques
IV.4.7. – Troubles psychiques
IV.4.8. – Syndrome neuroleptique malin
V – INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
V.1. – ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
V.1.1. – L’alcool
V.1.2. – La lévo-dopa
V.1.3. – Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (I.M.A.O.)
V.2. – ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE
V.2.1. – Autres antidépresseurs du système nerveux central
V.2.2. – Les antihypertenseurs
V.2.3. – Inductions enzymatiques
V.2.4. – Chlorpromazine et Propanolol
V.2.5. – Chlorpromazine et lithium
V.2.6. – Chlorpromazine et hypoglycémiants
V.2.7. – Thioridazine et digitaliques
VI – INDICATIONS
VI.1. – LES ETATS PSYCHOTIQUES
VI.1.1. – La psychose maniaco-dépressive
VI.1.1.1. – L’accès mélancolique
VI.1.1.2. – L’accès maniaque ou manie
VI.1.2. – La schizophrénie
VI.1.3. – Les psychoses délirantes aiguës ou bouffées délirantes polymorphes
VI.1.4. – Les délires chroniques non dissociatifs
VI.1.5. – Etats confusionnels
VI.2. – AUTRES INDICATIONS
VI.2.1. – Médecine générale
VI.2.2. – Endocrinologie
VI.2.3. – Anesthésiologie
VI.2.4. – Psychiatrie
VI.3. – INDICATIONS SUIVANT L’AGE
VII – CONTRE-INDICATIONS
VII.1. – CONTRE-INDICATIONS RELATIVES
VII.2. – CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES
VIII – PRINCIPES ET REGLES D’UTILISATION
VIII.1. – PRINCIPES
VIII.2. – REGLES
CONCLUSION
