Soutenance mémoire
Les déficits osseux des maxilaires
Étiologies des déficits osseux maxillaires et mandibulaires
Les étiologies des pertes osseuses maxillaires et mandibulaires sont variées et peuvent survenir tout au long de la vie du patient. Ainsi, on différencie :
– les pertes osseuses pathologiques (maladies parodontales, kystes, tumeurs)
– les pertes osseuses chirurgicales (avulsion de dent incluse, résection apicale)
– les défauts osseux congénitaux (micrognatie, microdontie, agénésies, fentes)
– les pertes osseuses physiologiques (résorption post-extractionnelle pouvant être aggravée par l’ancienneté de l’extraction et le port d’une prothèse amovible, pneumatisation du sinus maxillaire).
Classifications des déficits osseux oraux
Le remodelage osseux consécutif à une extraction dentaire est inévitable. Cette résorption osseuse a lieu durant les trois premiers mois qui suivent l’avulsion, va se poursuivre pendant environ un an et va se stabiliser par la suite.(1) Elle est plus importante du côté vestibulaire que lingual/palatin.(2) Six mois après l’extraction, la perte de volume osseux est en moyenne de 3.79 ± 0.23 mm dans le sens horizontal, et de 1.24 ± 0.11 mm en vertical sur le mur vestibulaire, ce qui équivaut à une perte de volume osseux de 29 à 63% en horizontal et de 11 à 22% en vertical.(3) Ainsi, selon la morphologie alvéolaire, il est possible de distinguer des déficits osseux verticaux, horizontaux ou mixtes, ces derniers étant les plus fréquents. L’examen clinique peut orienter le diagnostic en évaluant l’espace occlusal résiduel et l’aspect de la crête alvéolaire, mais c’est seulement la radiographie, et plus précisément la tomographie par scanner ou plutôt cone beam aujourd’hui, qui permet de connaître avec exactitude l’importance et le type de résorption de l’os alvéolaire. Une évaluation précise de la perte osseuse ou de l’anatomie osseuse résiduelle est un préalable évident à toute reconstruction.
Implications dans le traitement de l’édentement
Beaucoup de patients édentés partiellement ou complètement nécessitent un traitement prothétique restaurant la fonction (mastication, phonation, équilibre de l’articulation temporo-mandibulaire et ses relations avec la posture corporelle) et l’esthétique. L’implantologie est désormais une discipline connue et fiable qui devrait être la réhabilitation de choix d’un édentement lorsque cette chirurgie n’est pas contre-indiquée.
Un volume osseux suffisant doit être présent pour la pose d’implant. Un contour osseux de l’implant harmonieux et son positionnement selon le projet prothétique sont garants de pérennité́ . La résorption augmente la proximité des obstacles anatomiques tels que le nerf alvéolaire inférieur, les sinus maxillaires ou les fosses nasales qui peuvent contre-indiquer la pose d’implants sans aménagement d’un volume osseux adéquat préalable. C’est pourquoi il est donc souvent nécessaire d’augmenter horizontalement et/ou verticalement l’os alvéolaire à l’aide d’une greffe osseuse.
Techniques chirurgicales de maintien et d’augmentation du volume osseux
Principales chirurgies d’augmentation osseuse pré-implantaire
Il y a quelques années la pose d’implants en position idéale était quasi impossible en absence de volume osseux suffisant. À l’heure actuelle, le recours à la solution implantaire dans de telles conditions est devenu accessible grâce à l’avènement des techniques d’augmentation osseuse tant horizontale que verticale du lit péri implantaire. Il existe de nombreuses techniques chirurgicales faisant intervenir les greffes osseuses. De façon générale, les greffons sont placés soit en comblement (préservation du volume osseux au niveau d’un site d’extraction dentaire et augmentation de la hauteur verticale utilisable au maxillaire supérieur par greffe osseuse au niveau du plancher sinusien), en apposition augmentation de la hauteur et/ou de l’épaisseur de la crête alvéolaire, ou encore en interposition(9).
la préservation alvéolaire :
La préservation alvéolaire désigne l’ensemble des procédures permettant de limiter la résorption osseuse post-extractionnelle des tissus mous et durs présents au moment de l’extraction.(1) Ce maintien vise à créer des conditions cliniques favorables à un positionnement idéal de l’implant, sans avoir recours aux techniques de reconstruction souvent plus invasives.(10) La magnitude clinique de réduction de perte de 1,89 mm au niveau bucco-lingual, 2,07 mm pour la hauteur vestibulaire, 1,18 mm pour la hauteur linguale.(11) Il sera donc préférable, quel que soit le projet de remplacement choisi (prothèse conventionnelle ou implantaire) d’utiliser systématiquement une technique de préservation alvéolaire pour diminuer au maximum la résorption. Cependant, bien que la plupart des auteurs soient d’accord sur le fait qu’il faille préserver au moment de l’extraction, aucun consensus privilégiant une méthode plutôt qu’une autre n’a été établi. Différentes alternatives sont décrites :
– associer une xénogreffe d’origine bovine avec une membrane collagène résorbable ou biologique (conjonctif ou épithélio-conjonctif), technique qui semblerait avoir la préférence de certains auteurs(13) ;
– fermeture totale du site avec un lambeau d’épaisseur totale pédiculé;
– utilisation de facteurs de croissance plaquettaire associés à un matériau de comblement (PRP, PRF) ;
– utilisation de facteurs ostéo-inducteurs (Rh-BMP2) .
l’augmentation sous-sinusienne :
L’édentation des secteurs postérieurs est souvent associée à une pneumatisation du sinus et donc un déficit osseux. La technique de référence initiée par Tatum en 1974 reste la restitution du volume osseux par greffe de comblement sinusien et implantation conventionnelle. Le principe repose sur l’ossification d’un espace créé dans la partie inférieure du sinus maxillaire entre la membrane de Schneider et le plancher sinusien pour augmenter la hauteur d’os crestale disponible et préparer le futur site implantaire. Il existe de multiples variantes : utilisation de différents substituts osseux (os autogène, bio- matériaux), pose d’implant en un ou deux temps, utilisation ou non de membrane. Comme toute intervention chirurgicale, il s’agit d’une procédure qui n’est pas dénuée de complications : perforation de la membrane sinusienne, sinusite, péri-implantite, résorption osseuse.
la greffe d’apposition d’un bloc osseux :
Au niveau de sites présentant des déficits osseux, les greffes osseuses d’apposition constituent un apport de matériau sous forme de blocs osseux transvissés et/ou de particules d’os ou de substituts osseux recouvertes ou non par une membrane. La greffe d’apposition à l’aide de blocs osseux, ou greffe de bloc en onlay, vise à reconstruire la crête maxillaire ou mandibulaire. L’objectif étant d’obtenir un volume osseux compatible avec la mise en place fonctionnelle et esthétique d’un implant dentaire et de sa prothèse. Le greffon peut être d’origine autogène ou allogène. On distingue différents types d’augmentation tissulaire en fonction de la topographie :
– la greffe en onlay transversale ou latérale permet de traiter les défauts d’épaisseur (horizontaux). Il s’agit ici de rétablir des rapports et un alignement maxillo mandibulaires compatibles avec une occlusion physiologique et stable pour la future prothèse implantoportée. Le taux de succès de ce type de greffe est élevé.
– la greffe en onlay verticale permet de corriger des insuffisances de hauteur osseuse, par exemple en zone postérieure à la mandibule où la résorption osseuse et la position variable du nerf alvéolaire inférieur constituent les principales limites anatomiques. Également, cette apposition verticale est indiquée dans les cas où l’espace prothétique vertical est fortement augmenté, et ce afin d’assurer une meilleure intégration esthétique et fonctionnelle de la couronne implanto-portée. Le taux de réussite de ces greffes est moins élevé que la précédente.
– la greffe mixte dite en selle ou en J permet de corriger des défauts à la fois horizontaux et verticaux.
la Régénération Osseuse Guidée (ROG) :
La ROG repose sur le principe de sélection cellulaire qui permet la néoformation osseuse. Cette technique consiste à protéger le caillot sanguin, autour d’un défaut osseux, par une membrane dont l’objectif est de bloquer la migration des cellules épithélio-conjonctives et de permettre la différenciation des cellules ostéoprogénitrices en ostéoblastes(15). Il s’agit de l’effet barrière de la membrane. Comme le rappellent Antoun et coll(16), la théorie de compartiments des tissus a abouti à la technique de la régénération tissulaire guidée (RTG) car les cellules colonisent les surfaces selon le principe «premières arrivées, premières servies». Afin de maintenir l’espace de régénération osseuse délimité entre l’os natif et la membrane, une apposition de matériau de greffe (os ou substitut sous forme particulaire) est réalisée. Ce matériau emêche la membrane de s’affaisser et peut être d’origine autogène, allogène, xénogène ou synthétique (alloplastique). La ROG dans un objectif de préservation alvéolaire est mise en œuvre dans le cas d’une déhiscence de plus de 2 mm ou d’une fenestration. La fermeture du site d’extraction par des techniques de lambeau déplacé ou de greffe de tissu conjonctif en selle est nécessaire afin d’éviter une exposition de la membrane et une contamination du biomatériau de comblement.
la greffe d’interposition
La greffe osseuse d’interposition peut être pratiquée à la mandibule et au maxillaire afin de compenser les défauts osseux transversaux ou verticaux. Elle consiste à réaliser une ostéotomie afin de créer un espace entre deux volumes osseux pédiculés, et à y interposer de l’os ou un substitut osseux particulaire. Pour les défauts osseux transversaux (ou horizontaux), la technique d’expansion de crête permet de mettre en place un implant dans des crêtes osseuses d’épaisseur faible après avoir séparé les corticales osseuses palatine et vestibulaire (ou linguale). Un biomatériau particulaire peut ensuite être mis en place afin de combler l’espace créé entre les 2 corticales.(17) Pour les défauts osseux verticaux, une ostéotomie transversale est réalisée et les deux fragments osseux coronaire et apical sont écartés et maintenus espacés par ostéosynthèse afin d’interposer dans l’espace créé un biomatériau osseux.
Place de la greffe d’apposition en bloc en chirurgie préimplantaire
A l’ère de l’avènement de la chirurgie peu invasive et de la diminution de l’inconfort et des morbidités associées à nos interventions, il est important de souligner que la greffe d’apposition en bloc fait partie des chirurgies invasives de la réhabilitation osseuse préimplantaire. Il importe donc de savoir en poser l’indication, en tenant compte des alternatives offertes par l’ensemble de notre arsenal thérapeutique, chirurgical et prothétique. Certaines techniques de réhabilitation implantaire permettent de s’affranchir du déficit osseux, telles que les implants courts (plutôt dans la réhabilitation d’édentements partiels), les implants angulés ou zygomatiques (plutôt dans la réhabilitation d’édentements complets : principes des prothèses complètes sur 4 ou 6 implants dans le prémaxillaire ou dans la symphyse à la mandibule), ou encore l’application de la chirurgie guidée.(19) Ces techniques non invasives sont aujourd’hui d’efficacité reconnue, et c’est dans leurs limites que se situent les indications des chirurgies d’augmentation osseuse. Lorsque la chirurgie est indiquée, la greffe osseuse en bloc s’inscrit parmi ces alternatives et c’est la prise en compte du contexte global, avec les connaissances et les compétences chirurgicales nécessaires, que le praticien posera au mieux l’indication d’une réhabilitation ou d’une technique chirurgicale plutôt que d’une autre. Fu et Wang ont par exemple proposé un arbre décisionnel des techniques d’augmentation osseuse horizontale ici présenté (20), bien que les indications de la greffe d’apposition en bloc soient plus développées dans la suite de cet exposé.
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Table des matières
INTRODUCTION
I / LES DÉFICITS OSSEUX DES MAXILLAIRES ET TECHNIQUES CHIRURGICALES DE RECONSTRUCTION
I/1. Les déficits osseux des maxillaires
I/1.1) Étiologies des déficits osseux maxillaires et mandibulaires
I/1.2) Classifications des déficits osseux oraux
I/1.3) Implications dans le traitement de l’édentement
II/2. Techniques chirurgicales de maintien et d’augmentation du volume osseux
I/2.1) Principales chirurgies d’augmentation osseuse pré-implantaire
I/2.2) Place de la greffe d’apposition en bloc en chirurgie pré-implantaire
II/ LES GREFFES D’APPOSITION EN BLOCS : TECHNIQUE CONVENTIONNELLE ET MATERIAUX DISPONIBLES
II/1. Généralités
II/1.1) Définitions
II/1.2) Indications de la greffe d’apposition
II/1.3) Technique opératoire
II/1.4) Facteurs influençant la cicatrisation osseuse des blocs
II/ 2.Prélèvement autogène: gold-standard et limites
II/2.1) Le gold standard
II/2.2) Ses limites : morbidités et résorption
II/3. Les blocs allogéniques
II/3.1) Généralités et classification des blocs allogéniques
II/3.2) Efficacité des blocs allogéniques en greffe d’apposition conventionnelle
II/4. Les blocs alloplastiques
II/5. Les blocs xénogéniques
III / PERSONNALISATION DES GREFFONS : APPORTS DE LA DENTISTERIE DIGITALE, PRINCIPES, CAS CLINIQUES ET TECHNIQUES CHIRURGICALES, ANALYSE DE LA LITTERATURE
III/1. Indications et principes justifiant la personnalisation exo-buccale du bloc
III/2. Les différents protocoles de personnalisation
III/2.1) Le greffon façonné sur modèle anatomique issu du cone beam
III/2.1)a) Principe
III/2.1)b) Illustration clinique
III/2.2) Le bloc personnalisé et taillé par ordinateur
III/2.2)a) Principe
III/2.2)b) Illustration clinique
III/2.3) Le bloc imprimé grâce aux technologies d’impression 3D : CFAO additive
III/3. Techniques opératoires
III/3.1) Voies d’abord et techniques de libération du lambeau
III/3.2) Préparation du site receveur
III/3.3) Hydratation du greffon
III/3.4) techniques d’ostéosynthèse
III/3.5) adjonction de biomatériaux ?
III/3.6) fermeture du site opératoire
III/3.7) gestion des suites opératoires
III/3.8) réouverture
III/4. Résultats
III/4.1) Résultats cliniques
III/4.2) Résultats radiographiques
III/4.3) Résultats histologiques et histomorphométriques
IV/ DISCUSSION
IV/ 1. Limites de la personnalisation du bloc d’apposition
IV/1.1) Aspects techniques
IV/1.1) Aspects matériels
IV/2. Avantages de la personnalisation du bloc d’apposition
IV/2.1) Aspects matériels
IV/2.2) Aspects techniques
CONCLUSION
