Les déficits immunitaires combinés

Les déficits immunitaires combinés

INTRODUCTION

Contrôlé par un réseau d’organes qui produisent, stimulent ou stockent des millions de cellules spécialisées, communiquantes et coopérantes entre elles, le système immunitaire est un système de protection particulièrement sophistiqué.Un déficit immunitaire peut se développer quand un composé de ce système immunitaire est absent ou défaillant : quand cette défaillance est due à un facteur intrinsèque, le déficit immunitaire est dit primitif (DIP).Les DIP représentent un groupe d’affections hétérogènes provoquées par des défauts de base de la fonction du système immunitaire [36
] . On en décrit plus de 300 DIP, avec près de 170 gènes identifiés [1].Les DIP peuvent apparaître chez des personnes de tout âge. Les premières descriptions de ces maladies ont été faites chez les enfants ; l’expérience médicale a ensuite permis de diagnostiquer des DIP chez de nombreux adolescents et adultes.Ce travail a pour objectif de déterminer le profil épidémiologique, clinique et immunologique des DIP chez l’enfant dans le service de pédiatrie A au CHU Mohammed VI de Marrakech.Pour étudier la distribution des cas observés nous sommes basés sur la dernière classification internationale de l’IUIS PID ( The International Union of Immunological Societies for primary immunodeficiency expert committee ) [ annexe 2 ] [37], [38] . Réalisé à ce propos; notre travail va permettre par conséquent, d’améliorer la connaissance de ces maladies afin de faciliter l’approchediagnostique et thérapeutique.

Estimation des déficit immunitaire primitif à travers le monde:

  Deux études importantes sur la prévalence et une étude sur l’incidence des DIP ont été réalisées par ( Boyle & Buckley), (Kobrynski et al) et (JOSHI et al).La première de ( J. M. Boyle & R. H. Buckley), est une enquête téléphonique sur un échantillon randomisé de 10000 maisons en USA ce qui a permis de recenser 27000 personnes. Dans cette étude on a posé aux interlocuteurs la question suivante: (y’a-t-il quelqu’un dans votre maison, pour qui on a diagnostiqué un déficit immunitaire primitif tel que le déficit immunitaire commun variable, le déficit en IgA, le déficit en sous classes d’IgG ou tout autre déficit immunitaire ; outre l’immunodéficience acquise ; SIDA). Si la réponse était: “oui” l’enquêteur lui demande combien de personne dans cette maison ont un déficit immunitaire et demande leurs âges, leurs sexes, et le type spécifique de leurs déficits immunitaires.Cette étude a estimé alors la prévalence des déficits immunitaires primitifs en 86.3/100000 habitants [44].La deuxième de ( Kobrynski et al) aussi faite aux états unies; a été réalisée en se basant sur la database des organisations d’assurance médicale, et on a inclus les patients ayant un code de “2 ICD-9” (International Classification of Diseases) en relation avec les DIP, et on aexclus les déficits immunitaires secondaires. La taille de l’échantion dans cette étude était remarquablement importante: 28 761 500 personnes, ce qui est équivalent à 10% de la population des états unies.La prévalence retrouvée est de 50.5/100 000 habitants [66]. La troisième étude de JOSHI et al est une étude épidémiologique qui vise à estimer l’incidence des DIP à Minnesota (USA), ici les auteurs sont basés sur les registres médicales de cette ville pour avoir des informations sur tous les patients durant la période depuis 1976 jusqu’à 2006, et pour lesquels les dossiers médicales contiennent un code ICD (International Classification of Diseases) relatif aux DIP. Alors les auteurs ont estimé l’incidence des DIP à 10.3/100000 par an durant la période la plus récente de 2001 à 2006 [45].L’extrapolation des résultats de ces trois études a permis d’estimer l’incidence et la prévalence des DIP à l’échelle mondiale. Ainsi, la prévalence la plus élevé d’un registre des DIP a été tirée du registre de l’Australie et la nouvelle Zélande; qui est de 5.6 /100 000 habitants. [31]Le nombre de la population mondiale en 2017 est de 7 470 844 373 personnes selon les estimations des nations unies

Les syndromes bien définis avec un déficit immunitaire

  Cette classe est représentée par tous ses sous types à l’échelle mondiale ce qui permet une comparaison plus détaillée ; leurs fréquence globale varie entre 7.5% en Australie et NZ,8.33% au Brésil, 20 % en USA, 22% en Tunisie, 23.8% en Afrique du sud et 27.55% à Casa, enpassant par 17.6 et 15,60% au moyen orient et en Europe [22] [31] .Le profil épidémiologique des syndromes bien définis de DIP se caractérise par une très grande variabilité en fonction des régions et surtout des phénotypes.Dans notre contexte, les syndromes bien définis représentent le plus grand nombre de DIP avant même les déficits immunitaires humoraux (DIH), soit 48.15% des DIP. Ceci peut s’expliquer par la prédominance de l’ataxie télangiectasie (12 cas) qui représente à elle seul 44.4% de tous les DIP .Ce taux est le plus élevé lorsqu’on le compare avec la littérature mondiale. Plusieurs hypothèses sont soulevées pour expliquer les différences de pourcentages avec les séries internationales :
– La sémiologie riche de l’ataxie télangiectasie facilite le diagnostic à l’étape clinique.

– Le manque de ressources pour diagnostiquer les autres pathologies nécessitant des investigations poussées, diminue la proportion des autres catégories de DIP, ce qui laisse augmenter celle des syndromes bien définis avec déficit immunitaire.

 Les déficits prédominant sur les anticorps (déficits humoraux)

  Les déficits d’anticorps constituent un groupe prépondérant parmi les DIP avec une moyenne de 42 % (20-77%). Et occupent la première place dans la quasi-totalité des registres nationaux à travers le monde (Europe, USA, Amérique latine, Proche et Moyen Orients, Sud-est Asiatique). Même au niveau de ceux où ces registres n’existent pas, l’on évoque ou reconnaît leur plus grande fréquence .Aux pays de l’Afrique du nord [28 ,11,18] les déficits immunitaires humoraux (DIH) occupent la troisième place en Tunisie et en Egypte (21% et 14% respectivement), la quatrième place dans notre étude et l’étude de Casablanca (7.4% et 6.88% respectivement). Ceci peut s’expliquer par :
– Le biais de sélection de certains déficits immunitaires humoraux (DIH) comme les Déficits en IgA dans les séries occidentales (ces séries incluent les IgA asymptomatiques découverts lors de certains dépistages comme ceux faits lors des dons de sang et de transfusion alors que ces dépistages ne se font pas chez nous).
– La fréquence relative des syndromes bien définis et des maladies autosomiques récessives appartenant aux déficits immunitaires combinés (DIC) dans nos pays à forte consanguinité
[11].
– Le fait que notre série est pédiatrique; et une grande partie des déficits immunitaires humoraux (DIH) n’apparaissent qu’à l’âge adulte notamment les déficits immunitaires communs variables (CIVD)
[28]. D’après la littérature, approximativement la moitié des DIP sont associés à une production inadéquate ou défectueuse des anticorps, caractérisée par un nombre réduit de cellules B productrices d’anticorps ou de cellules B qui ne fonctionnement pas correctement, ce qui génère une production inadéquate d’anticorps spécifiques d’antigènes [79]. Ces troubles se caractérisent par des infections sinusiennes et pulmonaires récurrentes ainsi que des septicémies [77 , 78].Il existe une disparité du profil étiologique des déficits en anticorps d’une série à une autre, puisqu’on note la prédominance des agammaglobulinémies à Casa, contrairement à la Tunisie, où les hypogammaglobulinémies sont les plus fréquentes. L’Egypte, quant à elle, présente un plus grand nombre de déficits en isotypes ou chaines légères.

Les dérégulations immunitaires

  Les troubles de la régulation immunitaire sont l’un des types les moins fréquents à travers le monde, et La littérature sur l’épidémiologie spécifique de cette classe de DIP n’est pas abondante.Dans ce groupe on a répertorié 3.74% au niveau de l’ESID, 5.4% à l’USA et14% en Egypte. La série de Casa rapporte 2.13% et notre série ne rapporte aucun cas [35 ,30 ,29 ,11]. Peu de sous type ont été rapportés dont le plus important reste le Chediak Higashi qui présente 100% des cas au Japon [76] et les syndromes lymphoprolifératifs liés à l’X qui présentent 90% et 75% des cas en Amérique Latine et en australie respectivement. [75,31] . Le taux élevé (14%) des dérégulations immunitaires en Egypte peut être expliqué par:
– Dans ce pays cette catégorie de DIP est représenté surtout par le syndrome de Chediak–Higashi qui se manifeste par un trouble de la pigmentation cutanée de diagnostic clinique plus facile et alors une grande représentation dans la série [28].
– Ou le syndrome de Chediak–Higashi est vraiment fréquent dans ce pays.

Les anomalies de la phagocytose

  En ce qui est des troubles de la phagocytose on note 4 cas (14.81%) dans notre série et 17.57% dans la série de Casa [18] donc on rejoint les chiffres rapportés par la littérature qui tourne entre 3.3% et 26% [11 , 31].La granulomotose septique chronique (GSC) est la pathologie la plus fréquente de ce groupe, elle présente 100% des cas au Japon, les 2/3 en Iran et en Australie et la moitié en Amérique Latine et 14.2% en Afrique ; ce qui laisse penser à un gradient croissant cette fois ; Ouest – Est. (Du à la variabilité génétique des populations) [42,43 ,34 ,31]. La prédisposition mendélienne aux mycobactéries (MSMD) vient en 2 PèmeP position après les granulomotoses septiques chroniques (GSC).On note que la Tunisie rapporte un nombre prépondérant de déficits en adhésion leucocytaire (LAD) avec un pourcentage de 18.5% [11]. On note aussi que la série de Casa rapporte deux cas de maladie de Kostmann [18] .

Les déficits de l’immunité innée

  Au Maroc, comme dans le monde, les déficits de l’immunité innée, les troubles autoinflammatoires et les déficits en compléments sont très faiblement représentés, ce qui laisse peu de place à des comparaisons concluantes. La série de Casa a le mérite avec la série de l’Australie de répertorier les deux cas d’EDA (dysplasie ectodermique anhydrotique) publiés, dans notre série on a enregistré 1 cas de candidose cutanéo-muqueuse chronique (CMC).

Les troubles auto-inflammatoires

  Les troubles auto inflammatoires sont parmi les DIP les plus rares. En effet de nombreux rapports de la littérature en dehors du Japon qui compte (9%) ne mentionnent aucun cas répertorié [69], probablement à cause d’une rareté réelle. La fièvre méditéranéenne familiale est la maladie la plus représentée de ce groupe puisqu’elle représente 100 % des cas au Maroc, 78.9% des cas en Europe et 41% au Japan.Au Japan existe aussi dans cette catégorie de DIP les Cryopyrin-associated periodic syndrome, les TNF receptor-associated periodic syndrome et les hyper IgD qui représentent respectivement 21%, 12% et 3.7% des cas [42]

CONCLUSION

Les déficits immunitaires primitifs sont des maladies d’étiologies et d’expressions cliniques variables, leur fréquence est sous estimée au Maroc, la mortalité reste élevée devant une prise en charge difficile et insuffisante.Le profil étiologique des DIP dans notre pays diffère de celui observé dans les pays occidentaux, mettant en évidence l’effet de la consanguinité, mais également les biais de recrutement et le manque d’infrastructure pour le diagnostic de certaines formes plus modérées.Des efforts de sensibilisation restent encore à faire, notamment auprès des médecins généralistes et dans les régions défavorisées où l’accès au soin est un obstacle important.Les DIP, pris dans leur ensemble, représentent donc un challenge pour les autorités compétentes et sont probablement à l’origine d’une part non négligeable de la mortalité infantile de cause infectieuse. Il convient donc de mettre en place des structures adaptées à leur diagnostic et à leur prise en charge et de sensibiliser le public général, médical et scientifique à cette problématique.La prise en charge des DIP reste insuffisante au Maroc, des efforts importants sont nécessaires pour la facilitation de l’offre des traitements étiologiques notamment la greffe de la moelle osseuse et l’administration des immunoglobulines.Nous proposons d’améliorer les connaissances des praticiens, des autorités et de la population générale sur l’impact de ces maladies qui sont très sous estimées, et faussement étiquetées rares; aussi il faut instituer systématiquement une consultation pour un conseil génétique, de créer un registre national et de développer la greffe de moelle osseuse chez l’enfant au Maroc.

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Table des matières

Introduction
Patients et méthodes
I. Patients
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
II. Méthodes
Résultats
I. Données épidémiologiques
1. Age
1.1 Dans les cas confirmés
1.2 Dans tous les cas
2. Le sexe
2.1 Dans les cas confirmés
2.2 Dans tous les cas
3. Origine Géographique
4. Consanguinité
4.1. Dans les cas confirmés
4.2. Dans tous les cas
5. Antécédents familiaux
5.1. Dans les cas confirmés
5.2. Dans tous les cas
II. Présentation clinique
III. Paraclinique
1. NFS pq
2. Dosage des immunoglobulines
2.1. Dans le syndrome d’hyper IgM
2.2. Dans le syndrome de Job Buckley
3. Les sous populations lymphocytaires
4. L’αFP
5. Le NBT
IV. Etiologies
1. Remarques importantes
2. Les cas confirmés des Déficits immunitaires primitifs
3. Les cas non confirmés
3.1. Les cas avec orientation
3.2. Les cas sans orientation
V. Les manifestations cliniques en fonction des étiologies
VI. Traitement
VII.Evolution
Discussion
I. Estimation des déficits immunitaires primitifs à travers le monde
II. Effet de la consanguinité
1. Dans la population générale
2. Dans les populations de déficit immunitaire primitif
III. L’âge
IV. Le sexe
V. Paraclinique
1. La première étape
2. La deuxième étape
3. La troisième étape
4. La quatrième étape
VI. Etiologies
1. Les déficits immunitaires combinés
2. Les syndromes bien définis avec un déficit immunitaire
3. Les déficits prédominant sur les anticorps (déficits humoraux)
4. Les dérégulations immunitaires
5. Les anomalies de la phagocytose
6. Les déficits de l’immunité innée
7. Les troubles auto-inflammatoires
8. Les déficits en complément
VII. Prise en charge
VIII. Evolution
IX. Stratégie d’amélioration du diagnostic et de la prise en charge
Conclusion
Annexes
Résumés
Bibliographie

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