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Les marqueurs biologiques
Certains marqueurs biologiques existent dans le repérage du trouble de l’usage de l’alcool. Ils peuvent être des marqueurs directs (Ethanolémie, éthylglucoronide) ou des marqueurs indirects parmi lesquels la Gamma‐glutamyl transférase (GGT), le volume globulaire moyen (VGM), la transferrine désialylée (CDT) et les transaminases hépatiques (ASAT, ALAT). Nous allons décrire les marqueurs indirects, plus adaptée à la pratique de la médecine générale.
Les GGT : Ces enzymes hépatiques s’élèvent en cas de consommation chronique, avec une sensibilité de 73% (pour des limites à 56UI/L chez l’homme, 33UI/L chez la femme) (37).
Cependant, il existe une grande variété de causes à l’élévation des GGT (obésité, diabète, hépatopathies, idiopathique) rendant ce marqueur peu spécifique. Il se normalise après sevrage, dans un délai de 4 à 8 semaines.
Le VGM : Après élimination d’autre causes telles que les anémies macrocytaires, les hyperréticuloses, les hépatopathies non alcooliques et les causes iatrogènes, le VGM peut augmenter lors de la consommation chronique d’alcool. Cette augmentation est cependant peu sensible (38), mais très accessible en pratique (numération formule sanguine simple). La normalisation après sevrage intervient plusieurs mois après (liée à la durée de vie des hématies de 120 jours).
Les CDT : Une glycoprotéine, la transferrine, va perdre ses chaines glucidiques au décours d’une consommation excessive d’alcool, en particulier sur ses molécules d’acide syalique. Une consommation de plus de 60g d’alcool par jour, pendant au moins 15 jours augmenteront les CDT, avec une sensibilité de 73% (39). C’est également un marqueur plutôt spécifique (après élimination des autres causes d’augmentation comme les hépatites chroniques notamment).
La normalisation après sevrage intervient en 1 mois. C’est donc un marqueur intéressant dans le dépistage de l’alcoolisation récente.
Les ASAT et ALAT : Les transaminases sont ses enzymes hépatiques pouvant s’élever en cas de consommation chronique et d’hépatopathie alcoolique. Cette élévation est modérée (moins de 10 fois la normale) mais moins sensibles que les GGT ou les CDT. De par leurs distribution (ALAT majoritairement au niveau hépatique, ASAT au niveau du coeur et des muscles), leur rapport oriente donc sur l’étiologie. On estime qu’un rapport ASAT/ALAT supérieur à 2 est corrélé à une pathologie induite par l’alcool (40).
Les outils de repérage
Il existe de multiples outils de repérage du trouble de l’usage de l’alcool, que ce soit pour l’auto‐évaluation ou l’hétéro‐évaluation.
Le FACE (Fast Alcohol Consumption Evaluation)
Il est le questionnaire de référence du repérage de l’usage problématique d’alcool pour l’HAS (ANNEXE 1). Celui‐ci a été conçu à partir d’items provenant des auto‐questionnaires utilisés en pratique courante. Il est court (5 questions), plus spécifique et aussi sensible que le questionnaire AUDIT (41), probablement dû à la neutralité de la réalisation du test (par un médecin). Si le score est supérieur à 4 chez la femme et 5 chez l’homme, il existe un mésusage de l’alcool. Si le score est supérieur à 9, quel que soit le sexe, il indique une dépendance.
L’AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
C’est un auto‐questionnaire créé par l’OMS (ANNEXE 2) (42).
Il dispose de 10 items, qui explorent la chronologie semi‐récente (12 mois) du rapport du patient à l’alcool. Ce questionnaire permet un repérage des consommations d’alcool par palier (usage problématique si score supérieur ou égal à 8, dépendance si supérieure à 12). L’AUDIT, disposant d’une bonne sensibilité et spécificité est aujourd’hui la référence dans le cadre du dépistage (43). Cependant, la durée de réalisation de ce test a poussé à créer un questionnaire abrégé, l’AUDIT‐C (ANNEXE 3), validé à l’international et en France (44)(32). Celui‐ci reprend les 3 premières questions de l’AUDIT. Un score supérieur à 3 chez la femme et 4 chez l’homme fait évoquer un mésusage. Il est donc recommandé dans ce cas de réaliser un AUDIT. Si le score est supérieur à 10, il doit faire évoquer une dépendance. Une méta‐analyse du Primary Health Care European Project on Alcohol (PHEPA) (45) comme l’outil de référence en médecine générale.
Les principales thérapeutiques médicamenteuses du TUA
Les benzodiazépines et le syndrome de sevrage
Les benzodiazépines sont les substances anxiolytiques les plus utilisées en raison de leur efficacité rapide ainsi que de leur faible toxicité. Elles agissent sur les récepteurs spécifiques couplées aux récepteurs GABA (acide γ-aminobutyrique) de type A. Celles‐ci ont une absorption rapide au niveau du tube digestif, avec un métabolisme hépatique. Les benzodiazépines disposent de propriétés pharmacologiques communes : anxiolytique, sédative, myorelaxante, amnésiante et anticonvulsivante.
Les benzodiazépines, de par leur mode d’action, sont le traitement de première intention du syndrome de sevrage alcoolique (48). Ces dernières réduisent l’incidence, la sévérité et les complications du syndrome de sevrage (tremblements, bouffées anxieuses, crises convulsives). La posologie est adaptée à la symptomatologie clinique et à la tolérance du patient, avec des doses réparties sur 24h, adaptée secondairement en fonction du patient.
Leur usage se fait sur quelques jours à doses dégressives. Il est préférable dans ces situations de choisir une benzodiazépine de demi vie courte (type Oxazépam).
Aucune étude n’a démontré de façon formelle l’intérêt d’un traitement du TUA au long cours par benzodiazépines (49). La poursuite de l’utilisation des benzodiazépines après la période de sevrage peut être adaptée au cas par cas (persistance d’un syndrome anxieux, phobie sociale, co‐addictions). Dans ce cas, il est préférable de choisir une benzodiazépine de longue durée d’action (type Prazépam). En effet, l’aspect « stress‐réponse immédiate » des benzodiazépines à demi courte peut entretenir un réflexe délétère au patient.
La vitaminothérapie, traitement des carences alcooloinduites
La thiamine (vitamine B1):
La carence en vitamine B1 est fréquente chez l’alcoolodépendant, par l’inhibition de l’absorption au niveau intestinal (50). Cette carence peut être à l’origine de cardiopathie dans le cas du Béribéri humide (51). Elle peut également être à l’origine de graves troubles neurologiques comme les encéphalopathies de Gayet‐Wernicke, le syndrome de Korsakoff, les polynévrites sur carence en thiamine) (52).
L’apparition de ces pathologies carentielles sont favorisées par le sevrage. Il existe donc une indication à une vitaminothérapie par B1 per os au début du sevrage, de 500mg à 1g, pendant 3 semaines. La voie IV est à utiliser en cas de perfusion de soluté glucosé ou de signes carentiels sévères lors de la première semaine de sevrage, avec relais per os.
La pyridoxine (vitamine B6):
Souvent associée à la prescription de vitamine B1 et de vitamine PP (utilisé comme cofacteur). Les carences en B6 favorisent les crises convulsives et les neuropathies périphériques (53).
L’Acamprosate dans le maintien de l’abstinence
L’Acamprosate va agir sur l’activité GABAergique. C’est un antagoniste de l’action des acides aminés excitateurs, en particulier le glutamate. Il va réguler l’hyperexcitabilité neuronale et l’activité dopaminergique mésolimbique (le circuit de la récompense).
Selon la méta‐analyse Cochrane de 2010 (54), comparé au placebo, l’Acamprosate réduit significativement le risque de consommer de l’alcool (RR 0.86 [95% CI 0.81 to 0.91]) et augmente significativement la durée cumulée d’abstinence (MD 10.94 [95% CI 5.08 to 16.81]).
Le seul effet indésirable significativement plus fréquent que le placebo est la diarrhée.
En France son indication porte sur toute forme de trouble de l’usage de l’alcool, dès l’arrêt de celui‐ci. Les contre‐indications sont l’allaitement et l’insuffisance rénale. Les posologies sont de 6 comprimés/j chez l ‘adulte de plus de 60 kg répartis en 3 prises (4 comprimés/j chez l’adulte de moins de 60 kg en 2 prises), pendant 1 an.
Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs et de la libido pouvant obliger à une baisse de posologie. Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse particulière ni de surveillance clinique ou biologique spécifique à proposer.
Le Nalmefène, pour réduire sa consommation
Le Nalmefène a obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) le 25 février 2013 via une procédure centralisée. Sa substance active est un modulateur du système opioïde. Il est indiqué dans la réduction de la consommation d’alcool chez les patients adultes ayant une dépendance à l’alcool avec une consommation d’alcool à risque élevé, ne présentant pas de symptômes physiques de sevrage et ne nécessitant pas un sevrage immédiat (55). Le traitement est initié chez les patients pour lesquels une consommation d’alcool à risque élevé persiste 2 semaines après l’évaluation initiale. La surveillance au cours du traitement repose sur l’évaluation clinique, sans examen biologique.
Les effets indésirables les plus fréquents sont des nausées, des sensations vertigineuses, des insomnies et des céphalées. Des états confusionnels et hallucinations (rares) et des phénomènes de dissociation ont également été rapportés dans les études cliniques. Ces effets, d’intensité légère ou modérée, disparaissent au cours de la poursuite du traitement.
Le Baclofène, une AMM récente
Disposant d’une RTU (recommandation temporaire d’utilisation) depuis 2014, Il a bénéficié d’une AMM en 2018 pour la spécialité BACLOCUR, dans la réduction de la consommation d’alcool. Ce traitement est proposé en seconde intention (échec précédents ou impossibilité d’utiliser les autres thérapeutiques existantes) chez des patients ayant une consommation d’alcool à risque élevé.
C’est un agoniste sélectif des récepteurs GABAB, la neurotransmission GABA ayant un rôle majeur dans les mécanismes émotionnels et liée au circuit de la récompense. Il diminue la libération de dopamine et donc la réponse conditionnée à l’alcool. Il diminue également l’effet craving (envie irrépressible de consommer la substance) (56). Il participerait au maintien de l’abstinence au long cours (57)
La posologie est à adapter au patient et ne doit pas dépasser 80 mg par jour.
Les CSAPA : Les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
Ils sont les structures de référence dans la prise en charge médico‐sociale des addictions (60). Ces établissements médico‐sociaux, réunissent une équipe qui assure une prise en charge de proximité des différents types d’addictions. Les CSAPA ont été créées en 2007. En 2016, on comptait 375 CSAPA dont 226 avec orientation alcool (149 à orientation drogues illicites). Les 375 CSAPA en ambulatoire recensés ont reçu un peu plus de 308 000 patients (200 005 à orientation alcool, 102 000 à orientation drogues illicites. Entre 2010 et 2016, la file active totale estimée des CSAPA a augmenté de près de 17 %, cette évolution étant entièrement liée à l’augmentation des files actives des CSAPA étiquetés alcool ayant pris en charge environ 268 000 patients. Il en résulte une file active estimée à 6,4 patients pour 1000 habitants âgés de 15 à 65 ans (6,9 en région Provence). (60)
Les CSAPA jouent un rôle dans l’accueil et l’information sur les consommations de drogues et sur les aides proposées à la personne consommatrice mais également à ses proches. Ils participent à la politique de réduction des risques et des dommages et apportent une prise en charge à la fois médicale, psychologique, sociale et éducative.
Les CAARUD : Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogue
Ils sont définis comme des centres s’adressant à des personnes qui ne sont pas forcément engagées dans une démarche de soin, ou qui sont exposées à des risques majeurs (accidents, infections – notamment hépatite C et VIH, etc.) du fait de leurs modes de consommation ou des produits consommés. Une attention particulière est portée aux usagers les plus marginalisés.
Ces structures sont financées par l’assurance maladie et portées par différents acteurs (associations, établissements publics de santé). Il existe 140 centres répartis de façon inégale sur le territoire (61).
Il permet aux usagers de trouver du matériel de réduction des risques, ainsi qu’un accompagnement psychologique pouvant favoriser l’accès au soin. La file active est estimée à 70 000 patients.
Les consultations jeunes consommateurs
Elles sont constituées de 540 lieux de consultations, réparties sur le territoire national. Elles ont pour vocation de recevoir les jeunes consommateurs et leur entourage concernant la totalité des problématiques addictologiques (addictions aux substances, au jeu, à internet…).
Ces consultations ont majoritairement lieu au sein des CSAPA ou dans les centres hospitaliers. Elles peuvent également avoir lieu dans des structures spécialisés dans l’accueil des jeunes. Elles proposent une approche globale de la problématique avec une évaluation des modes de consommation et des risques associés, un accompagnement dans la prévention et la prise en charge ainsi que des aides à la réduction et à l’arrêt.
Environ 260 structures géraient ces consultations en 2016, avec 540 lieux de consultations sur 420 communes. Ces consultations ont accueilli en 2014 environ 35 000 personnes, à 80% concernant l’usage de cannabis. Les partenariats avec le système scolaire sont en pleine expansion aujourd’hui.
Le secteur libéral
Le réseau libéral occupe, bien évidemment une place importante sur le territoire de santé dans l’organisation de la prise en charge addictologique.
Le médecin généraliste, de par sa position de coordonnateur des soins est le référent de première ligne des patients. Certains médecins généralistes sont particulièrement investis en addictologie. Ils assurent la prise en charge et le suivi de patients présentant un trouble de l’usage à une substance. Ces médecins s’efforcent de travailler de façon conjointe avec le réseau spécialisé (à la fois médico‐social et hospitalier). Ils peuvent remplir une fonction de formation et d’aide pour les médecins généralistes les moins expérimentés.
Les addictologues libéraux, dont la présence sur le territoire est très insuffisante et hétérogène. Ils sont 13 répertoriés sous cette dénomination en PACA.
Les psychiatres libéraux et les psychologues jouent également un rôle dans le suivi, notamment neuropsychologique de ces patients.
Les pharmaciens accompagnent les consommateurs de produits psychoactifs, gèrent le bon usage des traitements substitutifs par leurs actions de conseil et de contrôle des prescriptions. Des microstructures sont actuellement en cours de développement, au sein de cabinet de groupes pluridisciplinaires.
Cartographie addictologique du Var et des Bouches du Rhône
Le Var
Sur le plan hospitalier, il n’existe pas de centre de niveau 3 dans le département. Il existe cinq structures de niveau 1 au sein des grandes agglomérations : CHI Toulon La Seyne, CH Brignoles, CH Pierrefeu, CH Draguignan et CH Fréjus ‐ Saint Raphael. La seule structure de niveau 2 est en banlieue toulonnaise au Revest.
Sur le plan médicosocial, trois CAARUD sont à Toulon/ La Seyne et 6 CSAPA sont inéquitablement répartis dans le département (trois à Toulon, un à Hyères, Draguignan et Fréjus).
Les Bouches du Rhône
Sur le plan hospitalier, L’AP‐HM est reconnue comme une structure de niveau 3. Il existe deux structures de niveau 2 dans l’agglomération marseillaise : le CH Allauch et la Clinique Saint Barnabé. Comme pour le Var, les structures de niveau 1 sont réparties au sein des grandes agglomérations (CH Martigues, CH Salon de Provence, CH La Ciotat, CH Arles, CH Aubagne, CHS Montperrin, CHS Edouard Toulouse).
Sur le plan médicosocial, il existe 7 CAARUD sur le département (six à Marseille, un à Aix en Provence). Le territoire est bien doté en CSAPA mais relativement centrés sur l’agglomération marseillaise (sept à Marseille, trois à Aix en Provence, un à Aubagne, Martigues, Arles et La Ciotat).
Justification de la réalisation de cette étude
Il n’existait pas à notre connaissance d’étude quantitative sur la prise en charge globale d’un patient souffrant de troubles de l’usage de l’alcool par les médecins généralistes exerçant en ambulatoire sur la région PACA.
Nous souhaitions faire porter notre étude sur une zone géographique restreinte, le Var et les Bouches du Rhône, similaires sur le plan épidémiologique, afin de mettre en lumière d‘éventuelles disparités de pratiques, de formation et de connaissance du réseau spécialisé au sein d’un même territoire bien doté sur le plan de la démographie médicale et des structures de formation. L’approche relationnelle et les freins humains au sein de la consultation avec les patients souffrant de TUA ont été étudiés avec une méthodologie qualitative dans mon mémoire de DES.
Nous avons donc réalisé cette étude quantitative afin d’identifier une éventuelle disparité dans la prise en charge globale de ces patients (sur les plans préventifs, curatifs et sociaux), d’en identifier les causes et d’évaluer la connaissance du réseau spécialisé en addictologie local et sa bonne utilisation. Ce travail préliminaire de recherche a soulevé plusieurs questions. Tout d’abord nous nous sommes interrogés sur les obstacles rencontrés dans la prise en charge au cabinet d’un trouble de l’usage de l’alcool. Nous avons voulu connaitre leurs attitudes à la fois sur des aspects de prévention et de dépistage, mais aussi sur leurs actions thérapeutiques, qu’elles soient médicamenteuses ou non. Nous avons souhaité connaitre leur lien avec le réseau spécialisé en addictologie et la façon dont ils s’en servaient. Enfin, nous avons voulu connaitre les axes d’amélioration que les médecins plébiscitaient.
Il a donc été défini deux objectifs à ce travail afin de répondre à ces questions : Objectif principal : Décrire la prise en charge en cabinet de ville d’un patient souffrant d’un TUA et repérer les difficultés pour les médecins généralistes Objectif secondaire : Evaluer la qualité du travail en réseau et la pertinence d’orientation vers les structures spécialisées.
La Prise en charge globale du patient
La prévention et le dépistage
Temporalité de l’interrogatoire
Sur la temporalité de l’interrogatoire, 63 médecins interrogeaient leurs patients sur la consommation d’alcool lors de la consultation initiale. Le patient était réinterrogé de manière systématique tous les 6 mois pour 6 répondants et tous les ans pour 8 d’entre eux.
Parmi les généralistes du panel, 82 questionnaient leurs patients sur la consommation d’alcool en cas de signe d’appel clinique ou biologique. 47,92% (n=46) d’entre eux interrogeaient leurs patients à la fois à l’interrogatoire initial et en cas de doute clinico‐biologique. Les interrogés étaient 6,2% (n=6) à avoir une approche systématique complète (interrogatoire initial et à intervalles réguliers) associée à un dépistage en cas de signes d’alerte.
Outils de repérage
Les médecins généralistes interrogés étaient 86,46% (n=83) à ne jamais utiliser le questionnaire FACE et 13,54% (n=13) l’utilisaient parfois. Aucun des médecins interrogés ne s’en servait de façon systématique.
Concernant le questionnaire AUDIT (AUDIT et AUDITc), 84,38% (n=81) ne l’utilisaient jamais et 15,63% (n=15) l’utilisaient de façon ponctuelle. Aucun des médecins ne s’en servait de façon systématique.
Le bilan biologique, dans le repérage des troubles de l’usage était utilisé par 25% (n=24) des médecins systématiquement. La majorité des répondeurs disaient s’en servir fréquemment (55,21% soit n=53).
Au sein de notre étude, 17,71% (n=17) des répondant déclaraient ne se servir d’aucun outil de repérage dans leur pratique.
L’âge, le sexe et la formation n’influaient pas de manière significative sur l’utilisation d’outils de repérage standardisés (cf. ANNEXE 5).
Mode de consommation, situation personnelle et relations sociales
Dans notre panel, 30,21% des interrogés questionnaient « toujours » leurs patients sur la quantité d’alcool consommée et sa fréquence d’utilisation et 30,21% (n= 30) disaient le faire « parfois ». Un médecin ne l’abordait jamais.
Le contexte d’alcoolisation était abordé par 18,75% (n=18) d’entre eux de manière systématique, 41,67% (n=40) le faisaient « souvent ». Seul 1 médecin ne l’interrogeait « jamais ».
Le contexte socio‐économique était exploré de façon systématique par 3,12% (n=3) des praticiens interrogés et 18,75% d’entre eux ne l’évoquaient « jamais » avec leurs patients.
La situation familiale était évoquée systématiquement par 16,67% (n=16) des interrogés et 9,38% (n=9) ne l’abordaient pas. La majorité (46,88% soit n=45) exploraient parfois cette notion.
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Table des matières
PRÉ‐REQUIS SUR LE TROUBLE DE L’USAGE DE L’ALCOOL
I. La consommation d’alcool
A. Dans le monde
B. En Europe
C. En France
D. En Région PACA et Départements du Var et des Bouches du Rhône
II. Définition des troubles liés à l’alcool
A. Par l’OMS
B. Par le DSM‐V
C. Par la Société Française d’Alcoologie
III. Conséquences sanitaires et sociales du TUA
A. Pathologies liées à l’alcool
B. Un impact social et économique important
1. Sur le plan légal
2. Consommation d’alcool et travail
3. Répercussions socio‐économiques
IV. Rôle du médecin généraliste
A. Place du médecin généraliste dans les problématiques d’alcool
B. Le repérage des troubles de l’usage de l’alcool
1. Le repérage clinico‐ biologique
2. Les outils de repérage
C. Le MG et la réduction des risques et des dommages (RdRD)
V. Les principales thérapeutiques médicamenteuses du TUA
A. Les benzodiazépines et le syndrome de sevrage
B. La vitaminothérapie, traitement des carences alcoolo‐induites
C. L’Acamprosate dans le maintien de l’abstinence
D. Le Nalmefène, pour réduire sa consommation
E. Le Baclofène, une AMM récente
VI. Réseau addictologique national et local
A. Définition de réseau de santé
B. Le réseau médico‐social spécialisé en addictologie
1. Les CSAPA : Les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
2. Les CAARUD : Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogue
3. Les consultations jeunes consommateurs
C. Le secteur hospitalier
D. Le secteur libéral
E. Les associations
F. Cartographie addictologique du Var et des Bouches du Rhône
1. Le Var
2. Les Bouches du Rhône
VII. Justification de la réalisation de cette étude
MATÉRIELS ET MÉTHODES .
A. Type d’étude et durée du recueil de données
B. Population et zone étudiée, modalités de diffusion
C. Analyses des résultats
RÉSULTATS
I. Le profil des médecins interrogés
A. Population étudiée
B. La formation
C. Les difficultés rencontrées
II. La Prise en charge globale du patient
A. La prévention et le dépistage
B. L’usage des thérapeutiques spécialisées
C. Les mesures complémentaires
III. Le généraliste au sein du réseau de soin
A. Place du réseau de soin pour le médecin généraliste
B. Connaissance du réseau local et pertinence de l’adressage
IV. Axes d’améliorations des pratiques
DISCUSSION
I. Limites et forces de l’étude
A. Limites de l’étude
B. Forces de l’étude
II. Analyses et confrontation des résultats à la littérature
1. La formation, principal obstacle à une pratique efficiente
2. Le médecin généraliste dans son exercice quotidien : Difficultés modifiables et non modifiables
3. La prévention et le repérage du TUA au coeur d’une consultation de médecine générale
4. La prise en charge thérapeutique : une diversité des pratiques dans l’approche globale .
5. Travail en réseau de santé : un maillage à parfaire
III. Propositions d’amélioration des pratiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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