Soutenance mémoire
Anatomie topographique/Rapports
La prostate est comprise dans une coque fibreuse (la capsule prostatique) et elle est en rapport :
En haut avec le col de la vessie ;
En bas avec le plancher pelvien ;
En avant avec la symphyse pubienne par l’intermédiaire du fascia prostatique antérieur ;
En arrière avec le rectum par l’intermédiaire de l’aponévrose de Denonvilliers. On pourra donc apprécier la taille de la prostate par un toucher rectal.
La gaine hypogastrique ou fascia hypogastrique entoure toute la glande. C’est un tissu conjonctif de soutien qui se poursuit latéralement en s’épaississant avec le fascia pelvien recouvrant les structures musculaires latérales. Dans sa partie antérieure et antérolatérale, elle fusionne avec la capsule prostatique et s’épaissit en avant, soutenant le plexus veineux de Santorini et la veine dorsale de la verge. A ce niveau il est dénommé aponévrose pré prostatique.
Le fascia hypogastrique s’épaissit à la base de la prostate, entourant la portion distale des vésicules séminales et le col vésical. Il est en continuité en arrière avec l’aponévrose prosto-péritonéale de Denonvilliers, espace contenant des éléments graisseux et fibro-musculaire. En bas, le fascia hypogastrique se poursuit avec les éléments de l’aponévrose périnéale profonde qui recouvre le diaphragme urogénital.
L’urètre traverse verticalement la prostate, de la base à son sommet ; on parle d’urètre prostatique. Il représente la structure clé autour de laquelle s’arborisent les canaux de chaque région glandulaire.
A la partie postéro-inférieure de l’urètre prostatique se trouve une protubérance : le verumontanum, aussi appelé colliculus séminal, et son centre une dépression appelée utricule prostatique. De chaque coté de l’utricule prostatique s’abouchent les orifices des canaux éjaculateurs, formés par la réunion des vésicules séminales et des canaux déférents. Ainsi, la connexion entre les voies urinaires et de la reproduction se fait dans la partie prostatique de l’urètre (Figure 11). L’urètre prostatique est entouré à sa limite proximale d’un sphincter lisse qui, par contraction, empêche l’éjaculation rétrograde et à sa limite distale d’un sphincter strié qui permet d’assurer la continence.
Anatomie endoscopique
La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique. Avant de commencer la résection endoscopique, la localisation des différents points de repères est indispensable(10) (Figure12).
Les repères les plus importants tels qu’ils apparaissent avec un optique se présentent comme suit :
Trigone et orifices urétéraux ;
Le lobe médian intra vésical ;
Les lobes latéraux hypertrophiés tels qu’on les voit entre le col de la vessie et le verumontanum;
Le sphincter externe et l’urètre membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec une protrusion intra vésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie, et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l’optique. Le verumontanum est le repère le plus important, il représente une limite de sécurité pour le sphincter externe. Le sphincter externe commence juste au-dessous du verumontanum, constitué de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope. À la résection des lobes apicaux autour du verumontanum, il y a un risque d’endommagement du sphincter externe en cas de non repérage.
Vascularisations et innervation
Artères
L’artère vésicale inférieure donne habituellement :
Une ou plusieurs branches vésico-prostatiques qui pénètrent la base de la prostate, prés du col vésical, pour descendre le long de l’urètre prostatique jusqu’au colliculus séminal. Elles vascularisent le col vésical, l’urètre, les conduits éjaculateurs et la portion prostatique adjacente supra-colliculaire. Ce groupe des artères se développe de façon importante en cas d’hypertrophie bénigne pour irriguer l’ensemble de cette néoformation. (Figure13)
Des branches prostatiques qui parcourent les faces latérale et postérieure avant de pénétrer dans la glande. Elles vascularisent la majeure partie de la prostate.
L’artère honteuse interne qui participe à la vascularisation de la zone fibromusculaire.
L’artère du conduit déférent et l’artère rectale moyenne participent accessoirement à sa vascularisation.
Drainage veineux
Le retour veineux prostatique se jette dans le plexus de santorini. Il se compose de trois groupes distincts :
Un groupe superficiel antérieur qui chemine à la face antérieure de la prostate ;
Deux groupes latéraux, intimement en relation avec le groupe antérieur grâce à de nombreuses veines communicantes qui traversent le fascia endo-pelvien. Ces deux groupes latéraux ont également des ramifications avec les plexus obturateurs.
L’ensemble du réseau veineux forme une sorte de maillage autour de la prostate, se réunissent en formant les veines vésicales inférieures qui se jettent dans la veine iliaque interne (11).
Drainage lymphatique
Il est proche de celui des autres organes pelviens avec la notion de lymphocentre ilio-pelvien qui reçoit tous les lymphatiques des organes pelviens et qui est subdivisé suivant les axes vasculaires en: (Figure 14)
Iliaque externe, constant, comprenant trois courants artériels (trois ganglions), artério-veineux (deux ganglions) et sous-veineux (quatre à cinq ganglions).
Iliaque interne, comprenant un ganglion à l’origine des branches de division de l’artère iliaque interne (ombilicale, vésico-prostatique, pudendale, rectale moyenne et sacrée latérale)
Iliaque commune, avec deux ganglions latéraux, deux ganglions postérieurs dans la fosse lombo-sacrée au niveau du promontoire.
Le drainage lymphatique de la prostate se fait depuis la glande vers les angles postéro-latéraux de la prostate principalement.
Le drainage de la base prostatique se fait vers les ganglions sous veineux de la chaine iliaque externe et parfois vers les ganglions artério-veineux de la même chaine. Le drainage de la partie moyenne de la glande s’effectue vers le ganglion ombilical vésico-prostatique et rectal, dans l’émergence des branches à leur origine sur l’artère iliaque interne. L’apex prostatique se draine par des collecteurs qui longent le muscle élévateur de l’anus dans l’axe des lames sacro-pubiennes puis vers les ganglions sacrés latéraux du groupe iliaque interne ou vers les ganglions pré-sacrées du promontoire de la chaine iliaque commune (12).
Innervation
L’innervation prostatique est double, avec à la fois un contingent sympathique (le nerf hypogastrique) et un autre parasympathique (le splanchnique pelvien) à partir des plexus pelviens. Ils cheminent dans des pédicules situés latéralement et pénètrent dans la prostate au niveau de deux zones de faiblesse :
– En haut au niveau de la base ;
– En bas au niveau de l’apex
Le nerf sympathique stimule les récepteurs alpha_1 adrénergiques des fibres musculaires lisses et permet ainsi l’excrétion du contenu de la glande. Le nerf parasympathique est impliqué surtout dans l’activité sécrétoire de l’épithélium glandulaire. Les récepteurs beta sont nombreux au niveau de la calotte vésicale alors que les récepteurs alpha sont nombreux au niveau du col de l’urètre prostatique et de la capsule prostatique. Le détrusor (ensemble de la musculature de la vessie) comprend une innervation parasympathique acétylcholinergique et accessoirement sympathique par des récepteurs beta (11).
Rappel histologique
L’HBP est une prolifération cellulaire mixte. Deux types de nodules se développent parallèlement et coexistent :
Les uns sont constitués d’épithélium glandulaire
Les autres de tissu fibromusculaire lisse
Cette distinction est importante car la composante glandulaire sera plus sensible à un traitement « hormonal » type inhibiteur de la 5 alpha réductase, alors que la composante fibromusculaire sera sensible à un traitement par alpha-bloquant. Dans certains cas, ce sont les éléments glandulaires qui prédominent, dans d’autres cas, ce sont les éléments fibromusculaires qui sont les plus abondants. Si le contingent fibreux est au premier plan, le volume de la glande reste modeste mais la symptomatologie est bruyante ; si le contingent glandulaire est au premier plan, la tumeur peut prendre un volume considérable avant de devenir gênante.
Le développement ultérieur de l’HBP se fait plus par la croissance de ces nodules que par l’apparition des nouveaux. Ces deux types de nodules ont la même conséquence : l’obstruction sous-vésicale. (15)
Histoire du traitement
Il y a à peine 10 ans, seules 2 alternatives entraient en ligne de compte : l’observation clinique (« watchful waiting ») ou le traitement chirurgical (résection transurètrale ou chirurgie ouverte) de la prostate. Aujourd’hui, des traitements médicamenteux efficaces, de même que des techniques chirurgicales peu invasives, sont venus renforcer et diversifier l’arsenal thérapeutique. (16)
Les conseils hygiéno-diététiques
Ils visent à réduire les facteurs de congestion pelvienne :
Le maintien d’une activité physique
La surveillance du régime alimentaire (à éviter les repas trop riches, trop épicés, trop alcoolisés).
Le maintien d’un transit intestinal le plus régulier possible et d’un calendrier mictionnel régulier.
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Table des matières
I. Introduction
II. Matériels et méthodes
I. Type d’étude
II. Population cible
III. Echantillon
IV. Définition des variables
III. Résultats
I. Protrusion intravésicale de la prostate
II. Age
III. Score international symptomatique de prostate : IPSS
IV. Données biologique : PSA
V. Imagerie
1. Volume prostatique
2. Résidu post mictionnel
VI. Débit urinaire maximal
VII. Evolution
1. IPSS
2. RPM
3. Q max
IV. Discussion
I. Rappel anatomique
1. Anatomie descriptive
2. Anatomie topographique/Rapports
3. Anatomie endoscopique
4. Vascularisation et innervation
II. Rappel histologique
III. Histoire du traitement
1. Les conseils hygiéno-diététique
2. Traitements médicamenteux
3. Traitement chirurgical
4. Traitement physique
Analyse des données
I. Age
II. PSA
III. Le volume prostatique
IV. IPSS
V. Le résidu post mictionnel
VI. Le débit urinaire maximal : Q max
V. Conclusion
VI. Résumés
VII. Bibliographie
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