Soutenance mémoire
Facteurs liés aux malades
Le statut immunitaire et l’état général du patient influencent significativement les infections post opératoires. L’« American Society of Anesthesiology » (ASA) a pris en compte l’état général du patient et les tares associées et a distingué cinq classes pouvant chacune influencées les ISO.
ASA1: patient ne présentant aucune pathologie sauf celle pour laquelle il va être opéré.
ASA2: patient présentant une perturbation modérée d’une grande fonction.
ASA3: patient présentant une perturbation grave d’une grande fonction.
ASA4: patient dont le risque vital est imminent.
ASA5: patient moribond.
La dénutrition provoque une immunodépression par déficit de synthèse des immunoglobulines, par diminution des taux sériques de protéines, de complément, par atrophie du tissu lymphoïde et du thymus.
Certaines tares dont le diabète, l’alcoolisme, l’âge, le tabagisme.
La corticothérapie, la chimiothérapie la radiothérapie provoquent une immunodépression.
L’administration intempestive d’antibiotiques modifie la flore de l’organisme et provoque la sélection des germes.
Les troubles hydroélectrolytiques provoqués par les vomissements, le retard de prise en charge, et l’obésité sont autant de facteurs intervenant dans l’apparition des ISO.
Facteurs environnementaux
L’environnement hospitalier est un milieu qui favorise les infections du site opératoire par la présence de germes multi résistants. Le risque infectieux est d’autant plus élevé que la durée pré opératoire est longue. Selon M. Kitzis [1]le risque est de 1% pour un séjour hospitalier supérieur á un jour (1 jour), de 4% pour un séjour hospitalier de quatorze (14) jours en chirurgie propre. L’absence d’isolement des salles opératoires, d’une salle d’anesthésie, l’architecture du bloc et son circuit d’aération influence le risque d’infection du site opératoire. L’hygiène au bloc opératoire en rapport avec le nombre de personnes lors des interventions et le nettoyage régulier des locaux a un rôle déterminant [1]. Le manque de renouvellement d’air créant des conditions défectueuses de ventilation du bloc opératoire favorise la survenue des infections du site opératoire par la présence d’air ambiant contenant des particules chargées de germes.
Les péritonites post opératoires
Elles se définissent comme une inflammation infectieuse de tout ou d’une partie du péritoine survenant dans les suites d’une intervention chirurgicale intra abdominale. Ce sont des péritonites secondaires. Elles sont rares (1 à 3 %) mais redoutables par leur pronostic sombre avec une mortalité avoisinant 70 %.
Les causes Elles sont de deux types.
Soit par contamination de la cavité péritonéale par du liquide digestif après ouverture de la lumière du tube digestif par désunion d’une anastomose digestive ou par perforation digestive iatrogène ou spontanée.
Soit par manque d’asepsie, par la présence d’un corps étranger ou d’origine hématogène. D’autres facteurs entre autre la diminution des moyens de défense chez l’opéré récent, la vulnérabilité du péritoine agressé par une intervention chirurgicale, la résistance des germes retrouvés augmenteraient aussi le risque de survenue de péritonite post opératoire.
Clinique, Diagnostic et examens complémentaires Les manifestations cliniques d’une péritonite post opératoire sont aspécifiques. Il s’agit d’un tableau clinique insidieux associant météorisme, douleur et défense abdominale avec parfois des troubles digestifs, simulant ainsi le tableau clinique après laparotomie. Cependant certaines manifestations cliniques mais d’apparition tardive dont la survenue est péjorative sur le pronostic pourraient remplacer le diagnostic. Il s’agit de l’écoulement du chyle ou des selles (à travers la plaie opératoire ou par les points de drainage), de l’éviscération…. Au stade tardif peuvent apparaître, une insuffisance rénale, une acidose métabolique, une CIVD, une insuffisance respiratoire. Au plan paraclinique, une hyperleucocytose à prédominance polynucléaires neutrophiles associée à une échographie abdominale, un scanner et les opacifications digestives à l’ASP pourraient poser le diagnostic d’une péritonite post opératoire. Mais l’utilisation de ces produits de contraste dans le diagnostic devrait avoir des indications limitées à cause des phénomènes allergiques qu’ils peuvent provoquer en général et surtout chez des patients vulnérabilisés par une intervention chirurgicale.
Traitement Il a pour but d’éradiquer le foyer septique intra abdominal et de rétablir si possible la continuité digestive. On utilise des moyens médicaux et chirurgicaux :
Le traitement médical consiste á corriger des perturbations hémodynamiques et métaboliques et aussi traiter les infections.
Le traitement chirurgical consiste á supprimer le foyer septique par des moyens physiques.
a. Dans les formes de péritonites localisées (abcès) ou lorsque le risque de lésion est très élevé à cause d’une intervention antérieure récente (10 jours) on effectue un drainage échoguidé ou sous contrôle tomodensitométrique. En cas de désunion anastomotique, une stomie est conseillée à cause des conditions opératoires septiques. S’il s’agit d’une anastomose colorectale, l’acte chirurgical dépend des conditions opératoires. Ainsi on pratiquera une colostomie d’amont si le moignon colique proximal est viable et si la fistule est petite. En cas de nécrose et de fistule large on résèque le moignon colique proximal suivie d’une colostomie terminale et d’une fermeture du moignon rectal.
b. Réduire la charge bactérienne par une toilette péritonéale, et exciser tous les dépôts de fibrines et drainage. Les suites opératoires se feront en unité de soins intensifs avec une surveillance particulière en évaluant les grandes fonctions et en contrôlant la nature de l’écoulement des drains.
Le sepsis
C’est un syndrome d’infection générale et grave de l’organisme par des germes pathogènes. Il était anciennement désigné par le terme de septicémie, signifiant littéralement « infection du sang ». Ce syndrome se traduit par une bactériémie (présence de bactéries vivantes dans le sang) associée à un syndrome de réponse inflammatoire systémique.[34] Le staphylocoque et les bacilles gram négatif sont généralement en cause [35][36][37]. Le syndrome infectieux est marqué par une fièvre de tout type ou une hypothermie (<35ºC), par des frissons, des sueurs, une polypnée (> 20 cycles/min), une tachycardie, une splénomégalie, une altération de l’état général et une polynucléose à polynucléaires neutrophiles. Ce syndrome infectieux peut évoluer vers le choc septique. La prévention passe par le parage précoce de tout foyer infectieux et la mise en route précoce du traitement antibiotique. Le traitement curatif utilise les antibiotiques selon les résultats de l’hémoculture et la correction d’éventuelles perturbations hémodynamiques et métaboliques.
Les occlusions intestinales mécaniques
C’est l’arrêt complet du transit intestinal lié à un obstacle mécanique survenant dans les suites précoces d’une intervention intra abdominale dont la survenue est liée à l’intervention [38]. Leur incidence est faible 0,69% [39] mais il est de mauvais pronostic dû a son caractère insidieux de sa symptomatologie et du délai de prise en charge. Elles surviennent après chirurgie à l’étage sous-mésocolique et sont provoquées par les adhérences intra péritonéales en rapport avec l’intervention. Le tableau clinique est fruste et s’installe dans 50-95 % des cas après un intervalle libre post opératoire marqué par une reprise du transit intestinal normal. Il se manifeste par des douleurs abdominales paroxystiques quasi constantes avec des nausées et ou des vomissements dans plus de 65 % des cas en l’absence de sonde nasogastrique et un arrêt de transit. Cependant l’existence d’une diarrhée, d’émission de gaz et de selles n’exclut pas le diagnostic. L’examen physique au début peut retrouver des bruits de mouvements péristaltiques de lutte, la sonde nasogastrique peut ramener un liquide anormalement abondant. L’imagerie est contributive au diagnostic. L’ASP peut mettre en évidence des niveaux hydroaériques avec une distension intestinale et l’opacification digestive par l’utilisation de produits de contraste permet d’établir le diagnostic dans 70% des cas et révèle une amputation d’une partie du tractus digestif avec dilatation des anses en amont. Le traitement de choix est chirurgical et consiste à la levée de l’obstacle pour rétablir si possible la continuité digestive. Il devrait se faire après correction des éventuels troubles métaboliques et hydroélectrolytiques.
Les infections respiratoires
Le tractus respiratoire est l’appareil le plus exposé aux complications post opératoires [12]. Les manifestations peuvent être des pharyngites, des atélectasies, des pneumonies ou des broncho-pneumopathies se traduisant par un tableau clinique fait d’expectorations purulentes, de toux, de dysphagie, de fièvre, d’une gorge inflammatoire, couverte de vésicules érythémateuses ou érythémato-pultacées, de matité pulmonaire et/ou de râles pulmonaires. Le diagnostic est clinique et biologique. Il est basé sur la présence des signes respiratoires et la mise en évidence des germes dans les prélèvements de gorge, des expectorations ou de l’hémoculture. La radiographie pulmonaire peut mettre en évidence des nouveaux foyers ou des cavernes dans les champs pulmonaires. Les patients aux antécédents de tabagisme ou de tuberculose pulmonaire sont prédisposés. Le traitement utilise des antibiotiques.
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Table des matières
I INTRODUCTION
II OBJECTIFS
1 OBJECTIF GENERALE
2 OBJECTIFS SPECIFIQUES
III GENERALITE
1 INFECTION POST-OPERATOIRE PRECOCE INFECTIEUSE
2 INFECTION POST-OPERATOIRE PRECOCE NON INFECTIEUSE
IV METHODOLOGIE
A CADRE D’ETUDE
B DEROULEMENT DE LA THESE
C TYPE D’ETUDE
D PERIODE D’ETUDE
E POPULATION D’ETUDE
F ECHANTILLONNAGE
G SAISIE ET ANNALYSE DES DONNEES
H AUTORISATION DE COLLECTE
V RESULTATS
VI COMMENTAIRES ET DISCUTION
VII CONCLUSION
VIII RECOMMENDATION
IX BIBLIOGRAPHIE
X ANNEXES
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