LES COMPLICATIONS HEPATOBILIAIRES DE LA DREPANOCYTOSE

La drépanocytose

  La drépanocytose est une maladie génétique congénitale à transmission autosomique récessive caractérisée par la présence d’une hémoglobine anormale « HbS » résultant d’une mutation en position 6 sur la chaine béta de la globine : la valine devient l’acide glutamique [11,12].Les sujets porteurs de l’HbS (AS) présentent un phénotype clinique et biologique comparable à celui des sujets sains et ne doivent pas être confondus avec les sujets drépanocytaires. En effet les malades sont les sujets homozygotes pour cette mutation (SS) ou hétérozygotes composites c’est-à-dire l’association de l’HbS et une autre anomalie de l’hémoglobine, dont les plus fréquentes sont l’hémoglobinose SC et la S-beta-thalassémie .

Epidémiologie de la drépanocytose

  Selon les statistiques de l’OMS, les hémoglobinopathies sont les plus fréquents troubles héréditaires dans le monde avec près de 300.000 naissances par an [2]. Parmi ces hémoglobinopathies, la drépanocytose par sa fréquence et sa gravité fait partie des priorités de l’OMS pour l’Afrique depuis 2006 et, occupe le 4ème rang dans les préoccupations en matière de santé publique mondiale après le cancer, le sida et lepaludisme [15]. On estime que près de 120 millions de personnes dans le mondeportent le gène de la drépanocytose [16]. Elle est particulièrement fréquente dans les populations d’origine Africaine Subsaharienne, des Antilles, d’Inde, du Moyen Orient et du Bassin Méditerranéen [2]. En ce qui concerne l’Afrique Subsaharienne, Lehmann a décrit la « ceinture sicklémique » ou sickle belt (figure 1) qui s’étend en Afrique du sud du Sahara au nord du Zambèze selon une aire comprise entre le 15ème parallèle latitude nord et le 20ème parallèle latitude sud [17].Cette prévalence accrue en Afrique pourrait s’expliquer par le fait que le trait drépanocytaire confère un avantage en termes de survie face au paludisme au cours d’une période critique de la petite enfance et, que la pression de sélection due au paludisme a rendu le gène mutant plus fréquent dans les zones à forte transmission palustre [18].Bien qu’étant plus fréquente chez les sujets de race noire, la drépanocytose existe aussi dans les autres races, à cause des flux migratoires vers les pays industrialisés qui étaient plus courants entre le XVIIème et le XIXème siècle [19]. Ces migrations peuvent être économiques, politiques ou sanitaires (figure 2). La drépanocytose est ainsi devenue une affection fréquente en Europe (France, Espagne, Royaume-Unis, Belgique, Allemagne, Sud de l’Italie, Grèce, Sud du Portugal, Albanie, Sud de la Turquie) ; en Amérique (affecte actuellement 72.000 personnes aux EtatsUnis) [20]. Sa prévalence est estimée à [17] :
7 à 20% en Afrique de l’Ouest
22 à 42% en Afrique centrale et orientale
31 à 34% en Inde avec une prévalence plus élevée dans le Sud du pays6
0.3% en Europe
7 à 8% au Brésil
7% dans la population noire aux États-Unis et 12% aux Antilles.
De nos jours, la drépanocytose ne constitue plus un sujet tabou à Madagascar grâce aux actions menées par les ONG telles que l’ONG LCDM SOLIMAD qui, multiplient les stratégies de sensibilisation (spot publicitaires, clip TV, promotion et réalisation du dépistage néonatal) dans les différentes provinces de l’Ile. On note ainsi une prévalence constante de 2007 à 2014 estimée à environ 9 à 10% avec un taux plus élevé au Sud-est (18.5%) [21,3].Cette prévalence accrue au Sud-est a été mise en exergue depuis 1992 par Tsaravelo R. qui y avait trouvé [12] :
– plus de 20% chez les Antefasy, les Antesaka et les Antemoro.
– 15 à 20% dans la région de la Cote-Est (les Betsimisaraka) et le moyen Sud (les Bara).
– 10 à 15% de la région Ouest jusqu’au Moyen Nord (les Sakalava et les Tsimihety) .
– 5 à 10% dans le Moyen Est (les Sihanaka et les Bezanozano) et le Sud (les Mahafaly et les Antandroy).
– 0 à 5% dans les hauts plateaux (Betsileo et Merina) et le Sud-Ouest (Vezo).

Traitement

Traitement préventif Le traitement préventif se base sur la lutte contre les facteurs favorisants le polymérisation de la désoxy-HbS (hypoxie, déshydratation, acidose) comme l’hyperhydratation et un sommeil suffisant. La prévention des infections par une antibioprophylaxie et une vaccination surtout contre les germes capsulés [38].
Traitement curatif Le traitement curatif se base sur la prise en charge de la douleur (Cf Annexe I) dans les CVO comprenant les antalgiques morphiniques, l’hydratation, l’alcalinisation, l’apport systématique de folates, l’oxygénothérapie, l’anti coagulation préventive, la prise en charge de l’anxiété, la kinésithérapie respiratoire, la transfusion ou échange transfusionnel, la saignée thérapeutique [38, 44, 46].La transfusion sanguine simple ou l’échange transfusionnel sont des éléments majeurs pour le traitement de la drépanocytose. Ces traitements ont pour buts de diluer les HbS présents chez le patient [47].L’hydroxyurée, un antinéoplasique inhibant la synthèse d’ADN, est utilisée pour augmenter le taux d’HbF dans le sang du drépanocytaire [48]. L’HbF ne se polymérise pas, et sa présence limite la polymérisation des HbS [38, 47] L’acide folique est prescrit de façon continue chez le drépanocytaire afin d’améliorer la qualité de l’érythropoïèse [47].

Configuration générale

  Le foie, organe le plus volumineux du corps, occupe la partie supérieure de la cavité abdominale, sous le diaphragme et est presque totalement enfoui sous les côtes. Il  remplit l’hypochondre droit et s’étend, à travers l’épigastre, jusque dans l’hypochondre gauche. A frais, il est de couleur brun rouge et de consistance molle. Chez le vivant, un foie sain n’est pas palpable. Son bord inférieur correspond au rebord costal droit, jusqu’à l’extrémité antérieure du neuvième cartilage costal, puis il traverse l’abdomen jusqu’au huitième cartilage costal gauche. De ses cinq faces, la supérieure, l’antérieure et la latérale droite ne sont pas délimitées par des bords bien marqués. Seul le bord inférieur qui sépare la face antérieure de l’intérieur ou viscérale, est tranchant. Cette dernière est dirigée obliquement en bas, dorsalement et vers la gauche. La face postérieure, comprise entre les faces viscérale et supérieure est également mal circonscrite. Presque toute la surface externe du foie est revêtue de péritoine [49]. La bile produite par le foie est rassemblée par un système de canalicules drainés par les conduits hépatiques droit et gauche. Ceux-ci émergent au niveau du hile du foie et s’unissent plus ou moins rapidement en un conduit hépatique commun qui descend le long du bord libre du petit omentum où il est rejoint, du coté droit, par le conduit cystique. Ainsi se constitue le conduit cholédoque. A l’origine, le conduit cholédoque occupe le bord libre du petit omentum, à droite de l’artère hépatique commune et audevant de la veine porte. Il passe ensuite au dos de la partie supérieure du duodénum, accompagné de l’artère gastro-duodénale, puis s’incline vers la droite, au dos de la tête du pancréas, en creusant parfois un sillon dans celle-ci. Il débouche, enfin, dans la partie descendante du duodénum en compagnie du conduit pancréatique principal [50]. La vésicule biliaire est un organe creux, piriforme, dans lequel la bile hépatique est concentrée et stockée. Placée contre la face viscérale du foie, souvent enfouie partiellement dans celui-ci, elle dépasse généralement son bord inférieur par une extrémité arrondie, en cul-de-sac, le fond de la vésicule biliaire.

Vascularisation

  Le sang arrive au foie par l’artère hépatique commune et par la veine porte ; ces deux vaisseaux pénètrent par le hile (Cf Annexe II). Le retour s’effectue par les veines hépatiques incluses dans le foie ; elles rejoignent la VCI par sa face antérieure, juste en dessous du diaphragme. L’artère hépatique commune, branche du tronc cœliaque, chemine sous le péritoine, vers le bas et à droite, jusqu’au bord supérieur de la partie supérieure du duodénum. Elle monte ensuite le long du bord libre du petit omentum, à gauche du conduit cholédoque et au-devant de la veine porte, pour se diviser, près du hile du foie, en artères hépatiques droite et gauche, qui entrent dans le foie en compagnie des branches correspondantes de la veine porte. Les branches gauches de l’artère hépatique commune et de la veine porte se distribuent aux lobes gauche, carré et caudé. Les branches droites sont destinées au reste du foie. Au cours de son trajet, l’artère hépatique commune émet deux collatérales, l’artère gastrique droite et la gastro-duodénale [49,50]. Le sang arrive à la vésicule biliaire par l’artère cystique dont l’origine est variable, même si, le plus souvent, elle provient de l’artère hépatique droite. La veine cystique aboutit normalement dans la veine porte ou dans sa branche droite.

Physiologie du foie et des voies biliaires

  Le foie est un organe métabolique complexe, responsable de la mise en réserve et de la distribution des nutriments (glucides, protéines, lipides) en provenance de l’intestin, de la biotransformation et de l’élimination des déchets lipidiques endogènes et exogènes, et de la formation des sels biliaires et de la bile. Il participe également à la régulation du flux sanguin, aux processus de défense immunitaire et, au métabolisme des triglycérides et des phospholipides [33,51].En ce qui concerne la bilirubine, elle provient du catabolisme de l’hème, constituant de l’hémoglobine et d’autres hémoprotéines comme la myoglobine ou les cytochromes. La majorité de la bilirubine est formée, par action de l’hème oxygénase qui libère le fer de l’hème et produit la biliverdine, réduite ensuite en bilirubine. Il s’agit d’une molécule liposoluble, potentiellement toxique notamment pour le système nerveux central. Elle est transportée dans le plasma par l’albumine, captée par les hépatocytes par l’intermédiaire d’un transporteur des acides organiques de la membrane sinusoïdale. Dans l’hépatocyte, l’hydrosolubilité de la bilirubine est augmentée par conjugaison avec l’acide glucuronique, pour donner des mono- ou diglucuronides de bilirubine (BC). La sécrétion de BC dans la bile se fait par un mécanisme de transport actif au pôle canaliculaire des hépatocytes. Dans l’intestin, la BC est transformée sous l’action des bactéries coliques en pigments qui participent à la coloration normale des selles et des urines (après réabsorption colique). Normalement, la concentration plasmatique en bilirubine est de 17µmol/l (10mg/l) [52]

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Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Généralités sur la drépanocytose
I.1. Définition
I.2. Génétique et transmission
I.3. Epidémiologie
I.4. Historique
I.5. Physiopathologie
I.5.1. Rappels sur l’hémoglobine
I.5.2. Physiopathologie
I.5.2.1. Au niveau moléculaire
I.5.2.2. Au niveau cellulaire
I.5.2.3. Au niveau vasculaire
I.6. Diagnostic
I.6.1. Les syndromes drépanocytaires majeurs
I.6.1.1. Les signes d’appel
I.6.1.2. Clinique
I.6.1.2.1 La crise vaso-occlusive
I.6.1.2.2 La période inter-critique
I.6.1.3. Biologie
I.6.1.3.1 Hémogramme
I.6.1.3.2 Les techniques d’étude de l’hémoglobine
I.6.2. La forme hétérozygote AS
I.6.2.1. Clinique
I.6.2.2. Biologie
I.7. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
I.7.1. Complications aigues
I.7.1.1. Complications anémiques aigues
I.7.1.2. Complications infectieuses
I.7.1.3. Les crises vaso-occlusives graves

I.7.2. Complications chroniques
I.8. TRAITEMENT
I.8.1. Traitement préventif
I.8.2. Traitement curatif
II. LES COMPLICATIONS HEPATOBILIAIRES DE LA DREPANOCYTOSE
II.1. ANATOMIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
II.1.1. Configuration générale
II.1.2. Vascularisation
II.1.3. Innervation
II.1.4. Structure
II.2. PHYSIOLOGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
II.3. PHYSIOPATHOLOGIE DES ATTEINTES HEPATOBILIAIRES CHEZ LE DREPANOCYTAIRE
II.3.1. Lithiase et boue biliaire
II.3.2. Hépatopathies
II.4. DIAGNOSTIC POSITIF
II.4.1. Lithiase vésiculaire et boue biliaire
II.4.2. Maladies du foie
II.5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
II.6. COMPLICATIONS
II.6.1. Complications de la lithiase biliaire
II.6.2. Complications des hépatopathies
II.6.2.1. Complications de la crise vaso occlusive hépatique
II.6.2.2. Complications de l’hémochromatose et des hépatites virales
II.7. TRAITEMENT
II.7.1. Traitement de la lithiase biliaire et de ses complications
II.7.2. Traitement des hépatopathies et leurs complications
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude

I.2. Type d’étude
I.3. Durée d’étude
I.4. Période d’étude
I.5. Population d’étude
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Critères de non inclusion
I.5.3. Critères d’exclusion
I.6. Recrutement des patients
I.7. Variables étudiées
I.7.1. Paramètres épidémiologiques
I.7.2. Paramètres de diagnostic clinique et paraclinique
I.7.3. Paramètres de traitement et d’évolution
I.8. Analyse et traitement des données
I.9. Limites de l’étude
I.10. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS GENERAUX
II.2. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II.2.1. Prévalence
II.2.2. Répartition des cas selon le genre
II.2.3. Répartition du type d’atteinte selon le genre
II.2.4. Age
II.2.5. Rapport entre l’âge et le genre
II.2.6. Province d’origine
II.2.7. Génotype
II.2.8. Hospitalisation
II.3. ASPECTS CLINIQUES
II.3.1. Motif d’hospitalisation
II.3.2. Manifestations cliniques
II.3.3. Complications
II.4. ASPECTS PARACLINIQUES
II.4.1. Biologie

II.4.1.1. Bilan hépatique
II.4.1.2. Sérologie hépatitique
II.4.2. Résultats des examens anatomopathologiques
II.4.3. Résultats de l’échographie abdominale
II.5. ASPECTS THERAPEUTIQUES
II.5.1. Décision chirurgicale
II.5.2. Type de traitement effectué en cours d’hospitalisation
II.5.3. Traitement médical en cours d’hospitalisation
II.5.4. Traitement de fond
II.5.5. Passé transfusionnel
II.5.6. Durée d’hospitalisation
II.6. SUIVI
II.6.1. Mode de sortie
II.6.2. Visites systématiques pendant le suivi
II.6.3. Résultats de l’échographie abdominale durant le contrôle
II.6.4. Résultats du bilan hépatique de contrôle
II.6.4.1. Variations de la bilirubine totale et de la bilirubine non conjuguée
II.6.4.2. Variations de GGT et de PAL
II.6.4.3. Variations des transaminases
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE
II. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II.1. Prévalence
II.2. Genre
II.3. Age
II.4. Région d’origine
II.5. Rapport entre l’âge et le genre
II.6. Génotype
II.7. Hospitalisation
III. ASPECTS CLINIQUES
III.1. Motifs d’hospitalisation
III.2. Manifestations cliniques

III.3. Complications
IV. ASPECTS PARACLINIQUES
IV.1. Biologie
IV.1.1. Bilan hépatique
IV.1.2. Sérologie hépatitique
IV.2. Anatomie pathologique
IV.3. Echographie abdominale
V. ASPECT THERAPEUTIQUE
V.1. Décision chirurgicale
V.2. Type de traitement effectué en cours d’hospitalisation
V.3. Traitement institué en cours d’hospitalisation
V.4. Traitement de fond
V.5. Passé transfusionnel
V.6. Durée d’hospitalisation
VI. SUIVI
VI.1. Mode de sortie
VI.2. Visites systématiques pendant le suivi
VI.3. Résultats des échographies abdominales de contrôle
VI.4. Bilan hépatique de contrôle
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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