Soutenance mémoire
Le Diabète :
Il se définit comme une affection métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique (permanente).L’OMS, dans sa révision des critères diagnostiques en 1999, indique que le diagnostic de diabète peut être retenu dans trois situations différentes :Une glycémie à jeun supérieure ou égale 1,26 g/l (7.00mmol/l) sans apport calorique depuis au moins 8 heures, sur deux prélèvements sanguins différents; La présence des symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement) avec une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l (11.1mmol/l) à n’importe quel moment de la journée. Une glycémie, deux heures après ingestion de 75 g de glucose (test d’hyperglycémie provoquée par voie orale = HGPO) supérieure ou égale à 2.00 g/l (11.1mmol/l). [5 ; 14]: Deux types d’anomalies de la glycorégulation sont définis, qui ne constituent pas obligatoirement des situations à risque de développer un diabète :Une intolérance au glucose (IG) : reposant sur le test d’HGPO (glycémie comprise entre 1,4g/l et 1,99 g/l, Une hyperglycémie modérée à jeun (HMJ) : reposant sur la glycémie à jeun comprise entre 1,10g/l et 1,25 g/l.
Le diabète de type 1 :
Il est défini comme la conséquence d’une destruction sélective des cellules B insulinosécrétrices du pancréas. Son diagnostic repose sur la mise en évidence, dans le sérum des sujets atteints, d’auto anticorps (anticorps anti-îlots de Langerhans [ICA : Islet Cell Antibodies], anticorps anti – GAD [anti décarboxylase de l’acide glutamique], anti IA2 [anti-tyrosine phosphatase]) ; Anti ZnT8.
Epidémiologie:
Le diabète de type1 affecte près de deux millions de personnes en Europe et en Amérique du Nord. Son incidence annuelle (7,5/100000 en France) varie selon les pays, suivant un gradient Nord Sud ; En France depuis ces vingt dernières années, l’incidence du diabète insulinodépendant a augmenté. Alors qu’elle était de 7.41/100000 enfants/an entre 0 et 15 ans en 1988, elle est passée à 9.58 /100000 enfants/an entre 0 et 15 ans en 1997. Cette augmentation était la plus forte chez les plus jeunes enfants ; Des chiffres récents dans la région Aquitaine font état de l’incidence du diabète passant de 8.86/100000 enfants/an entre 0 et 15 ans en 1988 à 13.47/100000/enfant/an en 2004 ; En sachant que la population française de 0 à 18 ans est de 14 millions, on estime entre 12000 et 15000 le nombre d’enfants et d’adolescents diabétiques en France soit environ 1 enfant sur 1000 ; Les projections d’incidence observées depuis plus de vingt ans permettent d’estimer que d’ici 2020 le nombre d’enfants diabétiques aura augmenté de 70%. Ces données françaises ont été confirmées à l’échelle européenne avec une augmentation moyenne de l’incidence de 3.9 % par an (5.4 % dans le groupe de 0 à 4 ans)[51] ; En Europe (incidence maximale en Finlande, 49/100000). Les 25 dernières années ont été marquées par une augmentation considérable de l’incidence du diabète de type1, avec, en Europe, un doublement du nombre de nouveaux cas chez les enfants de moins de 14 ans, et plus encore chez ceux de moins de 5 ans. Une «suralimentation» pourrait être à l’origine de cette plus grande précocité ; 382 millions de personnes sont atteintes de diabète dans le monde, d’ici 2035 elles seront 592 millions, si rien n’est fait ; La FID avait prédit que la prévalence du diabète en Afrique augmenterait de près de 100 %, entre 2007 à 2025 et la prévalence du diabète sur le continent augmentera de 3,1 % à 3,5 % (de 10,4 à 18,7 millions de personnes) ; Le diabète de type 1 touche plus de 900 000 personnes à travers le monde, En 2013, plus de 79.000 enfants ont développé le diabète de type 1, Constat général : 26% vivent dans la région Europe ; 22 % dans la région Amérique du Nord et Caraïbes ; Les données relatives à l’incidence en Afrique subsaharienne sont rares ou inexistantes ;Au Mali près de 200 enfants sont diabétiques, dont 167 à Bamako selon !l’étude.
Facteurs génétiques :
Le diabète de type 1 est 15 fois plus fréquent dans les familles comportant un sujet atteint (6 %) que dans la population générale (0,4 %). Sa transmission obéit à un modèle complexe, reflétant son caractère multigénique; 4 gènes de susceptibilité au diabète de type 1 sont actuellement identifiés et une quinzaine de régions de susceptibilité (IDDM : insulin – dependentdiabetesmellitus) ont été définies par tour de génome, demandant confirmation [16]. Gènes HLA de classe II : La région des gènes HLA de classe II contribue pour 50 % au risque génétique de diabète type 1. Deux haplo types sont associés au diabète de type 1 : DR3(DRB1*03-DQB1*0201) et DR4 (DRB1*04-DQB1*0302), avec un risque maximal lorsque les deux sont présents. Chez les caucasiens, 80 à 95 % des patients portent l’un ou l’autre de ces haplo types (contre 40 % dans la population générale). A l’inverse, l’haplo type DR15 (DRB1*15-DQB1*0602) exerce une protection dominante. La susceptibilité induite par certains allèles a été attribuée au rôle joué par les molécules HLA de classe II dans la présentation de l’antigène aux lymphocytes T : les molécules « diabétogènes » seraient celles permettant l’activation lymphocytaire vis-à-vis d’auto antigènes insulaires. VNTR du gène de l’insuline : Variable Number Tandem Repeat (VNTR, ou nombre variable de répétitions en tandem) du gène de l’insuline contribue pour 10 % à la susceptibilité génétique au diabète de type 1. Situé dans la région promotrice du gène, il est composé d’un nombre variable de répétitions de base nucléotidiques en tandem, distinguant deux types d’allèles : courts (ou de classe I) et longs (ou de classe III). Les allèles de classe I ont été associés au diabète de type 1, avec un risque relatif de 3 à 5, les allèles de classe III conférant à l’inverse une protection dominante. La susceptibilité induite par le VNTR a été rapportée à son rôle régulateur dans l’expression du gène de l’insuline : les allèles de classe I, associés à une faible expression de l’insuline au niveau du thymus, favoriseraient la sélection et le passage en périphérie de lymphocytes T dirigés contre l’insuline.
Autres gènes Les gènes CTLA4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen-4) et PTPN22 (protein tyrosin phosphatase 22) contribuent respectivement pour 3 % et 1 % à la prédisposition génétique au diabète de type 1. Impliqués dans les phénomènes d’activation lymphocytaire, ils sont associés à une immunité plus diffuse (thyroïdites). Des polymorphismes des gènes du récepteur de la vitamine D, de l’interleukine 12 et du récepteur de l’interleukine 1 ont également été associés au diabète de type 1.Le diabète de type 1 (DT1) est caractérisé par une carence absolue en insuline, due à la destruction des cellules bêta pancréatiques dont le mécanisme habituel est l’auto-immunité.
Facteurs auto immunes du diabète de type 1 :
Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune spécifique d’organe dans laquelle les cellules bêta des îlots pancréatiques sont détruites par un mécanisme dépendant des lymphocytes T. Ce mécanisme est comparable chez l’enfant et l’adulte. Les auto – anticorps sont détectables pendant la phase préclinique, et peuvent persister jusqu’à 20 ans après le diagnostic de diabète, ce sont : ICA : Islet Cell Antibodies dirigés contre les îlots pancréatiques (anticorps anti-îlots de Langerhans) ; GADA : anticorps anti-GAD (glutamate acid décarboxylase), persistants, associés au diabète type 1 lent (LADA) ; IAA : anticorps anti insuline, inversement corrélés à l’âge au diagnostic ; IA2A : anticorps anti-IA2 (tyrosine phosphatase), inversement corrélés à l’âge au diagnostic. Les anticorps anti-ZnT8 (ou Sic30A8), dirigés contre le transporteur du zinc des granules de sécrétion, ont récemment été identifiés [39]. Ils sont présents chez 20 à 30 % des diabètes de type 1 sans anticorps décelable au diagnostic. Leur présence affirme le caractère auto immun, excluant les formes génétiques et la plus part des autres causes [36].
Processus auto-immun
Les principaux auto-antigènes ciblés par la réponse immune sont : L’insuline et la pro-insuline ; GAD (décarboxylase de l’acide glutamique) ; IA2 (Islet Antigen number 2, apparenté à une tyrosine phosphatase). Il existe des arguments pour suggérer que l’insuline puisse être le premier antigène (souris pro-insuline 2 Knock out [ko], premier anticorps à survenir dans certaines études). Un nouvel auto-anticorps a été identifié ; il s’agit de la molécule Zn T-8 ou Slc30A8. Ce transporteur contrôle les mouvements du zinc, c’est un cation dont on connaît par ailleurs l’activité sur la stabilisation de la molécule d’insuline. Les anticorps dirigés contre Zn T-8 sont retrouvés dans 60 à 80 % des cas de diabète de type 1, contre seulement 2 % chez les contrôles et 3 % dans le diabète de type 2. De surcroît, cette immuno réactivité est retrouvée chez environ un quart des patients souffrant de diabète de type 1, par ailleurs négatifs pour les auto-anticorps traditionnels.La lésion pancréatique est l’insulite (inflammation de l’îlot de Langerhans), siège de la destruction des cellules bêta par les lymphocytes cytotoxiques (le diabète de type 1 est considéré comme une maladie à médiation cellulaire faisant intervenir le lymphocyte T), mais aussi par les cytokines macrophagiques. Au moins l’un des auto – anticorps témoins circulants suivants est détectable dans 95 % des cas au diagnostic:
-Les anticorps anti-îlots (ICA);
-Les anticorps anti-GAD;
-Les anticorps anti-IA2;
-Les anticorps anti-insuline.
-Les auto-anticorps anti-insuline sont surtout observés chez les sujets âgés de moins de 15 ans. Les anticorps anti-GAD s’observent à tout âge et persistent pendant toute la durée de l’évolution. Nous manquons de moyens standardisables et fiables pour explorer la réaction immune cellulaire dirigée contre des peptides insulaires. La destruction de la cellule bêta est un processus étalé dans le temps, avant et après l’apparition du diabète. La fréquence des autres maladies auto-immunes associées (10 à 15 %) et/ou des anticorps spécifiques d’organes (30 %) fait entrer le DT1 dans le cadre des syndromes poly endocriniens auto-immuns (APS1 et APS2).Les modèles animaux auto-immuns spontanés ont été riches d’enseignements sur les mécanismes autoimmuns impliqués (rôle du thymus, des cellules T régulatrices, etc.), mais ils ont été décevants pour le choix de futures thérapeutiques curatrices. Il y a tout lieu de penser qu’ils ne peuvent pas résumer la totalité des mécanismes impliqués dans le diabète humain, d’autant plus que ceux-ci pourraient varier d’un patient à l’autre [5 ; 15].
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Table des matières
1-INTRODUCTION
2. OBJECTIFS
2.1. Objectif Général
2.2. Objectifs spécifiques
3. GENERALITES
3.1. Définitions
3.1.1. Le Diabète
3.1.2. Le diabète de type 1
3.2. Rappels
3.2.1. Anatomie et histologique du pancréas
3.3. Epidémiologie
3.4. Physiopathologie
3.4.1. Facteurs génétiques
3.4.2. Facteurs auto immunes du diabète de type 1
3.4.3. Prédisposition génétique
3.4.4. Facteurs environnementaux
3.4.5. Processus auto-immun
3.4.6. Histoire Naturelle du Diabète de type 1
3.5. Classification
3.5.1. Le diabète de type 1 (DT1)
3.5.2. Le diabète de type 2 (DT2)
3.5.3. Le diabète gestationnel (DG)
3.5.4. Autres types de diabètes spécifiques
3.6. Facteurs de risques
3.6.1. Facteurs de risque génétiques ou l’hérédité du diabète
3.6.2. Facteurs de risque (non génétiques) de diabète de l’enfant
3.7. Signes cliniques
3.7.1. Circonstances de découverte
3.7.2. Signes fonctionnels
3.7.3. Examen physique : va apprécier
3.7.4. Signes de confirmation du diabète de type 1
3.8. Diagnostic différentiel
3.9. Formes cliniques
3.9.1. Le diabète néonatal et diabète à début très précoce
3.9.2. Le diabète mitochondrial
3.9.3. Le diabète MODY: (Maturity Onset Diabetes of Young)
3.9.4. Les diabètes secondaires
3.9.5. Autres formes du diabète
3.10. Stratégies thérapeutiques
3.10.1. Les objectifs du traitement sont
3.10.2. L’insulinothérapie
3.10.3. Autres axes du traitement associés à l’insulinothérapie
Diététique et exercice physique
Auto surveillance glycémique
Education du diabétique
Le soutien individuel et familial
3.11. Les complications du diabète
3.11.1. Les complications aigües
3.11.2. Les complications chroniques (dégénératives) du diabète
3.12. Surveillance médicale
4. .METHODOLOGIE
5. RESULTATS
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
7. CONCLUSION
8. RECOMMANDATIONS
9.REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
10. FICHE SIGNALETIQUE
11. RESUME
12. ANNEXES
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