Soutenance mémoire
Sexe ratio et âge
Dans notre étude, il y avait une prédominance féminine (80,9% des cas). Cette proportion est en accord avec ce qui est décrit dans la littérature où la majorité des études rapporte une nette domination du sexe féminin. C’est le cas notamment chez D. Valade qui rapporte un taux de 65,5% [4] ou encore chez M. Lantérie-Minet et coll dont l’étude retrouve un taux supérieur au nôtre (84%) [5]. Ces céphalées atteignent le plus souvent les sujets âgés de moins de 50 ans. Dans une étude antérieure de D. Valade le pourcentage était de 83% [6]. Dans notre série, il était de 78,30%. Cette faible prévalence chez le sujet âgé s’explique par le fait que la migraine, qui constitue une étiologie majeure de ces céphalées, rentre en rémission après l’âge de 60 ans et par l’augmentation de la mortalité des sujets céphalalgiques âgés [7]. Dans notre étude, l’âge rapporté au type de céphalées a montré que les céphalées secondaires étaient plus fréquentes chez le sujet âgé (27%) que chez le sujet jeune (8%). Ce qui suppose que bien que les céphalées dans leur ensemble soient moins fréquentes chez le sujet âgé, ce dernier est beaucoup plus concerné par les céphalées secondaires ou symptomatiques notamment l’hypertension artérielle dans notre cas. Ainsi Chatap et coll rapportent une prévalence de 30% de céphalées symptomatiques chez les personnes âgées contre 10% chez le sujet jeune. Ces céphalées étant le plus souvent la cause de prise médicamenteuse, d’anomalies métaboliques, d’intoxications, de la maladie de Horton et de cervicarthrose [8].
Examens paracliniques
La plupart des examens complémentaires réalisés au cours des céphalées sont normaux ou révèlent des anomalies sans rapport avec les céphalées [20]. Au fait, en matière de démarche diagnostique face à des céphalées, tous les auteurs s’accordent à dire que l’interrogatoire est l’élément capital. Puisqu’il permet de distinguer les céphalées récentes alarmantes des céphalées chroniques. Les premières étant le plus souvent de causes secondaires nécessitent des explorations complémentaires tandis que les secondes sont le plus souvent primaires et ne nécessitent pas d’autres investigations. L’examen clinique qui suivra permettra de détecter un éventuel signe d’alarme afin d’orienter vers un examen complémentaire [13]. Ainsi à titre d’exemple, selon Thurel et coll, une céphalée en coup de poignard, de survenue brutale chez un adulte avec raideur de la nuque fera évoquer en premier lieu une hémorragie méningée et nécessitera une ponction lombaire et une TDM cérébrale pour la confirmation diagnostique ainsi qu’une angiographie cérébrale à la recherche de l’étiologie. Des céphalées récentes s’aggravant progressivement doivent faire craindre une hypertension intracrânienne [22]. Le scanner cérébral est très souvent l’examen de première intention en cas de suspicion d’une origine secondaire [20]. Dans notre étude 19 patients ont bénéficié d’une TDM cérébrale. Il s’agit donc d’avoir une attitude équilibrée : ne pas demander des examens complémentaires d’une manière abusive devant toute céphalée mais aussi de savoir engager des démarches complémentaires lorsque les caractères de la douleur font craindre une origine secondaire. D’où la nécessité d’un interrogatoire et d’un examen clinique minutieux (Annexe 3).
Les céphalées de tension : Elles représentaient 43,5% des céphalées diagnostiquées dans notre étude. En anglais « Tension-type headache », le terme « céphalées de tension » ou encore « céphalées psychogènes » fait référence à deux éléments : la tension psychologique qu’elle sous-entend et la tension musculaire qui les accompagne [23]. Dans la dernière version de la classification internationale des céphalées parue en 2004, elles sont subdivisées en 3 entités : Les Céphalées de tension épisodiques rares, les céphalées épisodiques fréquentes et les céphalées de tension chroniques. Chaque entité est ensuite subdivisée selon la présence ou non de tensions musculaires péricrâniennes [24]. a- Epidémiologie : La prévalence des céphalées de tension dans la population générale varie de 30% à 80% [25]. Ci-dessous un tableau comparatif de la prévalence de ce type de céphalées selon différentes études (Tableau XVI):
Dans une autre étude danoise de Rasmussen et al réalisée auprès de la population générale, la prévalence des céphalées de tension épisodiques rares était de 59%, celle des céphalées de tension épisodiques fréquentes était de 37% et la prévalence des céphalées de tension chroniques de 3% [31]. Il en ressort aussi que la prévalence de ces céphalées varie selon les régions et selon les critères utilisés. D’où l’importance de cette distinction entre céphalées de tension épisodiques et céphalées de tension chroniques. Dans notre étude cette différenciation n’a pas pu être faite. Les céphalées de tension sont plus fréquentes chez la femme avec un sexe ratio de 4 hommes pour 5 femmes [7, 19]. L’âge moyen de début étant entre 25 et 30 ans [19]. Notre étude a confirmé cette tendance avec même un sexe ratio nettement supérieur à savoir 1 homme pour 5 femmes. Par contre la classe d’âge la plus représentée dans notre étude était celle des plus de 30 ans. Mais cela ne témoigne pas de l’âge de début de la symptomatologie dans la mesure où la grande majorité des patients consultait avec des mois voire des années de retard.
c- Traitement Le traitement des céphalées de tension comprend le traitement de l’épisode douloureux qui vise à soulager le malade et le traitement de fond qui a une visée prophylactique [32]. Dans le cas de nos patients, un traitement de l’épisode douloureux était prescrit dans 42% des cas et un traitement de fond dans 35%. Les molécules les plus prescrites étaient le paracétamol (32%) et les antidépresseurs (30%) suivis des anxiolytiques (9%). Selon les études actuelles, le traitement de première intention des céphalées de tension épisodiques comprend l’aspirine, le paracétamol et les AINS [33-35]. D’autres traitements peuvent être administrés en deuxième intention notamment l’association de la caféine à l’aspirine, au paracétamol ou à l’ibuprofène. Mais ces associations ne sont pas recommandées à cause du risque d’abus médicamenteux [35]. Les anti inflammatoires ont été très peu prescrits dans cette étude probablement à cause de la comorbidité importante de gastrites dans notre contexte. D’où la prescription dominante du paracétamol. Concernant le traitement prophylactique ou de fond, plusieurs essais randomisés ont montré que la molécule de première intention par excellence est l’amitriptyline, un antidépresseur de la classe des tricycliques [36-38]. Il est prescrit à la dose de 10 à 25 mg par jour à débuter de manière progressive. D’autres antidépresseurs tricycliques tels que la clomipramine peuvent aussi être prescrits ou encore les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la noradrénaline comme la venlafaxine en deuxième intention [35]. Le traitement n’est pas que médicamenteux. Il existe d’autres mesures non médicamenteuses comme le biofeedback, la relaxation, l’hypnose et les thérapies cognitivocomportementales. Mais les preuves de leur efficacité ne sont pas établies. Il existe aussi la kinésithérapie et l’acupuncture [21, 39, 40]. Une étude de Melchart et coll réalisée sur 270 patients atteints de céphalées de tension a montré un effet bénéfique de l’acupuncture [39]. Ces traitements ne sont néanmoins pas de prescription fréquente dans notre pays.
Traitement
Traitement de la crise Le sumatriptan à la dose de 6mg est le traitement de l’épisode douloureux par excellence. Cet agoniste des récepteurs sérotonine 5HT1D/1B pris en auto-injection, calme la douleur en l’espace de 5 à 10 minutes [86]. Quatre-vingt-pour-cent des patients rapportent une amélioration en moins de 15 minutes [84]. Mais son utilisation est limitée à moins de 2 injections par 24 heures et doit tenir compte de contre-indications bien précises : les antécédents de coronaropathies, l’infarctus cérébral, l’artérite des membres inférieurs, le syndrome de Wolf-Parkinson-White, l’hypertension artérielle mal contrôlée ou le phénomène de Raynaud. Il est aussi contre-indiqué chez les patients de plus de 65 ans [80, 84]. En cas d’impossibilité d’utilisation du sumatriptan, l’autre alternative est l’oxygénothérapie à 7l/minute pendant 15 minutes. Son taux d’efficacité est estimé à 60% [87, 88]. Les autres alternatives au sumatriptan injectable et l’oxygénothérapie sont l’instillation nasale de lidocaïne à 4%, l’attouchement du ganglion sphénopalatin avec la liqueur de Bonin, le bloc anesthésique du nerf grand occipital ipsilatéral à la douleur et le sumatriptan par voie nasale [89].
Traitement de fond La molécule prescrite en première intention est le vérapamil à la dose de 240mg/j à 480mg/J à instaurer de manière graduelle. Mais la mise en route de cette molécule qui agit comme un antagoniste du calcium nécessite la réalisation d’un ECG afin d’éliminer un trouble de la conduction préalable [21, 90] En deuxième intention peut être prescrit le lithium à la dose journalière de 750mg à 1500mg. Sa posologie doit être adaptée à la lithiémie qui devrait se situer entre 0,8 et 1,2 mmol/l [91]. Son efficacité est de 50%. D’autres molécules peuvent être prescrites notamment les corticoïdes en prescription avec le verapamil surtout lorsque les crises sont fréquentes, l’indométacine par voie rectale, l’Adeno-cortico-trophic hormone (ACTH) [84]. Il existe d’autres traitements mais leur rapport bénéfice/risque est peu favorable. Ce sont l’ergotamine, le valproate, le propranol, le topiramate, méthysergide et legabapentine [92, 93]. Des traitements non médicamenteux peuvent être envisagés en cas de résistance. Il s’agit des blocs du nerf occipital, la thermo-coagulation du ganglion de Gasser, la rhizotomie au glycérol, la radiochirurgie avec le gamma-knife et la stimulation thalamique profonde. Mais ces différentes méthodes et techniques n’ont pas encore fait l’objet d’un consensus, ce qui limite leur utilisation [94, 95, 96]. Dans notre étude, mise à part la prescription des antalgiques usuels (Paracétamol et AINS), les molécules prescrites étaient l’extrait de Ginkgo (3 cas), les antidépresseurs (2 cas) et l’ergotamine (1 cas).
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Sexe ratio et âge
2. Profession et niveau de vie
3. Antécédents
II. Caractéristiques des céphalées
1. Mode d’installation et évolution
2. Siège et type de céphalées
3. Horaire et durée de la crise céphalalgique
4. Facteurs déclenchants et facteurs soulageants
5. Signes associés
III. Données cliniques et paracliniques
1. Délai de consultation et traitement traditionnel
2. Examen clinique
3. Examens paracliniques
IV. Etiologies
1. Caractéristiques des céphalées de tension
2. Caractéristiques des céphalées migraineuses
3. Caractéristiques des algies vasculaires de la face
V. Traitement
VI. Evolution
DISCUSSION
I. Aspects généraux
II. Données épidémiologiques
1. Sexe ratio et âge
2. Catégorie socioprofessionnelle
III. Caractéristiques des céphalées
1. Mode d’installation et évolution
2. Siège
3. Intensité de la douleur
4. Facteurs
5. Signes associés
6. Traitement traditionnel
7. Examen clinique
8. Examens paracliniques
IV. Etiologies – 35 –
1.1. Les céphalées de tension
1.2. Les céphalées migraineuses
1.3. Les céphalées mixtes
1.4. Les algies vasculaires de la face
2. Les Névralgies
2.1. La névralgie faciale essentielle
2.2. Les névralgies symptomatiques du trijumeau
3. Les céphalées secondaires
3-1 Les céphalées du spécialiste
a- Les pathologies ORL
b- Les pathologies des articulations temporo-mandibulaires
c- Les douleurs d’origine ophtalmique
d- Les algies dentaires
3-2 Les céphalées secondaires à une affection cérébrale d’urgence
a- L’hémorragie méningée
b- L’hypertension intracrânienne
c- Les méningites
d- L’encéphalopathie hypertensive
3-3 Les autres étiologies
a- La maladie de Horton
b- Les céphalées post-traumatiques
RECOMMANDATION
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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