Soutenance mémoire
Concept de santé sexuelle en France
Le concept de santé sexuelle a été défini par étapes, au fur et à mesure de l’évolution du rapport à la sexualité dans notre société. La première étape date du milieu des années 70 et fait suite à la mise sur le marché des méthodes anticonceptionnelles. En effet, l’arrivée de la pilule contraceptive signe la première révolution des mœurs en matière de sexualité, en permettant de dissocier plaisir et reproduction. C’est donc en 1974 que le terme de « santé sexuelle » est employé pour la première fois par Organisation Mondiale de la Santé (OMS) qui la définit comme tel : « Un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité qui n’est pas seulement l’absence de maladie, de dysfonctionnement ou d’infirmité. » (1) L’OMS reprend ainsi le principe selon lequel la santé sexuelle n’est pas réduite au traitement ou à l’absence de maladie des organes génitaux ainsi qu’à la procréation. La définition de l’OMS fait également part de la nécessité pour la santé sexuelle de s’inscrire dans une « une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, ni discrimination ou violence. ». Cette dimension positive s’inscrit dans le courant de l’optimisme sexuel définit par Paul Robinson et qui a caractérisé l’évolution des conceptions de la sexualité tout au long du XXème siècle. (2) Enfin, l’OMS mentionne que « pour atteindre et maintenir une bonne santé sexuelle, les Droits Humains et les Droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et réalisés » et plaide ainsi pour l’égalité entre les sexes et pour le droit des femmes et des hommes à expérimenter le plaisir sexuel dans les meilleures conditions physiques et sociales. Les dernières décennies ont été marquées par une recrudescence de certaines infections sexuellement transmissibles (IST) mais c’est surtout l’apparition du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) au début des années quatre-vingt qui a transformé le regard, les pratiques et les politiques en matière de santé sexuelle. (3) Parallèlement, les violences directement ou indirectement liées à la sexualité sont devenues une préoccupation croissante du fait de leur développement ou de leur plus grande visibilité. (4) La santé sexuelle fait donc partie intégrante de la santé, du bien-être et de la qualité de vie et se base sur trois principes fondamentaux :
• L’autonomie : pouvoir concevoir et choisir le moment
• La sécurité : se protéger des IST, avoir des rapports sexuels consentis, ne pas être discriminer en raison de son sexe ou de son orientation sexuelle
• La satisfaction : avoir une vie sexuelle que l’on considère épanouie. (5) Elle a été introduite dans le code de la Santé Publique dans l’article 10 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
Historique législatif
De la contraception à la légalisation de l’IVG :
Au début du 20ème siècle, la loi du 31 juillet 1920 réprime l’avortement et interdit la propagande pour les méthodes contraceptives dans un contexte de politique nataliste à la suite de la Première Guerre mondiale. Le crime d’avortement est passible de la cour d’Assises. (7) En 1956, la pilule contraceptive est inventée. C’est également cette année-là qu’est créée la “Maternité heureuse”, association militante à l’initiative de quelques hommes et femmes ayant la volonté de faire changer la loi de 1920. En 1960, le mouvement prend le nom de “Mouvement Français pour le Planning Familial”. Il faut attendre le 19 décembre 1967 et la loi Neuwirth pour la légalisation de la contraception. Cependant elle n’est pas remboursée par la Sécurité sociale et les mineures de moins de 21 ans requièrent l’accord écrit de leurs parents.
Cette loi est aussi celle de la création des Centres de Planification et d’ Éducation Familiale (CPEF) et des Établissements d’Information, de Consultation et de Conseil Familial (EICCF). Ces derniers ont été institués pour accompagner la diffusion des méthodes contraceptives en leur confiant des missions d’information, d’éducation à la sexualité et de planification familiale. (4) Les EICCF ont pour mission d’informer sur les droits en matière de vie affective, relationnelle et sexuelle et d’accompagner les personnes dans ces domaines. Ces structures sont portées par le Mouvement français pour le Planning Familial, l’Association française des centres de consultations conjugale et les centres départementaux d’information sur les droits des femmes et des familles. Ils reçoivent des subventions annuelles de l’Etat. Pour information, les activités des EICCF doivent aujourd’hui obligatoirement comprendre la mission d’accompagnement préalable à l’IVG et des femmes ayant eu une IVG. Ces dispositifs s’adossent aux centres départementaux de planification et d’éducation familiale portés par les conseils départementaux. Les missions des CPEF peuvent, certes, être jugées comme proches de celles des EICCF. Cependant, leurs missions se sont spécialisées de façon différente avec le temps : la mission sanitaire des CPEF s’est renforcée alors que l’orientation éducative et sociale des EICCF a été confortée. La circulaire « Fontanet » de 1973 autorise pour la première fois l’éducation sexuelle dans les établissements scolaires et fait entrer l’éducation sexuelle à l’école. Pour autant, celle-ci reste facultative et sur demande des parents ou des élèves du dernier cycle au chef d’établissement. (9) La loi du 4 décembre 1974 assouplit les dispositions de la loi Neuwirth : remboursement des pilules contraceptives et accès pour les non assurés et les mineures à la contraception de manière anonyme, gratuite, et sans autorisation parentale dans les CPEF.
Aux temps du VIH :
En 1985, alors que l’épidémie de VIH/Sida commence à se développer en France, il est rapidement nécessaire d’organiser des actions de prévention en direction des jeunes qui sont particulièrement touchés. La même année, la circulaire Chevènement introduit « l’éducation sexuelle » à l’école primaire et en 1992, un décret encourage les relations entre les associations et le monde de l’éducation. Initialement, les séances étaient limitées à des informations sur la maladie et sa transmission. Finalement, elles s’évèreront plus efficaces lorsqu’il y est question, plus largement, d’éducation à la sexualité.
En 1988, les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) sont créés en vue d’offrir dans chaque département au moins une structure d’accueil, d’information, de dépistage du VIH et d’orientation. Sous la pression des associations pour la prévention du SIDA, la loi du 18 janvier 1991 autorise la publicité pour les préservatifs et autres contraceptifs. En 2000, une première campagne nationale « Contraception » est lancée sous l’impulsion de Martine Aubry, alors ministre de l’Emploi et de la Solidarité.
En 1999, la contraception d’urgence est mise sur le marché et la loi de décembre 2000 en précise les modalités :
• Délivrance sans ordonnance et sans autorisation parentale aux mineures dans les pharmacies si elles désirent garder le secret -les décrets viendront plus d’un an après, en janvier 2002 permettant une délivrance gratuite aux mineures.
• Administration possible par les infirmières scolaires des collèges et lycées avec un décret d’application le 27 mars 2001.
Une autre étape clé dans l’évolution du rapport à la santé sexuelle est la loi du 4 Juillet 2001. Sur le terrain éducatif, celle-ci prévoit qu’une information et une éducation à la sexualité soient obligatoirement dispensées dans les écoles, collèges et lycées, à raison d’au moins trois séances annuelles et par groupe d’âge homogène. Ainsi, elle légalise et généralise à l’ensemble du cursus scolaire une démarche qui était jusqu’alors définie par voie de circulaire en 1988 et centrée uniquement sur les classes de 4ème et de 3ème. Sur le plan contraceptif, cette loi met en place les consultations anonymes et gratuites pour les mineures : l’autorisation parentale n’est alors plus nécessaire pour la prescription et la délivrance de contraceptifs. Elle légalise également la contraception définitive. Enfin, la loi de 2001 assouplit les modalités de l’IVG en supprimant le caractère obligatoire de l’entretien psychologique avant IVG pour les femmes majeures ainsi que la nécessité du consentement parental pour les mineures. Elle porte également le délai légal de l’IVG de 12 à 14 semaines d’aménorrhée (SA) et autorise l’avortement pour toute femme présente sur le territoire français .
En 2007, la campagne nationale « Contraception » avec pour thème « La meilleure contraception, c’est celle qu’on choisit » met en place des outils pérennes : création d’un site internet référent « www.choisirsacontraception.fr » et déploiement d’un numéro gratuit d’information (0 800 235 236).
Vers un accès facilité aux consultations en santé sexuelle :
Sur le plan financier :
La loi LFSS de 2013 (Loi de financement de la Sécurité sociale) prévoit désormais le droit au secret et la gratuité concernant tous les contraceptifs remboursables pour les mineures de plus de 15 ans. La loi LFSS 2014 met quant à elle en place la prise en charge par la Sécurité sociale de la part obligatoire AMO (Assurance Maladie Obligatoire) pour les consultations et les analyses biologiques en lien avec la contraception pour les mineures de 15 à 17 ans, laissant le tiers payant à la charge de la patiente. Depuis le 1er juillet 2016, la prise en charge est effective à 100% par la Sécurité sociale, rendant gratuites les consultations en lien avec la contraception ainsi que les examens biologiques nécessaires chez les mineures d’au moins 15 ans. Elles peuvent également demander l’anonymat grâce à une procédure de facturation utilisant un NIR (Numéro d’Inscription au Répertoire de l’INSEE) spécifique à la place de leur numéro de Sécurité sociale permettant ainsi l’absence de mention du contraceptif sur les relevés de remboursement de l’Assurance Maladie. En complément, le décret du 27 août 2020 supprime la notion d’âge minimal pour la prise en charge des frais liés à la contraception chez les mineures.
Concernant la prise en charge des IST :
Les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par les virus de l’immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles sont mis en place au 1er janvier 2016. Ils sont issus de la fusion des Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) et des Centres d’Information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles (CIDDIST), avec une extension de leurs missions à la contraception, l’avortement et la prévention des violences. (12) La loi du 26 janvier 2016 permet aux médecins et aux infirmiers de s’affranchir de l’autorisation parentale pour effectuer une action de prévention, un dépistage ou pour traiter une IST.
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Table des matières
Table des matières
INTRODUCTION
I. Concept de santé sexuelle en France
II. Historique législatif
III. La stratégie nationale et la place des jeunes
IV. Le département des Bouches-du-Rhône et la santé sexuelle
A. Démographie
B. Les acteurs de la santé sexuelle dans le département
1. Le médecin généraliste
2. Les gynécologues et les sage-femmes
3. Les pharmacies
4. L’éducation nationale
5. Le Planning Familial
a) Offre de soins proposée
b) Organisation dans le département
6. Les CEGIDD
a) Offre de soins proposée
b) Le personnel
c) Organisation dans les Bouches-du-Rhône
7. Les CPEF
a) Présentation
b) Offre de soins proposée
c) Le Personnel
d) Le public accueilli
e) Organisation dans les Bouches du Rhône
V. Objectif de l’étude
ÉTATS DES LIEUX DES CONSULTATIONS EN SANTÉ SEXUELLE DANS LES CPEF, LES CeGIDD ET LES CENTRES DU PLANNING FAMILIAL DURANT L’ANNÉE 2019
I. Méthode
A. Population étudiée
B. Méthode de recueil des données
1. CPEF
2. CeGIDD
3. Planning familial
II. Résultats
A. CPEF ambulatoires
1. Caractéristiques de la population
2. Lieux de consultations
3. Exemple des CPEF Marseillais
B. CPEF hospitaliers
C. CeGIDD
1. Caractéristiques de la population
2. Lieux de consultations
D. Planning familial
MATÉRIELS ET MÉTHODES
I. Élaboration du questionnaire
II. Population étudiée
A. Critères d’inclusion
B. Critères d’exclusion
C. Nombres de personnes interrogées
III. Lieux de l’étude
IV. Méthode de recueil des données
V. Variable étudiée
VI. Analyse statistique
VII. Considérations éthiques
RÉSULTATS
I. Analyse des réponses au questionnaire
II. Caractéristiques de la population
III. Connaissances des jeunes
A. Les CPEF et CeGIDD
B. Les lieux ressources en santé sexuelle
C. Obligations et motifs de consultation
IV. Les attentes des jeunes
DISCUSSION
I. Validité interne de l’étude
A. Les forces
B. Les limites et les biais
II. Validité externe : comparaison aux données de la littérature
A. Réalisation des séances
B. Les connaissances des jeunes sur les consultations en santé sexuelle
1. Sur les CPEF et CEGIDD
2. Les sources d’information
3. Les modalités d’accès aux consultations en santé sexuelle
C. Les attentes des jeunes sur les consultations en santé sexuelle
1. Les critères de choix
2. Les horaires
3. Les freins à consulter
4. Les réseaux comme moyen de communication
III. Hypothèses et pistes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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