Soutenance mémoire
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Approche psychanalytique
Dans sa théorisation psychanalytique,Darcourt [28] a relié la dépendance à la notion de recherche de satisfaction et d’évitement de l’insatisfaction. Ainsi trois modèles d’atténuation des états affectifs intolérables ont été abordés [36].
− La recherche d’un plaisir érotique : la relation plaisir-souffrance est au coeur de la psychopathologie de la vie quotidienne du dépendant.
− Le narcissisme : le concept de soi-objet semble particulièrement bien adapté à la compréhension de la relation du sujet dépendant à son produit ou à sa conduite. le sujet dépendant a besoin de l’objet, non pour ses qualités hédoniques ou apaisantes ; mais il en a besoin en soi, totalement, parce qu’il lui est impossible de se percevoir comme un être autonome, différent de l’objet qui lui est nécessaire pour la régulation de l’estime de soi.
− L’apaisement des tensions : Ce modèle s’observe particulièrement chez les sujets présentant des manifestations psychopathiques (impulsivité, instabilité, intolérance à la frustration) ou des manifestations limites (instabilité relationnelle, crudité des fantasmes, défaut de mentalisation, carences des mécanismes de défense contre l’angoisse).
Approche neuroanatomique et neurobiologique
Tous les agents impliqués dans les phénomènes de plaisir, d’euphorie et d’addiction interviennent au niveau du système de récompense. Le système de récompense ou système dopaminergique mésocorticolimbique est un système fait de stimuli et de réponses neuronales, qui catalogue ce qui est vécu comme gratifiant (agréable) ou désagréable. C’est un circuit anatomique comprenant [50]:
▪ Le circuit mésolimbique qui part des neurones de l’aire tegmentale ventrale et se jette sur le noyau accumbens , l’amygdale et l’hippocampe. Cette voie est importante pour la mémoire, la motivation et la reproduction de nos comportements.
▪ Le circuit mésocortiocal part aussi de l’aire tegmentale ventrale et se jette sur le cortex frontal et les structures avoisinantes (cortex préfrontal, orbitofrontal, cingulaire antérieure).cette voie est importante dans la coordination, le traitement des informations et la détermination du comportement final de l’individu.
Il existe trois mécanismes de stimulation de la voie dopaminergique, avec pour conséquence l’accroissement notable de la concentration extracellulaire de dopamine dans le noyau accumbens[63] :
La stimulation directe des neurones dopaminergiques de l’aire tegmentale ventrale et augmentation de la libération de dopamine. Ce mécanisme est stimulé lors de l’usage de certaines substances psycho actives, telles que l’amphétamine l’alcool ou la nicotine.
L’inhibition de sa recapture vers le neurone pré synaptique. Son activation est notamment favorisée par l’utilisation des psychostimulants tels que la cocaïne, la métamphétamine, la méthyl métamphétamine et l’ecstasy.
la levée de l’inhibition gabaergique de la voie mésocortico-limbique au niveau des neurones dopaminergiques. Le mécanisme est particulièrement observé lors de l’usage des drogues dures tellesque l’héroïne ou les opioïdes.
Dans le trouble hypersexuel, le mécanisme est constitué essentiellement par un dérèglement du système dopaminergique de récompense, correspondant à une activation anormale et répétée du système dopaminergique mésocorticolimbique. Cela est responsable d’une sécrétion accrue de dopamine dans le noyau accumbens, avec pour conséquence la stimulation permanente de la libido [49].
Classification du trouble hypersexuel
La théorie psychanalytique Darcourt [28]a permis de regrouper le trouble hypersexuel en trois sous familles [16].
Le trouble hypersexuel où le sujet est sous l’emprise de l’angoisse narcissique de normalité, encore appelé rêve hypersexuel. Le sujet se repose sur toutes les formes d’exploits sexuels afin de prouver sa supériorité et sa grande virilité.
Le trouble hypersexuel où le sujet est en proie à une angoisse profonde quant à sa virilité, Elle se rapporte à l’angoisse de castration. L’objectif sous-jacent d’un tel comportement est de réduire ou d’apaiser une angoisse insupportable. Le soulagement obtenu par une masturbation ou un rapport sexuel est transitoire. L’angoisse réapparaît dès lors que l’activité compulsive est réprimée.
Le trouble hypersexuel qui se développe sur une exagération pathologique du désir sexuel (hypergénésie). C’est l’hypersexualité où le sujet est sous l’emprise de pulsions sexuelles intenses, hyperactives et dérangeantes à la fois pour le sujet et pour les tiers.
Nosographie
La notion d’hypersexualité ne figure pas dans les classifications internationales actuelles.
Dans le DSM IV [3], le trouble figure sous la rubrique trouble de l’identité sexuelle [666], et particulièrement dans la catégorie de trouble sexuel non spécifié [302.9]. L’hypersexualité est ainsi définie comme des relations répétitives, avec une succession de partenaires que la personne considère comme des objets interchangeables dont il se sert. Les sujets ressentent un sentiment de solitude et de détresse. Les troubles sont caractérisés par l’absence fréquente d’affect lors des actes sexuels.
Dans la CIM10 [57], le trouble se trouve dans la rubrique activités sexuelles excessives [F52.7].Sous la houlette de KAFKA [47,48], un groupe de travail a été constitué pour l’élaboration des critères diagnostiques du trouble hypersexuel du DSM-5[4]. En 2010, le groupe a tenté d’introduire le trouble dans la catégorie de troubles sexuels et d’identité. Puis, en 2013, ils ont proposé son introduction dans la catégorie addiction comportementale. Malgré la décision de l’American Psychiatric Association de ne pas inclure le trouble hypersexuel dans son manuel, les critères proposés par Kafka demeurent. [26, 30, 60,61].
Etude clinique
Formes cliniques
Selon l’objet de l’addiction,on distingue trois formes cliniques de troublehypersexuel [18, 68, 69] :
6.1.1 L’addiction au corps et non à la relation Cette forme d’addiction intéresse les comportements sexuels sans passage à l’acte.Onindividualise notamment[69] :
L’addiction à la pornographie Elle correspond à la consommation effrénée de contenu pornographique à travers
− Le visionnage de films pornographiques ;
− La consultation des revues pornos ;
− La fréquentation des sites internet classés X
− La fréquentation des sites de rencontre et d’échange avec des individus de sexe opposé ;
− La fascination pour le monde de la pornographie ;
L’addiction aux fantasmes sexuels L’addiction est centrée sur la création de scénarios élaborés. L’addict imagine les moindres détails de l’acte sexuel et de ce qui précède, sans d’ailleurs forcément tenter de passer à l’acte. Ces fantasmes envahissent sa vie au point de lui faire perdre toute envie de connexion émotionnelle avec son (sa) partenaire ; L’addiction à la conquête sexuelle Ce qui intéresse l’addict, c’est la première phase de la relation sexuelle. Celle qui nécessite de séduire, de vaincre les réticences éventuelles du partenaire pour le posséder sexuellement ; 6.1.2 L’addiction au corps et à la sexualité Cette addiction au corps et à la sexualité à été décrite par Coleman [23] à travers deux types
de comportement compulsifs : − La drague compulsive avec partenaires multiples : exigence insatiables de partenaires multiples dans une stratégie de maitrise de l’anxiété et de maintien de l’estime de soi. Les partenaires sont utilisés comme des choses. − L’auto-érotisme compulsif : comporte l’autostimulation obsessive et compulsive des parties génitales, avec masturbation fréquentes de 5 à 15 fois par jour, entrainant souvent une cohorte de blessures et de fatigue.
L’addiction à l’autre
L’addiction à l’autre regroupe deux entités [18] :
− L’addiction à partenaire fixe (le partenaire est hyper investi comme objet de dépendance)
− l’addiction à la relation (c’est la relation qui est objet de dépendance et non le partenaire lui-même).
Dans cette forme d’addiction, le type de relation avec l’autre est proche de la relation anaclitique. Le partenaire sert à s’appuyer.L’addict cherche une relation pour combler un sentiment de solitude, un vide existentiel .La sexualité est secondaire, elle sert à capter le partenaire, à fusionner avec lui.
Outils diagnostiques
Les critères diagnostiques du trouble hypersexuel s’appuient sur les notions de la liberté du plaisir, du respect du partenaire et du consentement mutuel[55]. Il existe actuellement plusieurs tests diagnostiques. Les échelles les plus utilisées sont :
– les critères de l’addiction comportementale de GOODMAN (annexe1) ;
– le test de dépistage de l’addiction sexuelle de CARNES (annexe2) ;
– l’échelle de comportement sexuel compulsif de COLEMAN (annexe3) ;
– les critères diagnostiques d’hypersexualité de KAFKA (annexe4) ;
Thérapies cognitivo-comportementales
Selon Carnes, les pensées dysfonctionnelles renforcent le comportement sexuel addictif (fausse représentation du sujet par lui-même, de ses relations aux autres, de sa sexualité et de ses besoins). La prise en charge du patient hypersexuel passe donc par le traitement de ces distorsions cognitives. Ces thérapies peuvent être individuelles ou de groupe. Elles nécessitent une forte motivation. Les objectifs de ces thérapies sont la compréhension des mécanismes cognitifs à l’origine du comportement, l’identification des situations à risque de déclencher le comportement et la mise en place des stratégies de résistance à ces facteurs.
Traitements médicamenteux
Les antidépresseurs (de type I.R.S), les anxiolytiques et les thymorégulateurs ont été utilisés et ont montré des résultats positifs sur l’humeur dépressive et sur l’aspect comportemental de l’addiction. Les traitements hormonaux castrateurs sont réservés à certains cas médicolégaux graves.
Cadre d’étude
L’étude a été réalisée au GABON (annexe 7), dans plusieurs communautés religieuses où se retrouvent habituellement les adeptes, pour rechercher des solutions à leurs difficultés.
Type et période d’étude :
il s’agissait d’une étude qualitative réalisée sur une période de six mois allant du 1er Mars au 31 Août 2014.
Critères de sélection
Critères d’inclusion :
Nous avions inclus dans notre étude
− les patients souffrant d’hypersexualité au moment de l’étude
− les patients âgés d’au moins 18ans.
Critères de non inclusion :
N’ont pas été inclus dans notre étude
− Les patients présentant une pathologie psychiatrique
− Les patients présentant une pathologie organique
− Les patients présentant une consommation de substances psycho actives
Considérations éthiques
Pour les considérations éthiques, le consentement libre et éclairé de nos patients a été requis.Pour garantir le caractère anonyme de l’étude, des noms d’emprunt ont été utilisés.
Collecte des données :
Modalités de collecte :
Nous avions mené des entretiens semi directifs avec chaque patient. Pour terminer nous avions eu des entretiens avec les parentsqui les accompagnaient. Ces entretiens nous ont permis d’apprécier le vécu des patients et de leurs proches.
Outils de collecte :
Le diagnostic de trouble hypersexuel a été posé à l’aide du test diagnostic de KAFKA. Pour avoir tous les éléments psychopathologiques, nous avions complété avec le test de CARNES. Ce qui nous a permis d’élaborer notre guide d’entretien (annexe 5). Ce dernier était constitué de trois sous groupes, à savoir : les éléments sociodémographiques, le terrain et la clinique.
RESULTATS
Cinq cas ont été colligés durant notre période d’étude. Nos résultats sont présentés sous forme d’observations. À la fin de chacune d’elles, nous avons fait un commentaire.
. Observation n 1
ONA est âgé de 20 ans, célibataire et élève. Nous avions retrouvé une notion d’hypersexualité chez le père. Le patient nous a sollicités au sein de la congrégation religieuse d’IDOUMA. Il est venu, accompagné de son père, pour chercher de l’aide. Il se plaignait d’avoir un comportement sexuel excessif. Il disait être triste et affligé parce que toute sa vie était organisée autour du sexe. Le patient nous a dit avoir été victime d’attouchements sexuels à l’âge de six ans. En effet, une cousine l’amenait dans sa chambre pour regarder des films érotiques. A l’âge de 12 ans, il a débuté ses activités sexuelles. Progressivement, il s’intéressait à la pornographie hardcore. Il rapporte qu’il préférait les scènes dans lesquelles les hommes avaient plusieurs partenaires. Depuis lors, son activité sexuelle s’était accrue. Il éprouvait le besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence des ses rapports sexuels. Et depuis quatre ans, ils sont devenus intenses et réguliers. Il nous a dit qu’il était affecté par les conséquences de son hyperactivité sexuelle. Au plan sexuel, Il nous a rapporté que lorsqu’il était limité financièrement, il se tournait vers des partenaires qu’il pouvait séduire ou contraindre à moindre coût. Il s’agissait essentiellement des mineures ou des femmes âgées. Parfois, il se masturbait seul ou en observant à leur insu des ébats sexuels de parents ou d’amis. Au plan scolaire, il avait été blâmé plusieurs fois pour absentéisme et travail insuffisant. Au plan médical, il avait contracté plusieurs I.S.T. Enfin au plan judiciaire, il dit avoir été confronté à des difficultés judiciaires : « j’ai été interpellé à deux reprises. La première fois pour avoir été surpris entrain d’observer un couple en plein ébats amoureux. La deuxième fois pour des tentatives d’harcèlements sexuels sur une femme âgée. Ainsi, j’ai été poursuivi pour voyeurisme et gérontophilie. J’ai écopé d’une peine de prison avec sursis. Dès lors j’ai décidé d’en parler et de me faire aider, car ça me rendait triste. Je me suis tourné vers mon père qui m’a amené à l’église pour une prise en charge spirituelle de ma maladie ».Hormis son père, ila dit n’en avoir jamais parlé à son entourage.
Il nous a fait le récit de l’installation de son trouble : « lorsque je regardais ces films pornographiques, j’éprouvais le besoin d’avoir plusieurs partenaires sexuels. En plus, dans nos traditions, il est coutume de dire qu’un homme normal, c’est quelqu’un de viril, capable d’avoir des rapports avec plusieurs partenaires. Le fait d’en avoir plusieurs me permettait de démontrer mes performances sexuelles, de me rassurer de ma virilité et de ma normalité.
Ainsi, j’ai accru la fréquence et le nombre de mes partenaires sexuelles. Au début, c’était l’euphorie. Je prenais du plaisir à avoir plusieurs rapports sexuels. Cela me rassurait et m’amenait souvent à mépriser les autres. Je les traitais constamment de « femmes ayant une apparence d’hommes ».Mais au fur et à mesure, j’ai réalisé que je ne pouvais plus m’en passer. Dès que je voyais, une fille, je me disais qu’il me fallait absolument avoir des relations sexuelles avec elle, pour lui montrer que j’étais viril. Malgré le fait que je savais que ce n’était pas normal, je n’arrivais pas à me débarrasser de cette pensée. Lorsque je me trouvais par exemple à l’école, j’essayais de discuter avec mes camarades de classe ou de me concentrer sur mon travail scolaire. Mais, plus j’essayais de ne pas y penser, plus j’y pensais. Je finissais toujours par passer à l’acte. Après le rapport sexuel, je me sentais soulagé pour un moment. Par la suite, je me sentais triste.Je regrettais et j’avais honte. Le même scénario se reproduisait dès que je faisais une nouvelle connaissance. Et cela pouvait aller jusqu’à trois ou quatre fois par jour. J’étais anxieux en permanence et les rapports sexuels m’aidaient à m’apaiser. Lorsque j’étais dans l’impossibilité d’avoir un rapport sexuel, j’avais des céphalées, de l’anxiété et des tremblements». Son père qui l’accompagnait était aussi affecté. Il nous a dit avoir également pendant son jeune âge traversé une période d’hyperactivité sexuelle. Cette période avait failli perturber sa vie conjugale. Grâce au soutien des amis et aux séances de prière, son problème s’était résolu. C’est ainsi qu’il a pensé que les prières pouvaient aussi aider son fils.
A L’examen clinique, ONA était anxieux et craignait que des personnes écoutent l’entretien. Il avait des préoccupations sexuelles qui l’obsédaient. Il s’est décrit comme quelqu’un de, fier, s’estimant au dessus des autres. Il a tendance à mépriser et à dominer les autres. ONA, répondait aux neufs critères diagnostiques du trouble hypersexuel selon KAFKA. Nous lui avons expliqué la nécessité d’une prise en charge spécialisée notamment psychologique. Puis, nous l’avons orienté vers une structure psychiatrique pour le suivi.
. Commentaire n°1: trouble hypersexuel et angoisse de renforcement narcissique.
Plusieurs facteurs ont concouru à l’installation du trouble hypersexuel chez ONA. Il y’à d’abord la prédisposition génétique [30,53],en lien avec la notion d’hypersexualité chez le père. Il y’à ensuite l’hypersexualisation du patient. L’hypersexualisation est un phénomène qualifié d’inquiétant qui résulte de l’envahissement de l’espace social par les messages et codes a caractère sexuel [46].Il est défini, en rapport, avec la précocité de la sexualisation ou le contenu des messages véhiculés. Ainsi, Pour le CRIOC [17], « l’hypersexualisation est un phénomène de société selon lequel des jeunes adolescents et enfants adoptent des attitudes et des comportements sexuels jugés trop précoces, qui s’inspirent des stéréotypes véhiculés par la pornographie ».Selon l’APA[5], on parle d’hypersexualisation lorsque le contenu des messages obéit à l’un des quatre critères suivants :
− On définit la personne seulement par son comportement sexuel, excluant ses autres caractéristiques.
− On s’en tient à l’idée que ce qui est physiquement attirant est ce qui est défini comme ≪ sexy ≫.
− La personne est présentée comme un objet sexuel : objet à utiliser et non une personne capable de faire des choix, d’agir de façon indépendante.
− La sexualité est imposée de façon inappropriée à une personne
Dès l’âge de six ans, notre patient a été exposé à des images pornographiques, avec notion d’attouchement sexuel. Une sexualisation aussi précoce n’est pas sans conséquences. Selon Jeammet, cité par Brisset[12]etJouanno[46],les images très crues auxquelles le jeune enfant est confronté n’ont aucun rapport avec ce qu’il avait imaginé. Il est alors soumis à un « trop haut niveau d’excitation sexuelle » dont le potentiel émotionnel le déborde totalement. Il s’agit d’une véritable effraction, de l’intrusion d’une problématique adulte dans le monde des enfants.Selon Hayez[44],le traumatisme peut être absorbé en apparence par le système de défense, demeurer en sourdine, puis réapparaitre plus tard à l’occasion d’un nouvel évènement. La réapparition du traumatisme va s’exprimer sous forme d’une dévalorisation de l’image [46]. Cela va se manifester, soit sous forme de dépression, responsable d’une inhibition de la sexualité, soit sous forme d’une contre réaction. L’enfant cherchera à brutaliser d’autres, comme il s’est senti brutalisé par l’image ; ce qui va aboutir une hyperactivité sexuelle [21, 46,52]. Chez ONA, le retour du refoulé a été favorisé par l’éducation et l’adhésion de ce dernier à la conception socioculturelle de la virilité et de la « normalité ». Celle-ci perçoit la santé phallique comme la composante du bien-être global ou la base de l’épanouissement de l’homme et de sa partenaire dans la société. Son affection constitue une ‘‘vraie mort’’ de l’homme, du foyer conjugal et de la grande famille [33]. Ainsi,leretour des« représentations envahissantes et intolérables » a été matérialisé par :
− Une sexualité précoce [40] : ONA a eu ses premiers rapports sexuels à l’âge de 12ans.
− Un intérêt croissant pour le visionnage singulier ou collectif des films pornographiques centrés sur la sexualité de groupe, et particulièrement le Gang Bang Reverse, c’est à dire un homme avec plusieurs femmes en même temps.L’image de la sexualité qui est véhiculée à travers la pornographie ôte toute rêverie à l’adolescent et nie l’idéalisation de l’autre, nécessaire dans toute rencontre amoureuse [46]. C’est ainsi que notre patient a commencé à considérer ses partenaires sexuels comme des objets interchangeables. ONA avait ramené l’identité et la valeur des individus à leur seule dimension sexuelle, c’est-à-dire au fait d’avoir un sexe et de copuler [31]. Pour lui, la valeur d’un homme dépendait uniquement de ses compétences sexuelles. De là, il a augmenté la fréquence et le nombre de ses partenaires sexuelles. Cela lui permettait de s’assurer de sa virilité et de sa « normalité ». Son hypersexualité allait dans le sens de renforcer son estime de soi. Dans la classification psychanalytique, il s’agit du trouble hypersexuel où le sujet est sous l’emprise de l’angoisse narcissique de normalité, encore appelé rêve hypersexuel. La forme clinique correspond à une addiction au corps et à la sexualité.Au début, notre patient était euphorique. Son euphorie était en lien avec plusieurs aspects. D’abord avec le caractère rassurant de la sexualité par rapport à son identité masculine. Elle était également en lien avec les traits de personnalité narcissique que nous avions retrouvé chez notre patient. En effet, le fait d’avoir des rapports sexuels avec plusieurs partenaires renforçait sa surestimation et sa confiance en soi. Cela lui permettait de parler de ses performances sexuelles et de manifester davantage son mépris à l’égard des autres qu’ils considéraient comme « des femmes ayant une apparence d’homme ». Tous ces éléments ont contribué à renforcer le déni de la maladie, avec justifications et rationalisations fréquentes. Après les moments de bien-être, notre patient a pris conscience du caractère pathologique de son trouble. Cette prise de conscience était en lien avec la perte de contrôle. En effet, ONA passait les trois quarts de sa journée dans la préparation et la réalisation de ses activités sexuelles, au détriment de ses obligations scolaires. Cela lui avait valu des blâmes pour absentéisme scolaire et travail insuffisant. Notre patient était désormais sous l’effet d’un dysfonctionnement du système de récompense, équivalent d’un processus addictif. Nous avions retrouvé les quatre phases de la sexualité addictive décrites par Reed et Blaine [62], à savoir :
− La phase de préoccupations : le patient était constamment envahi par le besoin permanent de se rassurer de ses capacités viriles et de sa « normalité », associé à des préoccupations sexuelles obsédantes et irrésistibles ;
− La phase d’abdication à la résistance, avec préparation à la réalisation de l’acte ;
− La réalisation compulsive du rapport sexuel, associé à un soulagement momentané ;
− La phase de désespoir, avec les sentiments de honte et de culpabilité.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Concept d’hypersexualité
2. De l’hypersexualité à la dépendance sexuelle
3. Modèles explicatifs du trouble hypersexuel
3.1. Modèle addictologique
3.2. Approche psychanalytique
3.3. Approche neuroanatomique et neurobiologique
4. Classification du trouble hypersexuel
5. Nosographie
6. Etude clinique
6.1. Formes cliniques
6.2. Outils diagnostiques
7. Prise en charge
7.1. Thérapies cognitivo-comportementales
7.2. Traitements médicamenteux
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
1. Objectifs de notre étude
2. Cadre d’étude
3. Type et période d’étude
4. Critères de sélection
4.1. Critères d’inclusion
4.2. Critères de non inclusion
5. Collecte des données
5.1. Modalités de collecte
5.2. Outils de collecte
II. RESULTATS
1. Observation n1
2. Observation n2
3. Observation n3
4. Observation n4
5. Observation n5
III.DISCUSSION.
III-1. Les aspects psychopathologiques du trouble hypersexuel
III-1.1.-Le contexte déclenchant
III.1.1.1 Facteurs de vulnérabilité
III.1.1.2 Facteurs déclenchant
III.1.1.3 Le potentiel sexuel d’exaltation narcissique
III-1.2-Les modalités d’entretien du trouble
III.1.2.1 Le modèle addictologique
III.1.2.1.1 Le caractère compulsif
III.1.2.1.2 La dépendance physique
III.1.2.1.3 Le fonctionnement cyclique du trouble
III.1.2.2 La fonction du trouble hypersexuel
III.1.3 Les répercussions psychosociales du trouble
III.1.3.1 Les répercussions liées à la perte de contrôle
III.1.3.2 Les conséquences liées à l’aliénation du patient
III.1.3.2.1 Les conséquences sexuelles et médicales
III.1.3.2.2 Les conséquences relationnelles
III.1.3.2.3 Les conséquences administratives et judiciaires
III.2.- Vécu des patients et de leur proche
III.2.1 Vécu des patients
III.2.1.1 Selon l’évolution du trouble
III.2.1.2 Selon le niveau d’expression de la souffrance
III.2.1.2.1 La souffrance silencieuse
III.2.1.2.2 La souffrance verbalisée
III.2.2 Vécu des proches
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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