Soutenance mémoire
Modifications anatomiques de la position de l’appendice
L’appendice change de position et d’orientation au cours de la grossesse. Il tourne dans le sens inverse des aiguilles d’une montre puis remonte, s’horizontalise puis se verticalise et se retrouve à terme au niveau de l’hypocondre droit . Ce déplacement n’a pas la cause de l’inflammation de l’appendice, mais si cet appendice été siège d’inflammation subaigüe ou chronique auparavant, ce déplacement déclenche souvent une récidive [4]. D’un autre côté, un syndrome appendiculaire chez la femme enceinte peut se manifester par un tableau atypique du faite du déplacement de l’appendice qui atteint le rebord costal droit au 8ème mois de la grossesse, ce qui peut être source de retard de diagnostic [5].
Modifications du volume utérin
La hauteur utérine augmente avec l’évolution de la grossesse et dépasse les 30 cm à terme. Le poids utérin évolue avec l’augmentation de la hauteur utérine et atteint entre 800 g et 1200 g à la fin de la grossesse.
Cette distension utérine est responsable d’une compression du système veineux cave en décubitus dorsal. Il en résulte, un trouble du retour veineux, responsable de modifications hémodynamiques en cas de chirurgie, ce qui doit être pris en considération lors de l’anesthésie [8].
Modification des rapports de l’utérus gravide avec la partie mobile du caecum
Vers la 20ème SA., l’utérus commence à refouler progressivement la partie mobile du caecum hors du pelvis et de la fosse iliaque droite vers l’hypochondre droit, ce qui entraine une obstruction partielle et une dilatation proximale du caecum favorisant le volvulus de ce dernier autour du pédicule vasculaire mésentérique supérieur, entraînant ainsi un syndrome occlusif avec risque élevé de nécrose du segment tordu [6] .
Autres
Certaines douleurs habituelles chez la femme enceinte secondaires aux modifications anatomiques peuvent masquer une urgence chirurgicale : C’est le cas des douleurs ligamentaires, des contractions utérines et la distension abdominale du dernier mois de grossesse [7]. L’épiploon et les anses grêles sont également refoulés vers le haut et ne peuvent plus jouer leur rôle de barrière naturelle limitant l’infection surtout au troisième trimestre, ce qui entraine une diffusion rapide de l’infection : Les abcès et plastrons sont peu fréquents au cours de cette période, mais aussi une péritonite d’origine digestive au cours de la grossesse est très grave.
Rappel physiologique
effets de la progestérone au cours de la grossesse
Pendant la grossesse, la progestérone joue un rôle capital dans le maintien du myomètre au repos. En plus de son action principale sur le myomètre, la progestérone a d’autres effets collatéraux sur différents organes : [9]
– L’imprégnation en progestérone rend la paroi abdominale hypotonique, d’où la difficulté d’interpréter une contracture abdominale [9].
– Le fonctionnement intestinal est ralenti et la mobilité du grêle est réduite avec un temps de transit allongé d’où la fréquence des constipations, des douleurs hémorroïdaires et le risque des occlusions fonctionnelles et organiques [7].
– La stase et la formation des calculs biliaires sont favorisées par l’imprégnation en progestérone qui rend la vésicule biliaire atone et ralentit son vidange. Mais aussi, par une augmentation de la concentration des sécrétions biliaires et pancréatiques en cholestérol et en phospholipides. La digestion est alors ralentit et l’évolution vers une cholécystite voire même une pancréatite est possible [10].
modifications physiologiques du pancréas exocrine
Les modifications gravidiques du pancréas exocrine sont relativement mal connues, néanmoins certains facteurs peuvent être considérés comme favorisant la survenue ou l’aggravation d’une pancréatite aigue au cours de la grossesse :
◆ Une hypersécrétion du suc pancréatique, à savoir une augmentation du volume basal, de la concentration, et de la sécrétion enzymatique.
◆ Une réduction du taux de lipase et amylase sérique surtout au cours du premier trimestre.
◆ Un enrichissement du suc pancréatique en enzymes chez la femme enceinte.
◆ Une hypercortisolémie gravidique responsable d’une augmentation de la viscosité des secrétions pancréatiques et de leur stase. Le drainage du suc pancréatique se détériore au cours de la grossesse en raison de l’augmentation du tonus du sphincter d’Oddi, sous l’influence des secrétions progesteroniques et oestrogéniques.
◆ Une hyperpression intra abdominale créée par l’utérus gravide favorise la stase bilio- digestive.
L’interaction de ces modifications augmente le risque de survenue de pancréatite aiguë.
Les aspects épidémiologiques de l’appendicite aigue sur grossesse
C’est la cause la plus fréquente d’interventions chirurgicales en urgence pendant la grossesse. Elle concerne plus des deux tiers des cas d’urgences digestives non traumatiques et elle est à l’origine des deux tiers des laparotomies pour étiologie non obstétricale au cours de la grossesse.
Lebeau [14] rapporte que sur 9822 femmes enceintes ayant consulté au service de maternité, une parturiente pour 467 a subi une appendicectomie, soit une incidence de 0,2 %. L’appendicite aiguë est l’urgence digestive la plus courante durant la grossesse avec une fréquence de 65,6% pour Marret [15] et 65,5% pour Lebeau [14].
Mahmoudian et al ont analysé les résultats de 1283500 grossesses à partir de 26 études sur 30 ans trouvant un taux d’appendicite aigue au cours de la grossesse allant de 1/936 à 1/1440 grossesses. Elle est aussi fréquente pendant la grossesse qu’en dehors d’elle. La grossesse n’est donc pas un facteur prédisposant à l’appendicite. La survenue de l’appendicite ne semble pas être influencée par l’âge de la grossesse [14] mais plusieurs auteurs rapportent une fréquence nettement plus importante au 2ème trimestre [16-17]. Ueberrueck [17] rapporte 94 cas d’appendicectomies chez la femme enceinte, il note une prédominance du deuxième trimestre avec une fréquence d’appendicectomies de 51% contre 24,5% au premier et au troisième trimestre. Andersen [18] confirme ces résultats : 50% au deuxième trimestre contre 21,4% au premier trimestre et 28,6% au troisième trimestre sur une série de 58cas. Chawla [16] renforce ces résultats : 66,7% au cours du deuxième trimestre contre 33,3% au cours du premier trimestre sans aucun cas décrit au troisième trimestre sur une série de 6cas. Dans la série de Lebeau [14], 47,6 % des appendicectomies ont été effectuées au 1er trimestre, avec un pourcentage similaire au 2ème trimestre et un taux très faible estimé à 4,7 % au troisième trimestre. La parité semble ne pas influencer la survenue de l’appendicite. La plupart des études révèlent une proportion plus importante de survenu de l’appendicite aigue au deuxième trimestre. Ce constat est affecté par plusieurs biais : la plus faible prévalence au 1er trimestre de grossesse s’explique par le fait que la majorité des études sont réalisées par des obstétriciens et excluent ainsi les AA survenues en début de grossesse et qui sont prises en charge en chirurgie digestive. De même les AA survenant en fin de grossesse entrainent souvent une extraction fœtale avant l’appendicectomie. Les séries qui incluent les AA pendant la grossesse excluent ces cas.
Les aspects épidémiologiques de la cholécystite aigue sur grossesse
La cholécystite est dans 90% des cas d’origine lithiasique [20]. Il convient de distinguer la présence asymptomatique des lithiases biliaires et de la maladie biliaire lithiasique (cholécystite, angiocholite, pancréatite aiguë lithiasique, cholestase symptomatique). La maladie biliaire est une affection fréquente, son incidence au cours de la grossesse est estimée à 5 à 10 femmes enceintes pour 10000 et 40% entre elles bénéficieront d’une intervention chirurgicale au cours de la grossesse [21]. La fréquence de la cholécystite aiguë lithiasique au cours de la grossesse varie de 1à 8 pour 10000 [22]. C’est la deuxième cause d’urgence digestive chirurgicale non obstétricale pendant la grossesse avec une cholécystectomie pour 1200 femmes gravides. Selon une étude d’El amine et al [23], portant sur 14023 femmes enceintes en Arabie Saoudite, la fréquence de la cholécystite aigue de la femme enceinte est de 0,33%. La prévalence de la lithiase biliaire dans cette population est aussi élevée (7,5%) contre 3,5% reportée sur la littérature. Le risque de survenue d’une cholécystite chez une femme gravide varie de façon croissante avec l’évolution de la grossesse [24,25]. En effet, Lemine [26] rapporte une incidence de 8% au 1er trimestre, 26% au 2ème trimestre et 66% au 3ème trimestre.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Etude épidémiologique :
1- Les aspects épidémiologiques:
2- Données épidémiologiques en fonction de l’urgence digestive:
II. Aspects diagnostiques :
1- Aspects cliniques dans toute la série :
2- Aspects cliniques en fonction de l’urgence digestive :
3-Examens complémentaires :
III- Le diagnostic étiologique :
1-Appendicite aigue :
2- cholécystite aigue :
3-Occlusion aigue :
4- Pancréatite aigue :
IV- Aspects thérapeutiques :
1- Traitement médical :
2- Traitement chirurgical :
3- Traitement obstétrical :
V- Aspects évolutifs – complications :
1-Morbidité :
2-La mortalité :
3-Suivi :
Discussion :
I- Rappel :
II- Les aspects épidémiologiques des urgences digestives non traumatiques sur
grossesse :
1 – Les aspects épidémiologiques de l’appendicite aigue sur grossesse:
2- Les aspects épidémiologiques de la cholécystite aigue sur grossesse :
3- Les aspects épidémiologiques de l’occlusion intestinale aigue sur grossesse :
4- Les aspects épidémiologiques de la pancréatite aigue sur grossesse:
5- Les aspects épidémiologiques des autres urgences digestives sur grossesse :
III- les aspects cliniques des urgences digestives sur grossesse :
1- Les aspects cliniques de l’appendicite aigue sur grossesse:
2- Les aspects cliniques de la cholécystite aigue sur grossesse :
3- Les aspects cliniques de l’Occlusion intestinale et grossesse :
4- Les aspects cliniques de la pancréatite aigüe sur grossesse :
5- Les aspects cliniques des autres urgences digestives sur grossesse :
IV- Bilan biologique des urgences digestives sur grossesse:
1- Particularités biologiques de l’appendicite aigue sur grossesse :
2-Particularités biologiques de la cholécystite aigue sur grossesse :
3-Particularités biologiques de l’occlusion intestinale aigue sur grossesse :
4-Particularités biologiques de la pancréatite aigüe sur grossesse :
5 -Particularités biologiques des autres urgences digestives sur grossesse :
V Bilan radiologique des urgences digestives sur grossesse :
1-Particularités radiologiques de l’appendicite aigue de la femme enceinte :
2-Particularités radiologiques de la cholécystite aigue sur grossesse :
3-Particularités radiologiques de l’occlusion intestinale aigue sur grossesse :
4-Particularités radiologiques de la pancréatite aigüe sur grossesse :
5-Particularités radiologiques des autres urgences digestives sur grossesse :
VI Aspects évolutifs – complications :
1-Aspects évolutifs-complications de l’appendicite aigue sur grossesse :
2-Aspects évolutives-complications de la cholécystite aigue sur grossesse :
3-Aspects évolutifs-complications de l’occlusion intestinale aigue sur grossesse :
4-Aspects évolutifs de la pancréatite aigue sur grossesse
5-Aspects évolutifs- complications des autres urgences digestives sur grossesse :
VII- Les aspects thérapeutiques des urgences digestives non obstétricales sur grossesse :
1- Traitement médical
2- Traitement chirurgical
2-1 anesthésies et grossesse
2-2 Traitement chirurgical De l ‘appendicite aigue gravidique
a) Appendicectomie sous laparotomie
b) Appendicectomie sous laparoscopie
2-3 Traitement chirurgical de la cholécystite aigue gravidique
a) cholécystectomie par laparotomie
b) La cholécystectomie par coelioscopie
2-4 Traitement chirurgical de l’occlusion intestinale aigue sur grossesse
2-5 Traitement chirurgical de la pancréatite aigue gravidique
2-6 Traitement chirurgical des autres urgences digestives sur grossesse
2-7 Place de la coeliochirurgie
a) Risques et inconvénients de la coelioscopie
b) Inconvénients de coelioscopie par rapport à la laparotomie
c) Réalisation
d) Dangers et précautions
e) Laparotomie ou coelioscopie
3- Traitement obstétrical
VIII- Le pronostic Materno-fœtal
CONCLUSION
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