Soutenance mémoire
Les appareils d’aérosolthérapie
Anatomie des voies respiratoires
Les voies aériennes supérieures correspondent au début du système respiratoire (figure 2). Elles comprennent la cavité nasale, le pharynx et le larynx.
La cavité nasale
La cavité nasale est constituée de deux fosses nasales, séparées par le septum. Elle est délimitée au sommet par la lame criblée de l’ethmoïde ; son plancher correspond au palais ; et ses parois latérales sont matérialisées par le labyrinthe ethmoïdal, avec les cornets nasaux.La cavité nasale s’ouvre vers l’extérieur par les narines, et vers l’arrière, par les choanes qui s’ouvrent sur le pharynx.Les sinus sont des cavités dérivées des fosses nasales et communiquent avec celles-ci. Ils ont pour fonction de réchauffer l’air inspiré. Ce sont des espaces vides, humides, chauds et ventilés, ce qui en fait un lieu propice à la stagnation et au développement des germes, provoquant des sinusites.La cavité nasale est tapissée d’une muqueuse très vascularisée et composée de cellules ciliées produisant du mucus. Cette muqueuse permet de réchauffer et d’humidifier l’air inspiré. L’air est également « filtré » : le mucus emprisonne les poussières, et les cils et les chicanes des cornets arrêtent les grosses particules. Les cils entraînent également, grâce à leurs mouvements, le mucus vers l’extérieur. La cavité nasale contient aussi les récepteurs olfactifs.
Le pharynx
Le pharynx est un carrefour entre les voies aériennes et la voie digestive. Il s’étend de la base du crâne au larynx et à l’œsophage. On distingue le nasopharynx et l’oropharynx.
Le nasopharynx communique avec les fosses nasales par les choanes. Il communique également avec la trompe d’Eustache, qui équilibre la pression entre le pharynx et l’oreille interne lors de la déglutition.
L’oropharynx permet le passage à la fois des aliments et de l’air. Il continue ensuite vers le bas par la partie laryngée (laryngopharynx). C’est dans l’oropharynx que se croisent les voies respiratoires et digestives.
Le larynx
Le larynx relie le pharynx à la trachée. Il marque ainsi la frontière entre les voies respiratoires supérieures et inférieures. Il est constitué d’un squelette cartilagineux, d’articulations et de muscles striés. Sa surface intérieure présente des plis formés par les cordes vocales supérieures et inférieures. L’épiglotte peut être comparée à un couvercle, qui peut fermer l’accès au larynx. Ainsi, lorsque des aliments sont propulsés dans le pharynx, le larynx se ferme. Ce réflexe physiologique permet d’éviter les fausses routes (passage d’aliments dans l’arbre bronchique).
Le larynx a deux fonctions principales : c’est l’organe de la voix (grâce aux cordes vocales), et il assure la protection des voies respiratoires inférieures. En effet, la muqueuse comporte des récepteurs sensibles qui, au contact d’un corps étranger, entraînent un réflexe de toux.
L’arbre trachéo-bronchique vient à la suite des voies aériennes supérieures. Il comprend la trachée, l’arbre bronchique, les poumons et les plèvres.
La trachée
La trachée mesure 10 à 12 cm de longueur. Elle est composée de demi-anneaux cartilagineux. Elle suit le même trajet que l’œsophage ; ainsi, si le bol alimentaire est trop gros, la trachée est comprimée. La trachée se sépare ensuite en deux bronches souches, droite et gauche.
L’arbre bronchique
Les bronches présentent de nombreuses ramifications successives, comme les branches d’un arbre. C’est pourquoi on parle d’arbre bronchique.La bronche souche droite est plus verticale (pratiquement dans l’axe de la trachée) et plus courte que la gauche. C’est la raison pour laquelle les corps étrangers inhalés sont retrouvés le plus souvent à droite.Chaque bronche souche pénètre dans le poumon au niveau du hile pulmonaire. Elle se divise ensuite en bronches lobaires (3 à droite, 2 à gauche) qui correspondent aux différents lobes de chaque poumon. Chaque bronche lobaire donne des bronches segmentaires, qui se divisent elles-mêmes en bronches de plus en plus fines : les bronchioles. Chaque bronchiole est destinée à un lobule pulmonaire.L’extrémité des bronchioles terminales correspond à la zone respiratoire : les alvéoles, détaillées dans le paragraphe suivant.Les bronches sont constituées de cartilage et de muscles lisses. Plus on descend dans l’arbre bronchique, moins il y a de cartilage. Ainsi, la paroi des bronchioles ne contient plus du tout de cartilage. La paroi de l’ensemble des bronches est tapissée de cellules ciliées, qui permettent d’évacuer les germes et poussières via un mouvement permanent vers le haut, en quelque sorte comme un « tapis roulant ». Ces corps étrangers sont également englués dans un mucus qui tapisse tout l’épithélium respiratoire. Ils sont ainsi déglutis lorsqu’ils arrivent au pharynx.
Les alvéoles
Les alvéoles correspondent à de petits sacs dans lesquels se situe la barrière air-sang. En effet, la paroi alvéolaire, très mince et richement vascularisée, permet les échanges gazeux. La surface d’échange est d’environ 100m² !
L’intérieur des alvéoles est tapissé de surfactant sécrété par les pneumocytes II. Celui-ci facilite les échanges gazeux. Les alvéoles abritent aussi des macrophages, qui s’attaquent aux poussières, bactéries et autres corps étrangers inspirés.
Les poumons et les plèvres
Les poumons sont situés dans la cage thoracique, de part et d’autre du médiastin (espace occupé notamment par le cœur et les gros vaisseaux). Ils ont une forme de cône irrégulier dont le sommet est aplati et dont la base correspond au diaphragme. Chaque poumon est divisé en lobes par de profondes fissures. Le poumon droit est divisé en 3 lobes (supérieur, moyen, inférieur) alors que le poumon gauche est divisé en 2 lobes (supérieur et inférieur). Chaque partie est ensuite divisée en éléments de plus en plus petits, correspondant aux différents niveaux de ramification des bronches : les lobes sont divisés en segments, qui se divisent eux-mêmes en lobules. Chaque lobule pulmonaire reçoit une artériole et une bronchiole (qui donne naissance aux bronchioles terminales, qui à leur tour forment les alvéoles).Chaque poumon est entouré d’une plèvre composée de 2 feuillets. Le feuillet viscéral recouvre la surface externe du poumon et s’insinue dans les scissures interlobaires, ce qui permet aux lobes de glisser les uns par rapport aux autres. Le feuillet pariétal tapisse l’intérieur de la cage thoracique et le médiastin.Les deux feuillets sont en continuité au niveau du hile pulmonaire. L’espace virtuel entre les deux feuillets est appelé cavité pleurale. Le liquide pleural, présent dans cette cavité sous forme d’une couche très fine, facilite le glissement des deux feuillets l’un sur l’autre (et donc le glissement des poumons sur les parois thoraciques) et empêche leur décollement.
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Table des matières
SOMMAIRE
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
INTRODUCTION GENERALE
INTRODUCTION
I – Notions d’anatomie et de physiologie respiratoires
I-1) Anatomie des voies respiratoires
I-2) Physiologie du système respiratoire
II – Généralités sur les aérosols
II-1) Paramètres physiques des aérosols
II-2) Pénétration et dépôt des aérosols dans les voies aériennes
III – Les appareils d’aérosolthérapie
III-1) Présentation générale des nébuliseurs
III-2) Nébulisation pneumatique
III-3) Nébulisation ultrasonique
III-4) Nébulisation à membrane ou à tamis
III-5) Fonctions spécifiques et accessoires
IV – Les produits nébulisés et leurs indications
IV-1) Caractéristiques d’une solution nébulisable
IV-2) Médicaments ayant l’AMM en France
IV-3) Médicaments ayant un statut particulier
IV-4) Médicaments utilisés hors AMM
V – Incompatibilités physico-chimiques entre les différents médicaments avec AMM
VI – Problématique au CHU d’Angers
MATERIEL ET METHODE
I – Ressources documentaires
I-1) Bilan des documents internes au CHU d’Angers
I-2) Recherche documentaire
II – Réalisation des questionnaires
II-1) Questionnaire « prescripteurs » (Annexe 12)
II-2) Questionnaire « soignants » (Annexe 13)
III – Mode de diffusion des questionnaires
IV – Retour et analyse des questionnaires
RESULTATS ET DISCUSSION
I – Réponses au questionnaire « prescripteurs »
II – Réponses au questionnaire « personnel soignant »
III – Réalisation d’une fiche de bonnes pratiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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