Soutenance mémoire
Les anomalies chromosomiques
LES TECHNIQUES
Le prélèvement est réalisé dans un local réservé aux prélèvements fœtaux, dans des conditions d’asepsie rigoureuse, les exceptionnelles complications maternelles graves,comme nous le verrons par la suite, pouvant aller jusqu’au décès maternel, sont exclusivement d’origine infectieuse.Tout prélèvement fœtal doit être précédé d’une consultation spécifique, comportant :
– une information claire, loyale et objective sur les bénéfices attendus du geste, sur les risques encourus par le fœtus et la mère et sur les découvertes fortuites liées au geste ( par exemple un syndrome de Turner )
– une vérification du groupe sanguin, la recherche d’agglutinines irrégulières ainsi que des sérologies récentes pour la toxoplasmose, la rubéole, hépatite B, hépatite C, le virus de l’immunodéficience humaine et le cytomégalovirus.
– la proposition d’un soutien psychologique en cas de dépistage d’une fragilité d’un des membres du couple d’autant plus que l’on suspecte un parcours long pouvant déboucher sur une IMG.
– la réalisation d’un dossier de diagnostic anténatal.
Les différentes techniques des prélèvements fœtaux ne sont pas concurrentes, mais sont au contraire complémentaires les unes des autres, le choix doit être fait de telle façon que l’information soit la meilleure possible avec le maximum de sécurité.
L’AMNIOCENTESE
Depuis le premier caryotype réalisé à partir d’un échantillon de liquide amniotique en 1965, l’amniocentèse ou prélèvement de LA s’est imposée comme la plus simple et la plus répandue des techniques d’accès au fœtus. L’amniocentèse consiste à prélever du LA dans le but de déterminer et de détecter des anomalies moléculaires et biochimiques.
Bases physiologiques La cavité amniotique (figure 3) apparaît au 13ème jour qui suit la fécondation. Son volume augmente progressivement au cours de la grossesse: il est d’environ 200ml à 16 SA et se compose essentiellement d’un ultrafiltrat du plasma maternel, puis atteint un maximum à 34 SA (1000ml) où les apports de l’urine et du poumon fœtal sont en équilibre avec la déglutition. Puis le volume décroît vers la fin de grossesse allant de 800ml à 40 SA à 550 à 42 SA [124].
Elle contient des amniocytes et des cellules provenant de la desquamation des cellules épidermiques fœtales, qui permettent après culture, la réalisation du caryotype.
Même si le LA contient plus de 200 cellules / ml à 16 SA, seulement un petit nombre de cellules (3,5+/_1,8 cellules/ml de LA) est capable de se cultiver et de produire des colonies. Les cellules dérivant du LA de la 24ème à la 32ème SA montrent un déclin significatif dans l’efficacité de la culture (<1,5 clones/ml de LA).
Ceci montre l’intérêt de bien choisir le moment opportun pour le prélèvement.
En raison de la persistance du coelome extra embryonnaire au premier trimestre de grossesse, l’amnios n’est pas encore accolé au chorion rendant la réalisation de l’amniocentèse délicate à cette période.
Terme
L’amniocentèse est classiquement réalisé à partir de 11SA jusqu’au terme de la grossesse [125] et l’on peut distinguer :
-l’amniocentèse précoce entre 11 et 14 SA
-l’amniocentèse classique entre 15 et 20 SA
-l’amniocentèse tardive au delà de 20 SA
Sur le plan pratique, les deux dernières sont peu différentes, se distinguant seulement par un rapport moins favorable entre volume fœtal et volume du LA après 20 SA. La période optimale pour sa réalisation se situe entre 15 et 17 SA car c’est au cours de celle ci que ce rapport est le plus propice et que la proportion d’amniocytes et de cellules fœtales desquamées vivantes est la plus importante [125].
L’amniocentèse précoce tire ses indications de la nécessité d’obtenir un résultat plus tôt au cours de la grossesse (permettant éventuellement une IMG avant la perception maternelle des premiers mouvements actifs fœtaux). Elle est de réalisation plus délicate car à ce terme la quantité de LA est plus faible et l’amnios n’est pas encore accolé au chorion en raison de la persistance du coelome extra embryonnaire [126].
Bien que des amniocentèses aient été décrites avant 12 SA, la fréquence des complications et des échecs de culture à un terme précoce doivent faire recourir à un autre type de prélèvement à ce terme [127].
Il n’y pas de limite supérieure. Le prélèvement peut être pratiqué en fin de grossesse,mais le retard au diagnostic fait porter, en cas de décision d’interruption de grossesse, des risques physiques et émotionnels très importants à la femme.
L’amniocentèse tardive garde une seule indication : c’est la découverte tardive de malformations fœtales à l’échographie de 3ème trimestre.
Matériel
-un badigeon chirurgical
-champs stériles
-un sac de protection stérile pour la sonde d’échographie
-du gel de contact stérile
-des seringues à usage unique (une de 2 ml, 2 de 10 ml plus facile à remplir qu’une de 20ml)
-un flacon de mise en culture type tube » Falcon »
-une aiguille de type ponction lombaire de diamètre 0.9mm (20 G) de 9 cm de long ou une aiguille spécifique à amniocentèse (aiguille de Wallace) de même diamètre mais disponible en plusieurs longueurs : 9, 12, 15cm. Cette dernière a comme avantage de procéder une extrémité légèrement striée, échogène, permettant son repérage échographique plus facile.
Technique opératoire (figure 4)
a- c’est un geste réalisé en ambulatoire; patiente non à jeûn; une prémédication, une anesthésie locale, la prescription de tocolytiques ne sont pas nécessaires. L’efficacité d’une antibioprophylaxie pour réduire le taux de fausses couches après amniocentèse est inconnue. Son utilisation n’est pas recommandée, même si de nombreuses complications de la technique sont dues à une éventuelle infection.
b- réalisation d’une échographie permettant de vérifier la vitalité fœtale, le terme, la quantité de LA, la position du placenta, l’accessibilité d’une citerne amniotique pour la ponction en évitant un passage trans placentaire si possible.
c- désinfection cutanée de la paroi abdominale selon les protocoles du CLIN.
La sonde d’échographie est isolée dans un sac stérile, et le contact avec la peau est assuré par le gel stérile
d- choix du site de ponction : il faut s’efforcer de ponctionner le plus haut et médian possible sur l’utérus car cette région est moins douloureuse et expose moins au risque d’hydrorrhée post amniocentèse, le repérage est facilité par une sonde mise dans un axe
sagittal,
e- Après repérage échographique de la plus grande citerne amniotique, le trocart ou l’aiguille est introduite à travers la paroi abdominale, sous contrôle échographique continu,le passage des membranes doit être franc et rapide pour éviter de refouler l’amnios au devant de l’aiguille sans le traverser (surtout en cas d’amniocentèse précoce lorsque le coelome extra embryonnaire est encore présent). 2 cas de figures sont possibles [5] :
– soit selon la » free hand technique » où un aide se concentre sur l’échoguidage pendant que l’opérateur réalise le prélèvement,
– soit le même opérateur tient d’une main la sonde et de l’autre aiguille, il demande alors à un aide d’aspirer le liquide, cette méthode permet une meilleure coordination entre repérage et ponction,
f- retrait du mandrin et aspiration avec la seringue de 2 ml : le 1er ml de LA aspiré sera jeté afin d’éviter la contamination du prélèvement par des cellules maternelles,
g- prélèvement de 1 ml de liquide amniotique par SA (avant 15 SA) ou 20 ml après ce terme,adressé au laboratoire rapidement protéger de la lumière par du papier aluminium,
h- retrait de l’aiguille d’un geste rapide après avoir remis en place le mandrin : ce geste est d’autant moins douloureux qu’il est effectué après avoir lâché l’aiguille pour qu’elle indique l’axe du retrait,
i- vérification de l’activité cardiaque fœtale
j- surveillance de une à deux heures
|
Table des matières
INTRODUCTION
INDICATIONS
I- Les anomalies chromosomiques
1- L’âge maternel
2- Les marqueurs sériques maternels
3- La clarté nucale
4- Antécédent d’enfant porteur d’anomalie chromosomique non héritée
5- Parent porteur d’un remaniement chromosomique
6- Les signes d’appel échographiques
II- Les maladies géniques
1- Introduction
2- Dépistage des maladies génétiques dans les familles à risque
3- Dépistage des maladies génétiques sur signes échographiques
III- Les maladies infectieuses
1- Toxoplasmose
2- Cytomégalovirus
3- Rubéole
4- Varicelle
5- Parvovirus
TECHNIQUES
I- L’amniocentèse
1- Bases physiologiques
2- Terme
3- Matériel
4- Technique opératoire
5- Compte rendu
6- Contre-indication
7- Cas particulier
8- Echec de ponction
9- Echec de culture
10- Conclusion
II- Choriocentèse
1- Définition
2- Rappels embryologiques
3-base physiologique
4- Terme
5- Matériel
6- Technique
7- Avantage du PVC
8- PVC transabdominal VS PVC transcervical
9- Problème rencontrés en cytogénétique
10- Conclusion
III- Cordocentèse
1- Définition
2- Historique
3- Matériel
4- Terme
6- Limites
7- Préalable à l’analyse de tout résultat : le contrôle de la pureté du sang fœtal
IV- Prélèvements rares
1- Urine fœtale
2- Epanchement des séreuses
3- Peau fœtale
COMPLICATIONS
I- Amniocentèse
1- Les complications maternelles
2- Les complications fœtales
II- Choriocentèse
1- Les complications maternelles
2- Les complications fœtales
III- Les choix des armes : le choix entre amniocentèse et choriocentèse
IV- Cordocentèse
OUTILS D’ANALYSE DES PRELEVEMENTS
I- La cytogénétique classique ou conventionnelle
1- Prélèvements
2- Techniques de préparation chromosomiques
II- La cytogénétique moléculaire
1- Outils et stratégies de la génétique moléculaire
2- Les prélèvements fœtaux et la génétique moléculaire
3- La polymerase chain reaction
4- Hybridation in situ fluorescente
5- Le caryotype en multi fluorescence
6- Hybridation genomique comparative
7- CGH microarray
8- La PCR quantitative
III- Biochimie prénatale
1- Le dosage de l’αFP dans le liquide amniotique
2- Electrophorèse des cholinestérases du liquide amniotique
3- Diagnostic de maladies métaboliques
4- Enzymes digestives du liquide amniotique
5- Dosage de la bilirubine fœtale
6-Biochimie rénale foetale
IV- Infectiologie prénatale
1- La toxoplasmose
2- Les infections virales
CONSEQUENCES OBSTETRICALES ET PEDIATRIQUES DU DPN
I- Présentation générale des options
II- Traitements in utero
1- Traitement de la pathologie rhésus
2- Pose de drains foeto-amniotiques
3- Traitement des infections fœtales
III- Interruption médicale de grossesse
1- La technique du foeticide ASPECTS ECONOMIQUES ETHIQUES ET PSYCHOSOCIAUX DU DPN
I- Aspects économiques
1- Critères du dépistage
2- Travaux d’évaluation économique
II- Aspects psychologiques
1- Circonstances du diagnostic
2- Annonce du diagnostic d’une maladie génétique
III- Aspects éthiques
1- Modalités d’organisation du diagnostic prénatal
2- Aspects légaux de l’interruption médicale de grossesse
3- Enjeux éthiques
PERSPECTIVES D’AVENIR
I- Présence de cellules fœtales dans le sang maternel
1- Historique
2- Isolement des cellules fœtales
3- Culture des cellules fœtales
II- Présence d’ADN fœtal libre dans le sang maternel
2- Techniques d’extractions
3- Limites
4- Applications diagnostiques
III- Le diagnostic préimplantatoire
1- Définition
2- Indication
3- Avantages et limites
Conclusion
Bibliographie
Résumés
Télécharger le rapport complet
