Soutenance mémoire
LES ALPHA-2 AGONISTES
Techniques d’injection et de cathétérisation péridurale chez le cheval
Nous allons décrire brièvement les étapes techniques majeures pour la réalisation d’une administration par voie péridurale.
Les sites de ponction
Deux sites principaux d’accès à l’espace péridural sont classiquement utilisés dans l’espèce équine : – Un site caudal, ente les vertèbres C1 et C2. Puisque à ce niveau il n’y a plus de moelle épinière, l’injection se réalise en regard de la cauda equina sans aucun risque de pénétrer accidentellement l’espace sous-arachnoïdien. Différentes observations nous permettront d’avoir une approximation de l’espace inter-coccygien. Nous retiendrons qu’il mesure en moyenne 2 à 2,5 cm de long, 1,5 cm de large et 1,3 cm de haut. – Un site sacro-coccygien est également décrit mais il s’avère très fréquemment soudé chez le cheval. – Un site lombo-sacré, entre L6 et S1. Cet espace est particulièrement large en raison de la légère antéroversion des vertèbres lombaires et la nette postéroversion des apophyses épineuses sacrées. Il mesure en moyenne 2 à 2,5 cm de long, 3 cm de large et 1,7 cm de haut. A ce niveau, un accès à l’espace sous arachnoïdien est également possible, grâce au prolongement de la moelle épinière.
Les sites d’injection entre les vertèbres thoraciques, utilisés chez l’homme et les carnivores domestiques, ne sont pas décrits chez le cheval. Anatomiquement, cet abord est très difficile en raison de la faible largeur de l’espace intervertébral, du canal très profond chez le cheval, et de l’obliquité antérieure et inconstante des vertèbres thoraciques et lombaires.
Les étapes principales de l’injection,
– Préparation du matériel et des solutions à administrer – Repérage tactile et visuel du site de ponction – Préparation aseptique du site – Anesthésie locale de la surface cutanée – Ponction des plans superficiels et profonds – Injection du médicament sélectionné pour l’anesthésie péridurale
Pour les repères anatomiques
Le repérage du site caudal s’effectue d’abord par la palpation de l’axe vertébral à partir du sacrum, cranio-caudalement. Le site de ponction correspond au premier creux palpé, caudalement au promontoire de la dernière vertèbre sacrée. La mobilisation de la queue de haut en bas permet de confirmer que ce creux correspond effectivement à un espace articulaire, le premier mobilisable proximalement à la queue est le premier espace intercoccygien (Co1-Co2). Le repérage du site lombo-sacré s’effectue également par la palpation du large espace intervertébral crânial au sacrum. Sur les sujets gras ou musclés, nous ponctionnons au centre entre les pointes des iliums, légèrement plus crânialement. Quelque soit le site d’injection, il convient d’abord de suivre les mêmes étapes. Après le repérage précis de la ponction, une tonte et une préparation aseptique chirurgicale classique sont préconisées. Le cheval doit absolument être calme (utilisation de tranquillisants ou de moyens de contention en fonction du patient) et d’aplomb (l’utilisation d’un travail est recommandée) pour faciliter la symétrie indispensable des repères anatomiques .
Pour la ponction
L’aiguille spinale est insérée de manière à perforer le plan cutané. Elle est ensuite très progressivement poussée jusqu’à l’espace péridural. Lors de pénétration dans cet espace, une pression négative est caractéristique de la réussite de la procédure. Afin de s’assurer de la pénétration dans cet espace, il est possible
– Soit de déposer une goutte de solution stérile de NaCl à 0,9% dans l’embout de l’aiguille, celle-ci sera aspirée dès que l’espace péridural est mis en continuité ;
– Soit d’utiliser une seringue sans résistance (matériel spécifiquement adapté aux injections péridurales) remplie d’une solution stérile de NaCl à 0,9% et d’un peu d’air, montée sur l’aiguille juste après la ponction cutanée, nous indiquera si l’injection nécessite une pression marquée (tissus sous-cutané) ou ne présente aucune résistance (espace péridural ou sous-arachnoïdien). Une aspiration permet ensuite d’exclure la présence de LCR et donc de pénétration dans l’espace sous-arachnoïdien .Pour les deux sites, l’aiguille est insérée avec un angle d’attaque à 90° avec le plan cutané, dans un plan parfaitement axial. Le site caudal est également décrit avec un angle plus fermé avec la colonne vertébrale caudale (30° et 60°).
Pour le site caudal, la ponction à 90° présenterait plus de difficulté à l’injection, le risque supplémentaire de prolonger la ponction jusque dans l’espace intervertébral ventral, et un espace plus restreint particulièrement lors de remaniements osseux chez les sujets âgés. Au site caudal, l’épaisseur à traverser entre la peau et les nerfs n’est constituée presque uniquement que du muscle sacro-caudal dorsal d’environ 3 à 5 cm d’épaisseur. La plupart les ouvrages de référence préconisent la réalisation d’une anesthésie locale des plans musculaires et sous-cutanés sous-jacents, et l’utilisation d’une aiguille « spinale » (8,89 cm ; 18G).
Pour la cathétérisation,
Les injections in situ sont donc limitées à deux sites d’administration, et nécessitent des ponctions répétées lorsque l’injection doit être renouvelée. La recherche d’un effet analgésique segmentaire centré sur un autre espace vertébral ou répété dans le temps constitue les indications pour la mise en place d’un cathéter épidural. La ponction est alors réalisée non avec une aiguille spinale mais avec une aiguille de Tuohy (17G), disposant d’une pointe recourbée pour orienter le cathéter dans la direction désirée. Un long cathéter stérile est inséré de la longueur pré-calculée, et laissé en place ou non selon la nécessité de répéter l’administration.
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Table des matières
INTRODUCTION
1 MATERIEL ET METHODE
1.1 RECHERCHE SYSTEMATIQUE
1.2 CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
1.3 EXTRACTION DES DONNEES
2 RESULTATS
2.1 RECHERCHE SYSTEMATIQUE
2.2 LA TECHNIQUE
2.3 LES ANESTHESIQUES LOCAUX
2.3.1 la Lidocaïne
2.3.2 la Bupivacaïne
2.3.3 la Ropivacaïne
2.3.4 la Mépivacaïne
2.4 LES ALPHA-2 AGONISTES
2.4.1 la Détomidine
2.4.2 la Xylazine
2.5 LES OPIOIDES
2.5.1 la Morphine
2.5.2 le Tramadol
2.5.3 l’U50488H
2.5.4 la Mépéridine
2.5.5 le Butorphanol
2.6 LES ANESTHESIQUES DISSOCIATIFS
2.7 LES ASSOCIATIONS D’AGENTS ANESTHESIQUES
2.7.1 Xylazine et Lidocaïne
2.7.2 Détomidine et Morphine
2.7.3 Tilétamine et Zolazépam
2.8 LES AGENTS NON ANESTHESIQUES
3 DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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