Soutenance mémoire
L’ELIMINATION DU PALUDISME, UN DEFI DE SANTE AUX COMORES ET DANS LE MONDE
Source des données
Plusieurs jeux de données ont été produits et mobilisés dans cette étude afin de répondre à nos hypothèses. Les données épidémiologiques ont été l’élément fondamental pour caractériser l’évolution spatio-temporelle du paludisme sur l’ensemble des îles. Ces données ont été fournies par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) de l’Union des Comores. Dans le cadre de cette thèse qui a bénéficié d’allocation doctorale de l’IRD (Programme ARTS : Allocation de Recherche pour une Thèse au Sud), une convention de partenariat (IRD/PNLP) a été signée permettant le partage des données et l’accueil dans les locaux du PNLP. D’autres jeux de données sur les actions de lutte ont été également fournis par le PNLP et des institutions du Ministère de la Santé de l’Union des Comores sous l’égide du PNLP. Autre jeu fondamental de données dans cette approche géographique du paludisme, l’imagerie satellitaire a été utilisé pour caractériser l’occupation du sol des îles Comores, un indicateur du contexte écologique des vecteurs du paludisme et de l’environnement physique des populations. La Station de Surveillance de l’Environnement Assistée par Satellite pour l’océan Indien (SEAS-OI) a fourni des images multispectrales et panchromatiques SPOT 5 sur les trois îles. Une enquête sur les facteurs de vulnérabilité des populations vis-à-vis des maladies liées à l’eau et au paludisme a été réalisée et constitue notre troisième jeu de données. Cette enquête a bénéficié d’un financement du Fonds de Coopération Régionale de l’État français (FCR).
Le Paludisme, une maladie endémique en voie d’élimination en Union des Comores Le paludisme aurait été introduit dans l’Archipel des Comores au début du XIXiéme siècle lors du débarquement de pirates malgaches à la recherche des esclaves (Julvez et Blanchy, 1988 ; Julvez et al., 1990). De terribles épidémies du paludisme ont sévi sur ces îles durant les saisons pluvieuses de 1923 et 1925 (Raynal, 1928b ; 1928a). Le climat humide et pluvieux a ainsi été un facteur déterminant dans l’éclatement des épidémies de paludisme. Le maintien du paludisme sur ces îles aurait été favorisé par la construction des citernes de collecte d’eau de pluie à la Grande Comore et du réseau hydrographique sur les autres îles (Blanchy et al., 1987). Les citernes ont constitué des gîtes larvaires favorables pour le développement d’Anopheles gambiae (Chauvet, 1968). Ces conditions climatiques, géomorphologiques et anthropologiques ont été à l’origine du maintien du paludisme comme maladie endémique (Julvez et al., 1987 ; Julvez, 1995 ; Ouledi, 1995 ; Blanchy et al., 1999). Le paludisme est resté une épidémie majeure sur l’Archipel des Comores au XXième siècle, malgré des actions de lutte lancées dès la fin des années 1970 pour l’éradiquer.
En 1976, l’île de Mayotte a développé, indépendamment de ses trois îles soeurs, un programme de lutte contre le paludisme basé sur plusieurs actions : la lutte intégrée dans le système de santé, la lutte antilarvaire et la pulvérisation intra-domiciliaires d’insecticide (Julvez et al., 1987 ; Halidi, 1995). Après 10 années de lutte, les résultats ont été spectaculaires à Mayotte où seuls 3 cas indigènes de paludisme ont été notifiés en 1986 (Julvez et al., 1987). Mayotte a toujours maintenu ces programmes de lutte durant les années 1990 et 2000 (Halidi, 1995 ; Galtier et Blanchy, 1982 ; Receveur et al., 2004).
En 2011, l’île est entrée dans une phase d’élimination avec moins d’un cas pour 1000 habitants (Maillard et al., 2015). Dans les trois autres îles de l’Archipel des Comores, il a fallu attendre 1987 pour qu’un programme de lutte antipaludique soit lancé (Ouledi, 1995). Ce programme a été basé sur la prise en charge du diagnostic et du traitement des malades mais également la lutte anti-vectorielle. L’adoption d’une politique nationale de lutte contre le paludisme et la filariose en 1992 avait permis le renforcement de la lutte contre le paludisme par l’amélioration du dépistage et du traitement des cas (Ouledi, 1995). Ces actions de lutte ont aussi été renforcées par la mise à disposition des financements importants pour la lutte contre le paludisme par le Fonds mondial au Programme National de Lutte contre le Paludisme dès les années 2000. Après ces années de lutte (2004-2015), l’incidence a chuté à moins de un cas pour 1000 habitants à Mohéli et Anjouan et trois cas pour 1000 habitants à la Grande Comore en 2015 (Toyb et al., 2016). Ces résultats attestent l’entrée dans la phase d’élimination du paludisme en Union des Comores.
Une croissance rapide de la population
Les premiers recensements officiels de la population comorienne ont été effectués en 1958 et 1966 par l’Institut National des Statistiques et des Etudes Economiques (INSEE) sous l’administration de l’autorité coloniale de la France d’Outre-Mer basée à Madagascar. En 1980, cinq ans après l’indépendance des Comores, le Centre français sur la Population et le Développement (aujourd’hui UMR CEPED) a réalisé un recensement de la population à la demande du gouvernement de la République fédérale Islamique des Comores (RFIC). Deux autres recensements ont été effectués en 1990 et 2003 par la Direction Nationale du Recensement de l’Union des Comores (DNR). La projection de la population comorienne faite par l’ancienne direction des Plans et des Statistiques permet depuis 2003 d’estimer la population. Cette projection a été réalisée jusqu’en 2025. Toutefois, un dernier recensement vient d’être effectué entre fin 2017 et début 2018, pour lequel les résultats ne sont pas encore disponibles.
La population est de 159 769 habitants en 1958 sur l’ensemble des trois îles ; Grande Comore (90 790 habitants), Anjouan (61 815 habitants) et Mohéli (7 164 habitants) (Figure 12). L’île de la Grande Comore reste la plus peuplée (57% de la population totale) tandis que Mohéli est la moins peuplée (moins de 5% de la population totale). Une augmentation de 13% de la population a été constatée de 1958 à 1966 soit un taux brut d’accroissement naturel de 2,6% (Tableau 1). Le recensement de 1980 montre une forte progression de la population par rapport à 1958 : de 40% à Mohéli, 37% à Anjouan et 34% à la Grande Comore. Cette forte augmentation s’explique par un taux brut de natalité de 46‰ et par un taux brut d’accroissement naturel de 3% entre 1966 et 1980. Depuis 1980, la population comorienne n’a cessé d’augmenter de façon disproportionnée entre les îles. Mohéli et Anjouan ont connu un croisement naturel très élevé respectivement de 3,6% et 3% entre 1980 et 1991 et de 3,3% et 2,1% entre 1991 et 2003 (Tableau 1). En 45 ans (1958-2003), la population a été multipliée par 5 à Mohéli, par 4 à Anjouan et par 3 à la Grande Comore. La croissance de la population de la Grande Comore est en baisse depuis 1980. Les projections faites à partir du recensement de 2003 estiment que la population comorienne sera de 828 147 habitants en 2017, dont 421
Une population très jeune En 1958, plus de la moitié de la population comorienne est âgée de moins de 20 ans (52% des habitants) (Figure 13). L’île d’Anjouan est plus jeune : les moins de 20 ans y représentent 57% de la population contre 50% en Grande Comore et 42% à Mohéli. La pyramide des âges de l’île d’Anjouan a une base élargie en raison de la part importante de la tranche d’âge de 0-4 ans (8%) et 10% pour la tranche d’âge de 5-9 ans. Ces mêmes tranches d’âge pour Mohéli et à la Grande Comore représentent seulement 8%. Le taux de natalité élevé à Anjouan serait lié à des mariages précoces. La mortalité (23‰ sur l’ensemble des îles) est élevée chez les enfants de la tranche d’âge de 0-4 ans. On observe un sex-ratio très déséquilibré entre la tranche de 20 à 50 ans sur Anjouan (0,42<H/F<0,93) et la Grande Comore (0,60<H/F<0,84) contrairement à Mohéli (0,92<H/F<1,1). Signalons cependant ici que De Maximy (1968) a remis en cause les résultats du recensement de 1958. Il a observé une sous-déclaration des enfants de moins d’un an et des filles de 2 à 15 ans. Les hommes de l’île d’Anjouan et de La Grande Comore (classe des plus de 20 ans) sous représentés ont quant à eux été envoyés dans les sociétés coloniales de Mohéli, Mayotte et de Madagascar. 46 601 ouvriers ont été recensés sur l’île de
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Table des matières
REMERCIEMENTS
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION GENERALE
CHAPITRE 1 : LE PALUDISME, UNE MALADIE ENDEMIQUE EN VOIE D’ELIMINATION EN UNION DES COMORES
1.1 DE L’ARCHIPEL DES COMORES A L’UNION DES COMORES
1.1.1 Trois îles volcaniques à contraintes orographiques différentes
1.1.2 Un climat tropical humide favorable à la transmission des maladies vectorielles
1.1.3 Une colonisation précoce et une population toujours en forte croissance
1.2 OFFRE, ACCES ET RECOURS AUX SOINS DANS L’UNION DES COMORES : DES INEGALITES ENCORE FORTES
1.2.1 Une organisation administrative complexe
1.2.1.1 Administration nationale
1.2.1.2 Administration régionale
1.2.2 Une offre de soins variée et un accès souvent difficile
1.2.2.1 Organisation de l’offre de soins
1.2.2.2 Une offre de soins publics importante mais inégale
1.2.2.3 Une offre de soins privés concentrée dans les centres urbains
1.2.3 Un recours aux soins inégal
1.2.4 Situation sanitaire
1.2.4.1 Maladies transmissibles et non transmissibles
1.3 L’ELIMINATION DU PALUDISME, UN DEFI DE SANTE AUX COMORES ET DANS LE MONDE
1.3.1 État du paludisme dans le monde
1.3.2 Historique du paludisme aux Comores
1.3.3 La lutte contre le paludisme : un engagement du gouvernement comorien
CHAPITRE 2 : ÉPIDEMIOLOGIE SPATIALE DU PALUDISME EN UNION DES COMORES
2.1 INTRODUCTION
2.2 METHODOLOGIES
2.2.1 Mise en place d’une base de données épidémiologique et démographique
2.2.2 Échelles d’étude et sources des données
2.2.3 Cartographies et analyses statistiques
2.2.3.1 Cartographies de la prévalence, de l’incidence du paludisme et des actions de lutte
2.2.3.2 Analyses statistiques
2.3 RESULTATS
2.3.1 Prévalence du paludisme en milieu hospitalier
2.3.2 Evolution du diagnostic, du traitement des cas simples et de la prévention du paludisme chez les femmes enceintes
2.3.3 Incidence du paludisme à l’échelle des districts sanitaires
2.3.4 Actions de contrôle et d’élimination du paludisme
2.4 DISCUSSION
CHAPITRE 3 : ANALYSE SPATIALE DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX FAVORISANT LA TRANSMISSION DU PALUDISME
3.1 ANALYSE DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX FAVORABLES A LA TRANSMISSION DU PALUDISME AUX COMORES A L’ECHELLE DES DISTRICTS SANITAIRES DE 2010 A 2014
3.1.1 Introduction
3.1.2 Méthodologies
3.1.2.1 Données environnementales support à l’analyse du contexte environnementale
3.1.2.2 Analyses spatiales et statistiques
3.1.3 Résultats
3.1.3.1 Occupation du sol
3.1.3.2 Corrélation et régression linéaire
3.1.4 Discussion
3.2 PALUDISME ET ENVIRONNEMENT : RECHERCHE D’INDICATEURS PAYSAGERS SPECIFIQUES DE SA REPARTITION DANS LES VILLAGES DE GRANDE COMORE
3.3 DISCUSSION
CHAPITRE 4 : ANALYSE DES FACTEURS DE VULNERABILITE DES POPULATIONS FACE AU PALUDISME
4.1 INTRODUCTION
4.2 METHODOLOGIES
4.2.1 Organisation et éthique
4.2.1.1 Choix méthodologiques et échantillonnage
4.2.1.2 Réalisation des questionnaires
4.2.1.3 Déroulement de l’enquête
4.2.2 Analyses statitisques
4.3 RESULTATS
4.3.1 L’accès à l’eau des ménages
4.3.2 L’accès aux soins des ménages
4.3.3 L’utilisation des moustiquaires
4.3.4 Paludisme et vulnérabilité des populations au regard de l’accès à l’eau, de l’accès aux soins et de l’utilisation des moustiquaires à la Grande Comore
4.3.4.1 Incidence du paludisme dans les villes et les villages enquêtés à la Grande Comore
4.3.4.2 Corrélation entre facteurs socio-économiques et incidence du paludisme
4.4 DISCUSSION
DISCUSSION ET CONCLUSION GENERALES
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES ACRONYMES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES PHOTOGRAPHIES
LISTE DES ANNEXES
RESUME 245
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