L’ECTOPIE TESTICULAIRE

DIAGNOSTIC

Clinique

L’interrogatoire précise si l’un ou les deux testicules étaient déjà constatés antérieurement. Un examen attentif et prolongé est nécessaire. La technique est très importante. L’enfant doit être examiné en position de relâchement musculaire couché sur le dos, cuisses écartées et jambes demifléchies, en grenouille, ou assis sur le bord d’une table, jambe pendantes et scrotum en dehors, ou en position dite de tailleur. Il faut toujours se placer du côté que l’on examine, avec une main scrotale et une main inguinale, enfant en décubitus dorsal, cuisses en légère flexion et abduction. (fig.2) Il faut préciser le siège et la taille du testicule, et jusqu’à quel point il peut être abaissé. Sil n’est pas palpable, il faut renouveler l’examen en position debout. L’ectopie ne doit être affirmée que lorsque l’on a formellement exclu, dans de telles conditions et si possible lors de deux examens successifs, la simple rétraction. L’examen local met parfois aussi en évidence une hernie inguinale extériorisée, plus souvent un élargissement de l’orifice inguinal. La recherche d’associations pathologiques doit être systématique. Si la verge est de petite taille, on pensera tout d’abord à une insuffisance hypophysaire. Elle peut être associée à un hypospadias ou à une malformation génitale plus complexe c’est alors un pseudo-hermaphrodisme ou une dysgénésie testiculaire qui sont à envisager en premier lieu. De très nombreux syndromes polymalformatifs associent une ectopie, un retard statural et/ou mental, et des dysmorphies diverses.

Le traitement chirurgical

Qu’il soit envisagé d’emblée ou après un essai d’hormonothérapie, le traitement chirurgical consiste en une intervention minutieuse, d’autant plus délicate que l’enfant est plus jeune. L’âge idéal est de 18 mois. Au cas où une hernie inguinale serait associée, la date de l’intervention sera avancée. Ce traitement réside en l’orchidopexie. Pratiquée sous anesthésie générale, l’enfant étant en décubitus, il est indispensable de l’examiner une nouvelle fois lorsqu’il dort profondément. On a parfois la surprise de trouver le testicule intrascrotal. L’orchidopexie comprend la libération du testicule enveloppé de sa vaginale et du cordon. (Fig.3) C’est la partie la plus minutieuse de l’opération. Le cordon doit être disséqué très prudemment. Il faut supprimer une communication péritonéo-vaginale, si elle existe, qu’elle soit petite ou large, réalisant une hernie inguinale congénitale. Elle est d’ailleurs souvent un facteur de retenue. Il faut aussi séparer le déférent des vaisseaux spermatiques et supprimer tous les éléments fibreux longitudinaux. La dissection du pédicule vasculaire doit être poussée très haut pour supprimer tout obstacle ; le décroisement du cordon et des vaisseaux épigastriques est très souvent pratiqué. Après mobilisation, le testicule est mis en place dans l’hémiscrotum homolatéral, en règle entre la peau et la tunique fibreuse superficielle (ou dartos), en pratiquant une logette sous-cutanée. Il faut éviter toute traction excessive sur le testicule.

En cas de descente insuffisante, on peut placer le testicule le plus bas possible et réintervenir un an plus tard : la descente intrascrotale est alors possible mais il s’agit d’une opération difficile. Une deuxième solution, quand on redoute que le testicule ne puisse atteindre le scrotum, est de conserver une circulation collatérale (funiculaire et déférentielle) en coupant les vaisseaux spermatiques puisque ce sont eux qui empêche en règle générale la descente. Une troisième solution est microchirurgicale : anastomose des vaisseaux spermatiques, sectionnés très haut, aux vaisseaux épigastriques. Lorsque le testicule est en position intra-abdominale, une coelioscopie première est indiquée. Elle est à la fois à visée diagnostique et thérapeutique. En effet, la coelioscopie permet de préciser si un testicule est bien présent et de faire le premier temps de libération avant l’abaissement testiculaire dans le scrotum. (fig.4,5,6)

DISCUSSION

En 7 ans et 06 mois, nous avons pu observer 39 cas d’ET. Dans la littérature, cette pathologie affecte plus d’un tiers des nouveau-nés prématurés et 3 à 5% des nouveau-nés à terme[1,14]. Nous n’avons pas pu soulever cette notion dans notre étude. L’âge de prise en charge de nos patients était très tardif par rapport à ceux de la littérature puisque l’âge moyen est de 13,59 ans, un cas d’ET a été encore observé chez un homme âgé de 51 ans. Ceci pourrait être dû à un retard de consultation ou par la négligence puisque la plupart des ET étaient déjà présentes dès la naissance. CELAYIR et Coll.[15], dans une série de 1576 patients opérés pour ET, trouvaient une moyenne d’âge de 23+/-22,5mois. Une sensibilisation du personnel médical sur l’importance de la palpation des bourses lors des examens systématiques effectués à la naissance doit être renforcée dans les pays en voie de développement comme Madagascar. La fréquence de la localisation à droite de l’ET retrouvée par FREMOND (60%) était confirmée par nos résultats (46,15%). Le diagnostic est essentiellement clinique devant une bourse vide et un testicule palpable en dehors du scrotum sauf en cas de cryptorchidie où il n’est ni palpable ni visible[1]. Il faut commencer la recherche du testicule au niveau de la région inguinale puisque c’est la localisation ectopique la plus fréquente du testicule[1,5,16]. Dans notre série, cette localisation inguinale est de 87,17%. La découverte d’une anomalie chez un enfant devrait attirer l’attention à en chercher d’autres. Les anomalies loco-régionales associées telles que la hernie inguinale, surtout la persistance du canal péritonéo-vaginal retrouvée dans plus de la moitié des cas, les anomalies de l’épididyme et du rete testis et l’hypospadias sont très fréquentes [1]. Mais nous n’avons pas observé, dans notre étude, les grands syndromes malformatifs tels que le syndrome de prune belly, les déficits de gonadotropes ou les ambiguïtés sexuelles. Par contre, l’association avec une hernie inguinale (33,32%), et la persistance du canal péritonéo-vaginal est trouvée. L’existence d’une hypotrophie testiculaire(5,12%) témoigne déjà le retard de la prise en charge.

Dans les pays développés, la coelioscopie prend un rôle important à la fois diagnostique et thérapeutique en cas d’ET intra-abdominale. Elle évite une large abord inguinale et permet en plus de confirmer une anorchidie[17,18] Le traitement hormonal et la chirurgie sont les deux principaux moyens thérapeutiques en matière d’ET.[19] Mais il faut souligner que le succès de l’une et de l’autre forme de traitement dépend de la place du testicule au moment du diagnostic.[5] La chirurgie a été le seul moyen thérapeutique disponible et accessible utilisée vu le retard de la prise en charge de nos patients. En principe l’abaissement doit être effectif avant l’âge de 2 ans pour éviter les séquelles potentielles souvent irréversibles. Nos résultats montraient le succès de cette méthode puisqu’elle a permis d’abaisser le testicule dans la bourse en un seul temps dans 76,92% des cas. Seulement dans 12,82% des cas et lors d’une localisation intra-abdominale, un deuxième temps a été nécessaire.

DOCIMO[20], dans sa série, a confirmé cette efficacité en observant 92% de taux de succès. Et nous partageons le même avis qu’après l’intervention, il faut éviter certains jouets comme la bicyclette pendant deux semaines et les sports devraient être aussi limités pour les enfants plus âgés[5]. L’orchidectomie, pratiquée dans 10,25% des cas, est raisonnable en cas de testicule atrophique unilatéral puisque le risque de dégénérescence maligne est élevé. Par contre, elle est discutable pour les ectopies bilatérales pour préserver la fertilité du patient. Nous avons essayé de les garder autant que possible tout en surveillant ces patients.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
Embryologie–Anatomie
Conséquences de l’ectopie testiculaire
Diagnostic
Clinique
Paraclinique
Traitement
Abstention
Hormonothérapie
Chirurgie
NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
CONLUSION