Soutenance mémoire
L’echographie abdomino-pelvienne
Les indications des hysterectomies
Le diagnostic de l’uterus myomateux a ete retenu sur les donnees de l’echographie chez 20 patientes operees par voie vaginale (66.7%) et 51 patientes operees par voie abdominale (82.2%).Cette difference est statistiquement significative (p= 0.015). Le diagnostic de l’hyperplasie de l’endometre a ete retenu sur l’aspect hypertrophie de l’endometre a l’echographie et sur les donnees de l’hysteroscopie avec le curetage biopsique de l’endometre chez 7 patientes operees par voie basse (23.3%)et 5 patientes operees par voie abdominale (8.1%).Cette difference est statistiquement non significative (p=0.152). Le diagnostic de l’adenomyose a ete suspecte devant un aspect globuleux de l’uterus sur l’echographie chez 2 femmes hysterectomisees par voie vaginale (6.7%) et 4 femmes hysterectomisees par voie abdominale (6.5%).Cette difference est statistiquement non significative (p=0.2). Le diagnostic d’hemorragie qui rebelle au traitement a ete retenu devant la normalite de l’examen clinique et les examens complementaires avec la non reponse au traitement medical bien conduit. C’etait le cas chez une seule femme operee par voie basse (3.3%) et 2 femmes operees par voie haute (3.2%).Cette difference est statistiquement non significative (p=0.1). Ces resultats sont regroupes dans le tableau XVI
Les complications per opératoires 3 hemorragies per operatoires ont ete observees pour la voie vaginale dont 2 ont ete controlees en cours d’intervention et une necessitant une transfusion. 8 hemorragies per operatoires ont ete notees pour la voie abdominale soit une frequence de 12.9% et qui ont ete toutes controlees en cours d’intervention Un seul cas de plaie vesicale a ete note pour la voie abdominale ; c’etait le cas d’une femme operee pour fibrome uterin et ayant comme antecedent une cesarienne. La plaie a ete diagnostiquee en per operatoire a l’aide du bleu de methylene et suturee. On n’a pas enregistre ni de plaies ureterales ni de plaies rectales pour les deux voies. Le taux des complications per operatoires dans la vie vaginale est inferieur a celui note dans la voie abdominale avec respectivement 10% pour la voie vaginale et 14.5% pour la voie abdominale .Cette difference est statistiquement significative (p=0.045). Le tableau XXIII resume les resultats
La frequence Grace au developpement de la chirurgie, de l’anesthesie-reanimation et de la medecine generale, l’hysterectomie est devenue une des interventions les plus frequemment realisees chez la femme avec une incidence annuelle de 62.500 en France, 100.000 femmes en Norvege et en Angleterre et 600.000 aux USA.[3,4]. En Europe les voies d’abord des hysterectomies faisaient toujours l’objet de discussion entre chirurgiens ≪vaginalistes ≫,≪abdominalistes ≫, et ≪ coelioscopistes ≫[5]. Dans les pays germaniques, la voie vaginale est restee une technique de reference et a ete largement integree dans la chirurgie gynecologique. La voie vaginale semble avoir la preference de la majorite des auteurs qui propose parfois le chiffre 80% comme taux ≪ ideal ≫ d’hysterectomies realisees par voie basse. [5,6] Le taux des hysterectomies varie en fonction de l’age dans les annees 1988-1990, Wilcox rapporte le taux le plus eleve pour la tranche d’age 30-54 ans soit 105,5/10.000, on note egalement une variation en fonction de la race et de l’ethnie ; Kjerulff trouve un taux de 41,2/10.000 pour les femmes de race blanche contre 49,5/10.000 pour les noirs [7,8]. Aussi, on note une variation selon la categorie sociale des patientes, du sexe du chirurgien ainsi que l’organisation des soins [7,8]. La frequence des hysterectomies selon les auteurs les annees et la voie d’abord est mentionnee dans le tableau XXV
Les fibromes uterins 30a 50% des femmes sont cliniquement porteuses de fibromes uterins a l’examen gynecologique ou a l’echographie abdomino-pelvienne. En utilisant des examens plus precis tels l’hysteroscopie, ce chiffre peut atteindre jusqu’a 70% chez la race blanche et 80% des noires ; ils sont donc les tumeurs les plus frequentes chez la femme en age de procreer. Leur traitement differe d’une patiente a l’autre, en fonction des symptomes, taille et du taux de croissance du fibrome ;il peut aller d’un simple traitement medicale jusqu’a l’hysterectomie. [34] Le traitement chirurgical des fibromes uterins a evolue de facon categorique. Alors que l’hysterectomie elimine la possibilite de recurrences, elle n’est pas toujours choisie par les patientes, voir meme les medecins, qui proposent cette modalite therapeutique dans des indications precises. [35] Les indications de l’hysterectomie, chez une patiente entierement asymptomatique, sont peu nombreuses et comprennent des fibromes qui s’accroissent rapidement ou des fibromes qui s’accroissent apres la menopause lorsque surviennent des inquietudes au sujet d’un leiomyosarcome. [34]
Chez les patientes qui ne veulent plus porter d’enfants, l’hysterectomie est tout indiquee, comme solution permanente aux fibromyomes causant des saignements importants, de l’anemie ou une compression pelvienne. [34] Ainsi, en cas de fibromes a symptomatologie invalidante, l’hysterectomie constitue une solution definitive, apres echec des traitements medicaux. Dans une etude retrospective faite par Harmanli [9] l’uterus myomateux representait 95.5% pour la voie vaginale et 94% pour la voie abdominale. Dans une autre etude faite en 2006 a Tunisie par Benhamouda [13] le fibrome uterin representait 51% des indications des hysterectomies vaginales et 46% des indications des hysterectomies abdominales. Quant a Buambo Bamanga [18] , il trouvait l’uterus myomateux dans 70% pour la voie vaginale et 63.9% pour la voie abdominale. Dans notre serie l’uterus myomateux representait 66.7% pour la voie vaginale et 82.2% pour la voie abdominale.
L’adenomyose Le traitement medical de l’endometriose est frequemment lie a des effets metaboliques et symptomatiques secondaires et connait un succes relatif, en ce qui a trait au control des symptomes, a cause des adherences pelviennes et des dommages faits aux organes pelviens. Une chirurgie conservatrice, qui affecte de facon minimale les organes pelviens, peut etre pertinente quand la fecondite doit etre prise en compte, mais elle a un effet limite sur le traitement a long terme des symptomes, comme l’indiquent les taux cumulatifs de recidives de 13 pour cent apres trois ans et de 40 pour cent apres cinq ans. [14,34] Des preuves scientifiques de niveau I indiquent qu’une chirurgie d’ablation conservatrice est utile pour traiter l’infecondite des patientes presentant une endometriose minime ou legere et enrayer la douleur pelvienne chez celles qui presentent une endometriose minime ou moderee. Le but du traitement de l’endometriose est de soulager les symptomes, sans creer d’effets secondaires. [34]
La decision de pratiquer une hysterectomie est une etape cruciale. Cette decision doit se fonder sur trois facteurs 1) la presence de symptomes graves, surtout celle d’une douleur opiniatre, apres que les autres sources possibles de douleur ont ete traitees ou ecartees 2) l’echec d’autres traitements ou une intolerance a leurs effets secondaires. 3) une nouvelle grossesse n’est plus possible ou desiree. Dans une etude retrospective faite a Marrakech en 2007 par Latif.M [14] l’hysterectomie vaginale a ete indiquee pour suspicion d’adenomyose dans 13.5% des cas alors que la voie abdominale n’a ete indiquee que dans 3.04% des cas. Bharatnur [17] dans une etude retrospective comparant voie abdominale et vaginale a trouve l’adenomyose dans 4% des cas pour les deux voies d’abord. Dans une autre etude Razia [36] trouvait l’adenomyose dans 15% des cas hysterectomises par voie vaginale et dans 10% des cas hysterectomises par voie abdominale. Dans une etude faite par Chennoufi [37] l’adenomyose a ete presente dans 34% des cas hysterectomises par voie basse et dans 12.2% des cas hysterectomises par voie haute. Dans notre serie l’adenomyose a ete presente dans 6.7% des cas pour la voie vaginale et dans 6.5% des cas pour la voie abdominale.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I- Materiel
II-Methodes
RESULTATS
I- Le profil epidemiologique
1) La frequence
2) L’age
3) Le statut genital
4) La parite
5) Les antecedents
6) Les motifs de consultations
II- L’etude clinique
1) L’examen general
2) L’examen gynecologique
3) L’examen abdominal
III- L’etude paraclinique
1) L’echographie abdomino-pelvienne
2) Le frottis cervico-vaginal
3) L’hysterocopie avec curetage biopsique de l’endomètre
4) L’hemogramme
IV-Les indications des hysterectomies
V- La technique chirurgicale
1) Le mode d’anesthesie
2) Le bilan pre operatoire
3) L’antibioprophylaxie
4) La technique operatoire
5) Les difficultes operatoires
6) Les gestes associes
7) La duree d’intervention
VI- L’etude anatomopathologique
1) Le poids uterin
2) Les lesions histologiques
VI- La duree d’hospitalisation
VI- Les complications des hysterectomies
1) La mortalite
2) La morbidite
DISCUSSION
I- Les donnees epidemiologiques
1) La frequence
2) L’age
3) Le statut genital
4) La parite
5) Les antecedents chirurgicaux
II-Les indications des hysterectomies
1) Les fibromes uterins
2) L’adenomyose
3) Le saignement dysfonctionnel
4) Les tumeurs benignes de l’ovaire apres 50 ans
5) Les algies pelviennes chroniques
6) Les hyperplasies de l’endometre
7) Le prolapsus genital
III-Les contre indications des hysterectomies vaginales
IV-La technique chirurgicale de l’hysterectomie vaginale
1) Principe
2) Avantages
3) Preparation de la patiente
4) Installation
5) Antibioprophylaxie
6) Mode d’anesthesie
7) Description
8) Annexectomie par voie basse
9) Gestes de reduction du volume uterin
10) Difficultes de la voie basse
11) La voie basse coelio-assistee
V- Les complications des hysterectomies vaginales
1) La mortalite
2) Les complications per operatoires
3) Les complications postoperatoires
VI- La duree d’hospitalisation
VII- Le choix de la voie d’abord
1) La parite
2) L’obesite
3) La mobilite uterine
4) Le poids uterin
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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