Soutenance mémoire
D’après une publication de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), 6 % de la population française, en 2018 vit dans des territoires sousdotés en médecins généralistes (1). Et ces inégalités s’accentuent d’années en années. Les territoires les mieux dotés étant aussi les plus attractifs (équipements sportifs, scolaires, commerciaux, croissance démographique). La répartition des médecins généralistes reflète donc les inégalités territoriales entre les zones rurales et les zones urbaines.
Les problèmes de démographie médicale sont évoqués depuis plusieurs années, comme déjà en 2005 dans le rapport de la commission démographie médicale présidée par le Pr BERLAND (2). Le constat est le suivant : en 2004, le nombre de médecins n’a jamais été aussi élevé en France, le problème réside dans la répartition des médecins et non sur leur nombre. En effet, les écarts de densité sont importants entre les régions les mieux dotées et celles les moins bien dotées. Les inégalités vont s’accentuer du fait du vieillissement de la population, des départs en retraite des médecins généralistes et de la féminisation de la profession.
Les projections de la DREES à l’horizon 2030 (3) (avec l’hypothèse de comportements identiques à ceux observés actuellement, appelé scénario tendanciel) indiquent tout d’abord une diminution marquée du nombre de médecin du fait de la mise en place du numerus clausus en 1971. Ensuite, la population de médecins se rajeunirait et se féminiserait en 2030. Enfin, les médecins libéraux seraient aussi en proportion moins nombreux.
Toujours selon le scénario tendanciel, les inégalités régionales en matière de densité médicale seraient aussi marquées en 2030 qu’en 2006. Certaines régions seraient donc toujours bien mieux dotées en médecins. Cependant, en 2030, la carte des écarts régionaux à la densité médicale moyenne serait assez bouleversée. En 2030, sous les hypothèses du scénario tendanciel, l’Ile-de-France et la région PACA ne se distingueraient plus par des densités élevées, tandis que la Bretagne, la Franche Comté, le Poitou Charentes, le Limousin, l’Auvergne et l’Aquitaine seraient mieux dotées en médecins que les autres régions.
Le Var comme cadre de vie
La forte attractivité du territoire peut être expliquée par le cadre de vie et surtout la géographie de la zone et les conditions climatiques. Cette beauté des paysages, le soleil, la mer et les sports aquatiques influencent positivement sur la qualité de vie :
« M15 : On vit en vacances oui c’est ça.
– M16 : On a cette chance.
– M13 : La douceur de vie. Le weekend c’est les vacances, les demi-journées où je ne travaille pas. On apprécie d’autant plus quand on vient de loin, je trouve. Je pense. » .
« M7 : J’ai besoin de la mer je l’ai déjà dit. Quasiment au quotidien, je vais nager tout le temps. J’adore la colline, je vais marcher. C’était impensable de m’éloigner de la mer. Et la qualité de vie, ça faisait partie des critères. Pourquoi chercher mieux ailleurs quand on sait qu’on a le paradis ? »
Cette notion de qualité de vie est similaire pour les quatre zones et est importante.
Concernant la démographie de la zone, on retrouve le refus d’exercer dans une grande ville pour les médecins de la Zone 1 et 4, notamment pour le trafic routier : «M2 : Bah oui, moi je ne me serais pas vue exercer dans une grande ville, mais avant tout pour la grande ville, pas pour les patients. Je m’en serais accommodée, c’est surtout que je déteste la grande ville. Faire des bouchons, je pète un câble. » «M14 : Moi c’est pareil. Le côté pratique, là où je travaille je voulais un côté semi rural, je voulais un peu de la ville, un peu de la campagne. Je ne voulais pas que de la ville parce que là c’est pour la circulation, qu’il n’y ait pas trop de trafic. » Les temps de trajets ne semblent pas être un problème pour les médecins de la zone 4, s’ils ne sont pas longs et limités à une vingtaine de minutes. Pour les médecins de la zone 3, bien qu’en ville, Toulon reste une « ville à taille humaine ». « M11 : Le soleil, une ville de taille raisonnable, agréable. Un peu de tout. Mais ça aurait pu être Bordeaux, je ne sais pas, Aix en Provence. Ça aurait pu être Lyon » La scolarité des enfants, l’école semblent être des facteurs très importants. « M13 : Moi quand je suis arrivé, la condition sine qua non c’était de trouver une bonne école. J’ai quatre enfants. C’était de trouver vraiment un point de chute pour mes enfants, pour l’école et leurs loisirs. C’était absolument primordial. Avant même le travail de mon épouse. Et même mon installation pour moi c’est-à-dire aller travailler même à 25 minutes de là où j’habite ce n’était pas un souci. » .
Ce facteur est associée à la simplicité du quotidien pour les médecins des zones côtières : « M5 : le jour où j’aurai des enfants, ce sera plus pratique : la sortie, la nounou, l’école. » « M12 : Je me suis installée à cet endroit-là car c’était plus simple au niveau de la distance pour pouvoir les déposer. Et au niveau organisationnel, avoir tout sur place c’est plus simple. »
Influence du vécu personnel
Vie familiale
Le vécu personnel a une place prépondérante dans le choix de l’installation. La famille, que ce soit la famille du médecin installé ou celle de son conjoint, a été un catalyseur pour la mobilité régionale après l’acquisition du diplôme.
« M4 : Et puis la proximité familiale. Moi je serais allé dans le sud-ouest, je serais clairement allé dans le sud-ouest. J’aime les vagues et y en a pas ici, mais mon épouse voulait qu’on reste à moins d’une heure ou au moins une heure de sa famille.» Pour les médecins originaires de la région, la famille est un argument supplémentaire pour rester à proximité : «M10 : Mais je dirais que le facteur principal, c’est de rester à proximité de ma famille. Je n’avais pas envie de m’éloigner. Je voulais rester à proximité de ma famille. En pensant un peu à l’avenir, pour mes enfants au moins, on sera à proximité. » Le travail du conjoint est une notion évoquée, sans être cependant prépondérante dans les discussions. « M2 : Parce que mon conjoint travaille à Aix. Sinon je pense que je ne serais pas venue dans le Var. » A cet ancrage familial, s’ajoute un attachement au territoire. « M3 : Je suis là pour l’attache à la région, puisque mon grand-père était le maçon du village.».
Connaissance du lieu d’installation
Il faut souligner l’importance du réseau des maîtres de stages universitaires, qui a fait découvrir et aimer la pratique de la médecine générale et a pu créer de nombreuses opportunités d’installation : « M3 : L’autre chose, c’est l’opportunité. Puisque j’ai été interne dans ce cabinet avec le Dr V*** maître de stage et ensuite j’ai fait mon SASPAS. Et donc, c’était au décours, quand j’étais juste interne en maîtrise de stage, il m’avait dit qu’il cherchait déjà des gens en plus car il avait des locaux à louer. Je lui ai dit c’est parfait. » « M9 : Parce qu’en fait, si tu veux, à la base je devais être à l’hôpital. Et puis le stage avec Dr D** ça m’a fait changer d’avis. Je ne veux pas du tout être à l’hôpital, je veux être en médecine gé, en cabinet. Je l’ai remplacé énormément, après c’est moi qui suis allée le voir car je savais qu’il cherchait quelqu’un. » « M6 : Je me suis installée rapidement car je me suis installée avec mon maître de stage. J’ai donc fait ma maîtrise de stage à Hyères avec elle et elle était associée à un médecin qui partait à la retraite pile juste au moment où je finissais ma thèse. » « M14 : Mon stage chez le praticien, je l’ai fait chez le Dr A ***. Il n’allait pas tarder à partir à la retraite et il m’a proposé la collaboration et j’ai dit oui. Du coup, ça s’est fait comme ça. Vu que ça c’était bien passé, j’ai dit « bon allez » *enthousiasme* » On note donc que les médecins s’installant rapidement, moins d’un an après leur thèse, sont les médecins qui ont saisi cette opportunité d’installation dans le cabinet de leur maîtrise de stage universitaire. Cette notion est retrouvée dans l’ensemble des quatre zones géographiques. Dans la continuité, on note que les remplacements, dans le cabinet d’installation ou à proximité, ont été un accélérateur d’installation. « M7 : Et puis finalement, j’ai rencontré Dr D**, parce que je l’ai remplacée pendant son congé maternité, je me suis beaucoup plu dans son cabinet. » On retrouve aussi la notion « d’opportunité » chez les médecins venant d’une autre région, par le biais d’une annonce ou du bouche à oreille. « M8 : Pour l’installation, moi je n’ai pas vraiment choisi, c’est l’opportunité qui est venue à moi. ».
Souhait d’exercice
La majorité des médecins souligne la volonté d’exercer en groupe et place cette notion comme une condition nécessaire, voire même comme facteur clé pour l’installation. Elle se retrouve dans l’ensemble des quatre zones géographiques. «M11 : Le plus important je pense, c’est quand même le fait d’être dans un cabinet de groupe. Je trouvais ça hyper important de ne pas être toute seule, c’était presque le truc numéro 1. » .
L’exercice de groupe est recherché pour plusieurs raisons. La volonté de ne pas se sentir seul, face à un patient vindicatif ou une situation médicale complexe, permettant des échanges sur les dossiers. L’installation seul est associé à une plus grande lourdeur administrative. S’ajoute la notion de facilité du travail en groupe avec des conseils sur l’aspect administratif et comptable et l’entraide face aux contraintes personnelles et familiales. « M2 : Et toute seule, je pense que ça l’aurait fait mais ça aurait été plus laborieux et difficile. Et c’était la facilité. Et en tant que maman, je me disais si le petit est malade, si on n’est pas là comment on fait, ça tombe toujours mal. Être seule, ça me paraissait compliqué. Et d’être associée, ça peut soulager une embrouille ou une galère. » .
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Table des matières
Sommaire
Introduction
Matériels et méthode
Résultats
1) Caractéristiques des médecins interrogés
2) Le Var comme cadre de vie
3) Influence du vécu personnel
4) Influence du vécu professionnel
5) Place des aides à l’installation
6) Ressenti sur les politiques de démographie médicale
Discussion
1) Biais rencontrés, limites de l’étude, validité interne
2) Validité externe – Généralisation des résultats
3) L’exercice de groupe
4) Le réseau des Maîtres de Stage Universitaire
5) La qualité de vie et la séparation vie professionnelle et de famille
6) Les aides à l’installation
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Lexique
Aides à l’installation en région Sud
Guide d’entretien
Cartes heuristiques
Verbatim
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