Soutenance mémoire
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC)
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) a, selon l’American Psychiatric Association (APA), une prévalence comprise entre 1,1 et 1,8% au niveau international (American Psychiatric Association, 2015). Les femmes adultes sont légèrement plus représentées que les hommes (American Psychiatric Association, 2015). Longtemps, le trouble obsessionnel compulsif a été défini comme une spécificité des troubles anxieux. Les quatre premières éditions du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) le caractérisaient comme tel. Toutefois, lors de la dernière édition de cet ouvrage (DSM-V), une classification spécifique pour ce trouble a été établie : « TOC et apparentés» (American Psychiatric Association, 2015, 275). Les obsessions et les compulsions sont les deux éléments centraux de ce trouble. En effet, comme le définissent Clair & Trybou (2016, p. 13), « le TOC a une symptomatologie complexe, au carrefour entre trouble comportemental avec des manifestations bien visibles (les compulsions), et cognitivo émotionnel (les obsessions). Il paraît utile d’apporter une définition à ces concepts. Cette définition offrira également une porte d’entrée aux critères diagnostiques définis dans le DSM-V (American Psychiatric Association, 2015).
Définition de l’obsession et de la compulsion
Le mot obsession provient de la souche latine obsidere qui signifie assiéger (Magne & Monestier, 2002). Au sens de l’APA, les obsessions sont définies par des « pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inopportunes, et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante chez la plupart des sujets » (American Psychiatric Association, 2015, p. 277). La définition de l’obsession proposée par l’APA précise que le sujet fait « des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, pulsions ou images, ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions (c. –à-d. en faisant une compulsion)) (ibid.).
Les compulsions ont comme origine le mot latin compulsare qui veut dire contraindre (Magne & Monestier, 2002). C’est le second aspect de la pathologie. Au sens de l’APA, les compulsions sont définies par des « comportements répétitifs (p. ex. se laver les mains, ordonner, vérifier) ou [des] actes mentaux (p. ex. prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible” (American Psychiatric Association, 2015, p. 277). “Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs » (ibid.). La présence associée d’obsessions et de compulsions n’est pas toujours effective (Clair & Trybou, 2016), il peut y avoir « présence d’obsessions, de compulsions, ou des deux » (American Psychiatric Association, 2015, p. 277).
Les critères diagnostiques du TOC
Les facteurs temporels, individuels et sociaux sont pris en considération dans la définition du trouble. En effet, comme le définit l’APA, « les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (…) ou d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants » (American Psychiatric Association, 2015, p. 277). Comme décrit plus haut, l’impact du TOC peut être important et affecter tous les aspects du fonctionnement : travail, vie sociale, soins personnels, loisirs, etc. (Cara, 2012). Les conséquences du TOC sont multiples et variables, mais elles peuvent affecter la performance dans les rôles, la recherche d’un travail, des entraves professionnelles dues – par exemple – à la distractibilité ou à l’incapacité à compléter le travail. Le caractère chronophage du TOC induit des difficultés à maintenir des relations sociales, un travail. Il affecte également les possibilités d’engagement dans des activités ; la personne fait face à un rétrécissement de son champ d’activités (notamment les loisirs). L’émergence chez la personne de comportements particuliers induit la marginalisation sociale de celle-ci. Il arrive que la personne développe une dépendance visà-vis d’une autre personne, au sein, du cercle familial par exemple. Les symptômes sont des vecteurs potentiels d’un déclin des fonctions qui peut affecter les tâches domestiques, les activités parentales et les loisirs.
Etiologie du trouble obsessionnel compulsif
Les étiologies sont multiples et débattues par de nombreux chercheurs, partisans de différentes sciences. Toutefois, le noyau rigide de leurs hypothèses et modélisations semble être commun. Dans le cas d’un TOC, “le comportement est une réponse visant à réduire l’anxiété générée par les obsessions” (Clair et Trybou, 2016, p.20).
Théories psychologiques
Comme le décrit Janet (1903, cité par Julien, O’Connor et Aardema, 2016, p.188), “le TOC est caractérisé par des doutes pathologiques”. La psychasthénie de Janet (1903, cité dans Clair & Trybou, 2016, p.21), explique que l’obsession serait le produit “d’une baisse de tension de l’état psychologique (l’état psychasthénique)” entraînant la libération d’un contenu inconscient. La compulsion apparaîtrait en réponse à l’obsession, et la répétition de l’action s’expliquerait par un “doute de la qualité du geste (sentiment d’incomplétude), ce qui conduit à le reproduire à nouveau” (ibid). Freud appréhende le trouble par le biais de notions psychanalytiques, notamment en mentionnant que les obsessions seraient “caractérisées par l’échec du refoulement d’une représentation inconsciente qui n’est pas supportable par le Surmoi” (Freud, 1954 cité dans Clair & Trybou, 2016, p.22). Dans la continuité des travaux de Janet, Freud apparente la cause à un conflit intrapsychique. Ces hypothèses font partie de sa théorie, nommée “Zwangneurose” (névrose obsessionnelle) (Clair & Trybou, 2016). Les postulats de Janet et Freud font essentiellement l’objet d’étude de cas et de modélisation théorique, car très difficilement vérifiable par le biais de techniques objectives. Ce constat explique la non-validité de ces hypothèses, et par extension des pratiques qui en découlent (Clair & Trybou, 2016).
Les années 1960 marquent l’apparition des modèles comportementaux. La théorie soutenant ces modèles s’inspire des travaux de Pavlov sur le conditionnement. Le postulat central souligne “que l’obsession provient de l’association d’un stimulus neutre (par exemple la saleté ou la religion) à des émotions négatives et génératrices d’anxiété” (Mower, 1960 cité dans Clair & Trybou, 2016, p.28). Cette obsession serait renforcée par les rituels et les évitements répétés (ibid). Quelques années plus tard, les modèles cognitifs émergent dans l’optique de répondre aux incompréhensions laissées par les modèles comportementaux (Rachman, 1997 ; Salkovskis, 1985 ; Rachman, 2002 cité dans Clair & Trybou, 2016). La théorie de ces modèles suppose que les obsessions seraient le produit d’une interprétation erronée des pensées, automatiquement associées à des idées négatives et des fausses croyances (Clair & Trybou, 2016). Les comportements compulsifs viseraient à réduire l’anxiété, mais renforceraient les croyances erronées (ibid).
Certains auteurs développent cette perspective cognitivo comportementale en remettant en cause que les obsessions seraient le produit d’une interprétation erronée des pensées. En effet, comme décrit plus haut, le TOC est caractérisé par des doutes pathologiques (Janet, 1903). Toutefois, les personnes ayant un TOC sont confrontées à la fois à des doutes pathologiques et à des doutes non pathologiques (Julien, O’Connor et Aardema, 2016). Il semblerait que, dans les situations de TOC dans lesquelles les doutes pathologiques apparaissent, ces personnes font appel à un type de raisonnement différent (ibid). Ainsi, les personnes ayant un TOC mobilisent des informations plus complexes que celles disponibles dans la situation en se projetant sur l’état possible d’éléments sur lesquels elles ont un impact limité ou même inexistant (ibid). Ainsi, les personnes réalisent “une inférence sur un état de choses possible basé sur un récit interne” (Julien, O’Connor et Aardema, 2016, p.188). Par conséquent, les obsessions ne résulteraient pas “d’évaluations dysfonctionnelles de pensées intrusives normales, mais plutôt d’un récit interne distant de l’ici et maintenant” (ibid.) – donc de la réalité. Ce récit interne serait le produit de l’imagination de la personne étayé – notamment – par des expériences personnelles, des ouï-dire, des faits abstraits et des idées (Julien, O’Connor et Aardema, 2016). Cela induit des dispositifs de raisonnement qui “sont supposés donner de la crédibilité au récit” (Julien, O’Connor et Aardema, 2016, p.188).
Théories neuropsychologiques
Par le biais de tests validés et normés, des études ont tenté d’expliquer les obsessions et les compulsions en se basant sur les connaissances cognitivo comportementales, et par le biais de déficits au niveau des fonctions cognitives (Clair & Trybou, 2016). “La focalisation du patient sur les stimuli anxiogènes pourrait être expliquée par un biais attentionnel, la sensation de doute par un déficit de mémoire de travail visuospatiale et /ou une altération des capacités métacognitives et/ou une hyperdétection de l’erreur et enfin la répétition du comportement par un déficit d’inhibition et /ou de flexibilité” (Clair & Trybou, 2016, p.37). Cependant, la non-spécificité des tests relativement au TOC, le manque de relation entre le matériel et les méthodes des différents tests avec la réelle symptomatologie clinique apparentée au trouble, ainsi que l’hétérogénéité des résultats ne permet pas de conclure à une cause neuropsychologique unique (Clair & Trybou, 2016).
Modèles neurobiologiques
Dans le cas du TOC, l’étiologie, les substrats de neurones et le profil cognitif sont relativement peu connus (Chamberlain, Blackwell, Fineberg, Robbins & Sahakian, 2005). En dépit d’une forte preuve que le TOC est familial, avec un risque pour les parents de premier degré beaucoup plus élevé que chez l’ensemble de la population (American Psychiatric Association, 2015 ; Chamberlain, Blackwell, Fineberg, Robbins & Sahakian, 2005), les fondements génétiques du TOC n’ont pas été délimités de manière très précise. Toutefois, grâce à la neuroimagerie, des “dysfonctionnements du cortex orbitofrontal, du cortex cingulaire antérieur et du striatum” ont pu être relevés (American Psychiatric Association, 2015, p. 281). Il existe différentes hypothèses relativement à l’étiologie du TOC. Pour l’une d’entre-elle, le TOC serait relatif au dysfonctionnement de la boucle orbitofrontale latérale qui induirait des échecs dans les processus inhibiteurs cognitifs et comportementaux. Ces dysfonctionnements sembleraient être à la base de plusieurs des symptômes (Chamberlain, Blackwell, Fineberg, Robbins & Sahakian, 2005).
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Table des matières
1. Introduction
2. Recension des écrits
2.1 Le trouble obsessionnel compulsif (TOC)
2.2 Etiologie du trouble obsessionnel compulsif
2.3 Les comorbidités relatives au trouble obsessionnel compulsif
2.4 Impacts du trouble obsessionnel compulsif sur la vie quotidienne
2.5 Les thérapies actuelles : intérêts portés à l’exposition et prévention de la réponse et aux thérapies cognitives et comportementales (TCC)
2.6.1 Le sentiment d’efficacité personnelle au sens de Gary Kielhofner
2.6.2 Le sentiment d’efficacité personnelle au sens d’Albert Bandura
2.6.3 Comparaison Kielhofner/Bandura
2.7 Présentation de l’occupation
2.8 Présentation du MOH
2.9 Synthèse de la recension des écrits et problématique
3. Méthodologie
3.1 But
3.2 Questions de recherches
3.3 Type de recherche
3.4 Délimitation du champ d’investigation et description de la population retenue
3.5 Mode de recrutement et démarche pour la collecte des informations
3.6 Méthode de collecte de données
3.7 Méthode d’analyse des résultats
3.8 Éléments éthiques
4. Résultats
4.1. Le critère du temps comme déterminant du sentiment d’efficacité
4.1.1. La notion de perte de temps
4.1.2 Les difficultés à respecter un objectif temporel
4.2 Le critère de la qualité comme déterminant du sentiment d’efficacité
4.3 Les sentiments positifs apparentés au sentiment d’efficacité
4.3.1 Le sentiment de bien-être
4.3.2 Le sentiment d’utilité
4.4 Les sentiments négatifs apparentés au sentiment d’inefficacité
4.5 Les stratégies permettant de soutenir le sentiment d’efficacité
4.5.1 La stratégie de l’évitement
4.5.2 Les stratégies mises en place pour soutenir la réalisation d’activité
4.5.3 Les stratégies en lien avec la gestion temporelle
4.6 La notion de contrôle
4.6.1 L’activité
4.6.2 L’environnement physique et social
4.7 L’influence du rapport aux autres sur le sentiment d’efficacité
4.7.1 La comparaison à autrui
4.7.2 Le regard des autres
4.7.3 L’aide et la collaboration
4.8 L’impact du type d’activités sur le sentiment d’efficacité
4.8.1 Le cadre organisationnel
4.8.2 Les activités nouvelles
4.9 Le rapport à l’inefficacité
4.10 Le rapport à l’efficacité
5. Discussion
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