Le traitement des infections postopératoires 

Définition et manifestation des infections postopératoires

  Les infections postopératoires sont des infections qui se développent suite à un acte chirurgical. Elles peuvent être catégorisées comme suit :
– Infections incisionnelles superficielles (tissus cutanés et sous cutanés)  ou profondes (fascia et muscle).
– Les infections péri viscérales.
– Les infections à distance du site opératoire [9].
Ces infections sont de deux sortes selon leur position au niveau du site opératoire ou à distance :
* Les suppurations pariétales ; Elles sont caractérisées par l’existence locale au niveau du site opératoire de signes d’inflammation (chaleur, rougeur, douleur), accompagnés de fièvre et hyperleucocytose et/ou par la présence de signe d’infection patente (liquide louche ou du pus franc).
* Les infections périviscérales : Elles surviennent dans les 30 jours après l’intervention ou dans l’année si un implant est laissé en place et si l’infection peut être attribuée à l’intervention. Il s’agit d’une infection d’un organe ou d’un espace, ouvert ou traité pendant l’intervention. Au moins un des signes suivants est constaté :
• Le liquide purulent à partir d’un drain placé ou une incision dans l’organe ou l’espace,
• Abcès ou tout autre signe d’infection constaté durant une réintervention par examen direct ou par un examen histologique ou radiologique,
* Infection à distance du site opératoire La septicémie est un état pathologique dû à la multiplication des germes dans le sang avec une hémoculture positive. Elle s’accompagne d’un syndrome infectieux généralisé et est habituellement en rapport avec un foyer suppuré profond [20]. Les autres infections à distance peuvent être pleuro-pulmonaires, urinaires, lymphatiques ou d’origine veineuse sur cathéter central (décharges bactériennes).

Définition de la stérilisation :

  C’est la destruction des germes qui existent à la surface ou dans l’épaisseur d’un objet quelconque (instrument, pansement, vêtement etc.), par des moyens physiques ou chimiques [8]. Les précautions préopératoires seraient vaines si la stérilisation du matériel était insuffisante. Il en est de même pour les implants, le linge opératoire, les liquides utilisés pour décontaminer le site opératoire [34]. Une bonne stérilisation comporte les points suivants :
– Destruction de la totalité des germes ;
– La conservation de l’état de stérilité ;
– La suppression maximale des risques de contamination à l’ouverture du conditionnement[44].

Les modalités de l’Antibioprophylaxie

a- Voie d’administration : Intraveineuse préférée car permet d’obtenir des concentrations tissulaires adéquates de façon fiable (exception : administration orale en cas de chirurgie du colon).
b- Horaire de l’administration : Elle débute avant l’acte chirurgical au moment de l’induction anesthésique. Elle se fait par voie parentale et a pour conséquence de précéder le germe au site opératoire et empêche au moment opportun l’infection de s’implanter [32]. En pratique d’autres auteurs pensent que l’administration d’antibiotique doit être commencée au maximum 2 heures (idéalement 30 minutes) avant la première incision cutanée, (exception : chirurgie du colon) [9].
c- Le choix de l’antibiotique : Le choix de l’antibiotique dépend de plusieurs facteurs dont certains ont été explicités avant, qui sont :
– Le type de chirurgie, les organismes pathogènes les plus probables, son efficacité, sa sûreté et le coût de l’antibiotique dépend les données épidémiologiques locales.
– L’antibiotique doit comporter dans son spectre l’objectif antibactérien considéré ;il doit avoir une diffusion tissulaire apte à assurer dans le temps, sa présence au site opératoire ;
– L’antibiotique doit être parfaitement tolérable par le malade.
– A tolérance et efficacité égales, choisir l’antibiotique le moins cher [51].
– Les antibiotiques à fort taux de mutation (rifampicine, quinolones, fosfomycine etc.) doivent être récusés [51].

Type de chirurgie :

   La chirurgie traumatologique (des traumatismes) est repartie sur 3 classes de contamination (classes I, II et IV) selon le risque septique de l’intervention.
Classe I : chirurgie propre : Concernant la chirurgie orthopédique programmée (froide).
Classe II : chirurgie propre contaminée Elle se définit par l’ouverture d’un viscère creux avec contamination minime
Classe III chirurgie contaminée : Elle se définit comme une plaie traumatique ouverte récente (moins de 4 heures)
Classe IV : chirurgie sale (souillée) Elle se définit comme un traumatisme ouvert de plus de 4 heures ou avec des corps étrangers, des tissus dévitalisés ou par la présence d’une contamination fécale, d’une infection bactérienne du site opératoire. La durée de l’intervention : L’allongement de la durée de l’intervention influence négativement sur le taux d’infection postopératoire par exposition de la plaie. Une durée de 2 heures est une limite au-delà de laquelle, le risque augmente [53].On a pu ainsi montrer que la durée de l’intervention augmentait la probabilité d’infections postopératoire, probablement par l’augmentation de la durée de l’exposition aux risques infectieux des manipulations et de l’air, mais aussi par la contamination à partir des tranches de section cutanée par la flore endogène profonde non détruite par les antiseptiques au moment de la désinfection initiale de la peau [10].

Les facteurs liés à l’environnement

  Hospitalisation :L’écosystème hospitalier est un milieu constituant un facteur de risque d’infection postopératoire par la présence des germes multi-résistants. En effet, l’allongement de la durée de l’hospitalisation préopératoire augmente le risque d’infection allant de 1% pour une durée supérieure à un jour, à 4% pour une durée supérieure à 14 jours en chirurgie propre [50].
Les locaux chirurgicaux : L’absence d’isolement des salles opératoires, d’une salle d’anesthésie, l’architecture du bloc et son circuit d’aération influencent le risque d’infection. L’hygiène en salle opératoire en rapport avec le nombre de personnes au cours des interventions et le nettoyage régulier des locaux a un rôle déterminant [50].
Les conditions de ventilation du bloc opératoire : Le manque de renouvellement d’air influence sur la survenue des infections postopératoires par la présence d’air ambiant contenant des particules chargées de germes

Le rôle des membres de l’équipe chirurgicale

   Il est vraisemblable, mais la relation entre portage et survenue d’infections postopératoiren’a pas été clairement démontrée.Parmi les 27 infections à Staphylococcus aureus sur PTH, rapportée par Lidwell et al[22], la comparaison avec les données bactériologiques de l’équipe chirurgicale n’a été possible que chez 14 d’entre eux .Six des chirurgiens étaient porteurs de Staphylococcus aureus, mais chez seulement deux d’entre eux, il existait des similitudes avec la souche isolée du malade. Demême, 23 des 53 membres de l’équipe chirurgicale autres que les chirurgiensétaient porteurs de Staphylococcus aureus, une similitude avec la souche du malade étant observée dans 7 cas. Dans cette étude, antibiogramme et lysotypie, ne permettent pas d’établir une relation post opératoire. Le port de gants ne constitue pas une protection absolue puisqu’ils peuvent être perforés jusque dans 50% des interventions [23]

Le rôle de la peau du malade

  Il est vraisemblable, compte tenu de la nature des causes d’infections ostéoarticulaires postopératoires, la composition de la flore cutanée, et les limites possibles de l’antisepsie cutanée et les infections postopératoires. Ceci est particulièrement vrai pour les Staphylocoques à coagulasse négative (SCN), en raison de l’absence de marqueur discriminant facile à utiliser, et du nombre important de souches différentes présentes sur la peau. Par analogie, des arguments peuvent cependant être apportés par l’étude des infections sur pacemaker. L’étude prospective de la flore cutanée axillaire lors de la mise en place de pacemaker, a permis de montrer, chez un malade ayant développé une infection sur pacemaker à Staphylococcus scbleiferi, l’identité des isolats des hémocultures, au moment du diagnostic de l’infection, et de la région axillaire 4 mois plus tôtlors de la pose du pacemaker [28]. Cette étude suggère donc la possibilité d’une contamination à partir de la flore cutanée du malade. Le portage narinaire de Staphylococcus aureus méti R (SAMR) est un facteur connu de risque d’infection à SAMR, en particulier de bactériémie, chez l’hémodialysé, le dialysé péritonéal, et le malade hospitalisé en service de soins intensifs, médical ou chirurgical, et chirurgie cardio vasculaire [30]. Une telle relation, bien que vraisemblable, n’a cependant pas été démontrée dans le domaine de l’infection post opératoire ostéoarticulaire.

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Table des matières

1. INTRODUCTION 
2. OBJECTIFS
2.1. Objectif général
2.2. Objectifs Spécifiques
3. GENERALITES 
3.1. Définition et manifestation des infections postopératoires
3.2. La lutte anti-infectieuse
3.3. Les facteurs de risque de l’infection postopératoire
3.4. Bactériologie
3.5. Le traitement des infections postopératoires
3.6. Le traitement non antibiotique des infections
3.7. Prévention des infections postopératoires
3.8. Prévention des infections hospitalières
4. METHODOLOGIE 
5. RESULTATS 
6. COMMENTAIRE ET DISCUSSION 
7. CONCLUSION ET RECOMMANDATION 
Conclusion
8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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