Le traitement de dossiers individuels sensibles

Les conditions de mise en œuvre des soins psychiatriques sans consentement

En principe, une relation médicale se construit entre personnes consentantes. Le médecin doit respecter la volonté de la personne et notamment son refus de soins.
Il existe pourtant plusieurs cas où une personne ne consent pas, ou de manière indirecte, à la relation médicale qui se forme avec le médecin ; par exemple si le patient est incapable ou inconscient. Ces cas représentent l’exception à la règle générale des libres soins.
Par exception, donc, il est possible d’admettre en soins psychiatriques une personne sans son consentement dans deux situations particulières.
L’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent se distingue de l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat.
Dans le premier cas, la décision d’admission en soins psychiatriques est prononcée par le directeur de l’établissement de santé compétent lorsque trois conditions sont remplies : la personne est atteinte de troubles mentaux, ses troubles mentaux rendent impossible son consentement, son état mental impose des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale.
De plus, le directeur de l’établissement doit avoir été saisi d’une demande d’admission «présentée par un membre de la famille du malade ou par une personne justifiant de l’existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci » ou avoir eu connaissance de l’existence d’un péril imminent pour la santé de la personne, constaté par un certificat médical.
Dans le second cas, le préfet peut prononcer par arrêté l’admission en soins psychiatriques de personnes si trois conditions sont remplies :  la personne est atteinte de troubles mentaux, ses troubles mentaux nécessitent des soins, – ses troubles mentaux compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public.

La réforme du dispositif des soins psychiatriques sans consentement (loi du 5 juillet 2011)

La loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques a réformé le système antérieur de soins psychiatriques sans le consentement de la personne concernée.
Le principe fondateur a été maintenu : les soins libres restent la règle et les mesures de contrainte l’exception. De même, les deux procédures de soins sans consentement ainsi que les procédures d’urgence ont été maintenues.
La réforme a revu l’organisation territoriale et élargi les modalités d’admissions et de prises en charge. Elle a également renforcé les garanties du patient. Cependant, pour les patients présumés les plus dangereux, ce sont les garanties sécuritaires qui ont été renforcées.

L’organisation territoriale

Les établissements chargés d’assurer la mission de service public «soins psychiatriques» sont désignés par le DG ARS pour chaque territoire de santé, après avis du préfet.
L’ARS doit définir sur chaque territoire de santé un dispositif de réponse aux urgences psychiatriques et organiser les modalités de transport.
Des conventions passées entre le directeur de l’établissement, le préfet, le DG ARS et les collectivités territoriales définissent leurs modalités de collaboration pour assurer le suivi et la réinsertion des personnes sous programme de soins.

L’élargissement des modalités d’admission et de prise en charge

L’instauration des formes de prises en charge alternatives à l’hospitalisation complète .La notion d’hospitalisation est remplacée par la notion de «soins sans consentement».
Avant l’entrée en vigueur de la loi, les deux procédures de contrainte étaient l’hospitalisation à la demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office. Aujourd’hui les termes utilisés sont différents : «admission en soins psychiatriques» a remplacé «hospitalisation».
La substitution des termes traduit un élargissement des modalités de prise en charge : les soins sous contrainte ne sont plus seulement prodigués en hospitalisation complète mais peuvent l’être en hospitalisation partielle, en ambulatoire ou encore à domicile.
Le patient pris en charge dans un autre cadre que l’hospitalisation complète bénéficie d’un programme de soins.
Les soins psychiatriques en cas de péril imminent :Afin de répondre à l’impossibilité pour un patient d’accéder aux soins en l’absence de demande émanant d’un tiers, une nouvelle procédure d’accès aux soins psychiatriques sans consentement a été mise en place.
Dorénavant, en cas d’impossibilité de recueillir une demande de tiers et s’il existe un péril imminent, le directeur de l’établissement peut prononcer une admission en soins psychiatriques.
Le directeur peut également s’opposer à la levée de soins demandée par un tiers si l’arrêt des soins entraîne un péril imminent pour le malade.
Ces mesures ayant un fondement exclusivement médical, le directeur de l’établissement est lié par la proposition formulée par le psychiatre qui suit le patient.

La procédure de délivrance d’une carte de séjour temporaire pour raisons de santé

L’étranger malade doit faire établir un rapport médical par un médecin agréé ou un médecin praticien hospitalier.
Le rapport médical doit être transmis au médecin de l’ARS sous pli confidentiel afin de respecter le secret médical.
Ce dernier apprécie les conditions médicales de la demande d’admission. Il peut convoquer le malade pour une consultation médicale devant une commission médicale régionale. Il transmet ensuite son avis au préfet qui prend sa décision en fonction de l’avis médical mais également des éléments non médicaux portés à sa connaissance. l est plus facile de déterminer si les conditions  non médicales (résidence habituelle, absence de trouble à l’ordre public) sont remplies que de déterminer si les conditions d’ordre médical (état de santé de l’étranger, absence de traitement dans le pays d’origine) le sont. Les premières conditions sont appréciées par le préfet et les secondes par le médecin. Si le préfet détient bien sûr le pouvoir décisionnel, il se base essentiellement sur l’avis des médecins de l’ARS.
Cette procédure décrite succinctement permet d’entrevoir le rôle de l’ARS et l’articulation entre le préfet et les services de l’ARS qui seront développés en partie II.
Dans le cadre de cette procédure, le préfet et l’ARS sont confrontés à des situations difficiles dans la mesure où les personnes concernées par la décision finale sont en situation d’extrême précarité.

La précarité de l’état de santé

Par nature, une personne qui va arguer de raisons médicales pour obtenir une carte de séjour ou éviter l’expulsion est dans une situation médicale précaire.
En effet, au vu des conditions qu’elle doit remplir, la personne doit être dans un état de santé particulièrement critique. Cela ne signifie pas que sa vie doive être menacée à court terme mais que, si la personne malade n’est pas prise en charge rapidement et avec les soins et techniques appropriés, son état risque d’empirer et de provoquer des conséquences d’une exceptionnelle gravité.
La pathologie doit donc être grave ou en tout cas risquer d’entraîner une altération importante de l’état de santé de la personne, même si au moment où elle est diagnostiquée, ses effets ne sont pas d’une gravité vitale. Concernant le diagnostic de la pathologie, il n’est pas nécessairement concomitant à la demande d’une carte de séjour. La pathologie peut s’être déclarée des années auparavant. Il n’est d’ailleurs pas nécessaire qu’elle ait été découverte au cours du séjour sur le territoire français même si c’est souvent le cas. Selon Médecins du monde, en 2011, «seuls 13,7 % des patients présentant une pathologie nécessitant un traitement sont des étrangers qui connaissaient leur maladie avant d’entrer dans l’UE.»
L’étranger malade est donc dans une situation de précarité liée à son état de santé mais aussi à l’incertitude qui l’entoure : la pathologie peut évoluer rapidement et de manière imprévisible, entrainer des problèmes nouveaux et donc modifier tout l’équilibre de sa personne.
L’étranger malade connait une autre incertitude, relative cette fois à son séjour sur le territoire français.

La précarité du statut juridique et administratif

Une personne qui fait la demande d’une carte de séjour pour raisons médicales réside sur le territoire français de manière irrégulière ou, à tout le moins, de manière précaire (autorisation de séjour qui va expirer par exemple).
Il est évident qu’une personne régulièrement installée en France n’a pas besoin de faire cette demande.
Dans le cas d’une personne qui conteste son expulsion pour des raisons de santé, la précarité de sa situation est d’autant plus flagrante. La législation prévoit tout de même qu’ «il est remis à tout étranger admis à souscrire une demande de première délivrance ou de renouvellement de titre de séjour un récépissé qui autorise la présence de l’intéressé sur le territoire pour la durée qu’il précise.»
Ainsi, une fois qu’il a fait une demande de carte de séjour, l’étranger malade n’est plus en situation d’irrégularité. De manière générale, le récépissé est valable pour une durée de 3 ou 4 mois afin de permettre l’instruction du dossier. Sa durée de validité ne peut pas être inférieure à 1 mois.
L’instruction du 10 novembre 2011 précise que l’attestation de réception du rapport médical par le médecin de l’ARS est indispensable pour permettre la prolongation ou le renouvellement du récépissé de demande du titre de séjour.

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Table des matières

Introduction
PARTIE I – Des dossiers individuels sensibles du fait de la vulnérabilité des personnes malades
Chapitre 1 – Les admissions en soins psychiatriques sans consentement
Section 1 – L’encadrement des admissions en soins psychiatriques sans consentement
Section 2 – Les atteintes aux droits et libertés des personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement
Chapitre 2 – Les autorisations de séjour temporaire pour raisons de santé
Section 1 – Le droit au séjour pour raisons médicales
Section 2 – La situation précaire des étrangers malades
PARTIE II – Les modes d’intervention de l’Agence régionale de santé dans le traitement de ces dossiers individuels
Chapitre 1 – L’Agence régionale de santé au service du préfet en matière de soins psychiatriques sans consentement 
Section 1 – Les missions exercées par l’Agence régionale de santé pour le préfet en matière de soins psychiatriques sans consentement
Section 2 – Le risque de dépassement de son cadre sanitaire par l’Agence régionale de santé
Chapitre 2 – L’intervention des médecins de l’ARS en matière de délivrance de titres de séjour pour raisons de santé
Section 1 – Le rôle primordial des médecins de l’ARS dans la procédure d’autorisation de séjour pour raisons de santé
Section 2 – L’intervention des médecins de l’Agence régionale de santé mise à mal dans la pratique
Conclusion

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