Soutenance mémoire
Le Traitement chirurgical du Kyste hydatique pulmonaire
Physiopathologie
L’hydatidose est une parasitose causée par l’ingestion des oeufs de la forme larvaire du tænia E. granulosus. C’est une affection très souvent rencontrée dans les pays où l’élevage est abondant ou anarchique. L’homme est un hôte accidentel dans le cycle évolutif du parasite et la contamination humaine se fait selon 2 modalités : soit directement par contact direct avec le chien infesté soit par l’ingestion d’aliments ou d’eau souillés par les déjections du chien. Le poumon est le deuxième filtre organique après le foie. En effet, l’embryon d’échinocoque une fois libéré de sa coque dissoute grâce aux enzymes intestinaux et pancréatiques, il peut traverser la paroi intestinale et avoir deux modes de migration :
La larve emprunte le système porte jusqu’au foie, le poumon sera atteint lorsque l’embryon passe entre les mailles du filtre hépatique et emprunte le système veineux sus-hépatique jusqu’à la veine cave inférieure dans 15 à 40 % des cas (1).
L’embryon peut emprunter les anastomoses porto-cave (exemple veine de Retzius) (2, 3) ou la voie hépatique (1,2, 3). Ce mode de migration pourrait expliquer la plus grande fréquence des localisations pulmonaires chez l’enfant (2). Après le passage intestinal, la larve atteint le foie puis le poumon avec possibilité de passage dans la circulation systémique donnant des localisations dans tout l’organisme, qui sont parfois rares et inhabituelles.
Anatomo-pathologie :
Le kyste est constitué de deux membranes (3) : externe cuticulaire, membrane hyaline blanchâtre, et interne proligère ou germinative, responsable de vésiculation endogène et exogène. Autour du kyste, le parenchyme pulmonaire devient l’adventice ou périkyste où se développent progressivement les éléments vasculaires et bronchiques. Quand la taille du kyste dépasse 6 à 7 cm, l’érosion de ces éléments devient éminente et responsable d’un remaniement périkystique important (4). Une classification du KHP a été adoptée et c’est la classification de DEUS FOMBELLIDA. Cette classification a la particularité de prendre en considération à la fois l’intégrité de la membrane du KH et l’état anatomopathologique du tissu pulmonaire périkystique. 4 types de KH sont distingués selon cette classification :
• Type I : KHP sain à liquide clair avec espace périvésiculaire non contaminé.
• Type II : KHP compliqué avec des altérations périkystiques réversibles. Cette variété est divisé en deux catégories: * Type IIa : contamination de l’espace périvésiculaire à travers les fistules bronchiques : l’adventice perd alors l’élasticité, devenant plus épaisse et se recouvrant d’un tissu de granulation sur toute sa surface. * Type IIb : kyste ouvert et infecté avec des lésions parenchymateuses minimes à type de pneumonie périkystique.
• Type III : présence d’altérations périkystiques irréversibles. Dans la majorité des cas entre le parasite et le parenchyme altéré se constitue un bloc qui ne permet pas de délimiter la zone périkystique, ainsi le parenchyme périlésionnel développe à plus ou moins long terme une sclérose de longue évolution par action du milieu septique des cavités très infectées et suppurées.
• Type IV : kyste ouvert dans la cavité pleurale réalisant un pneumothorax, un hydro-pneumothorax ou un pyo- pneumothorax.
BRONCHOSCOPIE :
Dans les pays d’endémie hydatique, le diagnostic d’échinococcose pulmonaire est en général facilement résolu lorsque les aspects radiologiques sont plus ou moins typiques et que la sérologie est fortement positive. Cependant, il est des situations où l’image radiologique du kyste n’est pas évocatrice, et peut faire discuter alors de nombreux diagnostics, citons par exemple une tuberculose pulmonaire, pneumopathie infectieuse, un trouble de ventilation par corps étranger endobronchique (78). Dans ces cas difficiles, il est nécessaire d’avoir recours à la bronchoscopie qui apporte le diagnostique en montrant la membrane hydatique sous forme d’une pellicule blanchâtre incluse ou parfois accouchée par un orifice bronchique. Dans ce dernier cas, son prélèvement permet d’obtenir une confirmation anatomopathologique (78, 79). Selon Bousnina et coll. (79), la fibroscopie peut, en cas de kystes déjà rompus, avoir deux intérêts théoriques : le premier est d’évacuer totalement ou en partie le contenu du kyste et constituer ainsi le complément artificiel de ce qui devrait être effectué naturellement, à savoir l’évacuation par la toux et l’expectoration ; le deuxième intérêt est de reperméabilisesr la bronche et favoriser ainsi le drainage du kyste. Certains auteurs déconseillent son utilisation en cas de KH sain car elle peut favoriser sa rupture (4, 12, 44). Dans notre série, on n’y a pas eu recours.
Place de la ponction transpariétale dans le traitement du KHP :
Le traitement du KHP est essentiellement chirurgical par thoracotomie. Cependant, certains auteurs tel KANDIL (91) ont adopté une technique thérapeutique par ponction transparietale, concernant les KHP jeunes, non rompus à localisation périphérique dont le dôme saillant est symphysé à la plèvre pariétale. Cette attitude thérapeutique voit son intérêt, quoique réduit, dans la simplicité et la rapidité de son exécution avec un délai d’hospitalisation du patient considérablement écourté. D’autre part, elle permet de contourner l’acte chirurgical quand celui-ci est contreindiqué tout en traitant la maladie hydatique. La surface d’affleurement pariétal est déterminée par un examen radiologique standard complété le plus souvent par l’échotomographie qui confirmera la nature liquidienne de l’opacité radiologique et évaluera avec précision la situation exacte du KHP et la distance qui le sépare de la paroi thoracique.
Le plus souvent, on avait recours à une anesthésie générale, qui peut être remplacée chez l’adulte par une anesthésie locale, lorsque le dôme saillant est bien adhérent à la paroi. Après ponction et évacuation complète du kyste, on laissera en place un système de drainage aspiratif jusqu’au contrôle radiologique qui vérifiera la vacuité de la cavité résiduelle ainsi que l’absence d’épanchement pleural et de fuites aériennes. Une fois le drain retiré, une kinésithérapie active est prescrite jusqu’à la sortie du malade. KANDIL (91) rapporte une centaine de cas de KHP traités par ponction tanspariétale, avec un taux d’échec avoisinant les 3%, sur un recul de deux ans. Cependant, il ne faut pas oublier le risque d’ensemencement pleural peropératoire, de ponction blanche, de pneumothorax ou d’hydropneumothorax (91). Dans notre série, aucun patient n’a été traité par cette méthode.
• Les méthodes radicales : Elles font appel à la résection pulmonaire, systématisée ou non systématisée, elles traitent à la fois le kyste et la poche résiduelle formée de tissu broncho-pulmonaire irrécupérable, mais et parfois elles amputent une partie du parenchyme sain. La résection pulmonaire n’est pas toujours typique ou réglée étant donné que le kyste hydatique peut se développer, à cheval sur deux segments voisins (40), d’où l’attitude adéquate de réaliser non pas des segmentaires simples mais des résections bi voire pluri segmentaires. Plus radicales encore, les lobectomies ou les pneumonectomies sont rarement utilisées (15, 49). Leur indication est posée en cas de KHP centrolobulaire, ou proche du hile, ou encore compliqué avec de très importantes lésions parenchymateuses (4, 40). Du reste, l’indication de l’exérèse doit se limiter aux kystes rompus avec une large suppuration de la poche, une destruction parenchymateuse ou de multiples fistules bronchiques (34, 105). L’exérèse peut être nécessaire dans les kystes géants non rompus (40, 108), aussi, l’existence de bronchectasies conduit à la résection du parenchyme pulmonaire périkystique (3, 97). Pour PENE et coll. (1), la lobectomie est l’intervention la plus usuelle alors que la pneumonectomie est rarement nécessaire. Selon Yéna et al. (9), l’indication d’une exérèse réglée en cas de destruction massive parenchymateuse. Elle peut être nécessaire dans 20% à 35% des kystes hydatiques compliqués. A l’extrême, de façon exceptionnelle une pneumonectomie peut être nécessaire. Selon MERINI et coll. (15), le taux d’exérèses parenchymateuses réglées semble dépendre davantage des habitudes de l’opérateur, ainsi ce taux peut varier de 2,2% à 70% (tableau XIII). Dans notre série, l’exérèse n’a pas été réalisée.
Le kyste hydatique pulmonaire est une parasitose qui sévit encore à l’état endémique dans notre pays. Son diagnostic repose sur l’anamnèse, la clinique, la biologie et l’imagerie. Devant un KHP, il faut rechercher systématiquement d’autres localisations en particulier hépatique. Son traitement est essentiellement chirurgical, dont les principes et les méthodes sont guidés par l’évolution anatomo-pathologique du kyste. Le traitement doit être simple et non disproportionné avec les lésions. Le traitement conservateur avec capitonnage de la poche résiduelle est proposé en cas de kyste non compliqué ou compliqué à périkyste légèrement remanié. Le traitement radical à type d’exérèse réglée d’après notre expérience n’a pas de place. Le traitement par chirurgie thoracique vidéo-assistée du kyste hydatique pulmonaire n’a pas fait sa preuve. La mortalité est nulle, la morbidité est faible représentée par un cas de surinfection de la cavité résiduelle, nous n’avons recensé aucune récidive. Les moyens d’hygiène déficients, l’élevage traditionnel, la promiscuité des chiens et le manque de contrôle vétérinaire, toutes ces conditions réunies dans nos zones rurales, font encore de l’hydatidose un problème de santé publique au Maroc.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I. Epidémiologie
1- Age
2- Sex e
3- Ori g i n e géogr a p
4- Profession
5- Contact avec les c
II. Clinique
1- Circonstances de découverte
1-1 Découverte fortuite
1-2 Découverte symptomatique
2- Signes physiques
III. Examens paracliniques
1-Imager i e
Le Traitement chirurgical du Kyste hydatique pulmonaire
1-1 Radiographie thoracique
1-2 Echographie thoracique
1-3 Echographie abdominale
1-4 TDM thoracique
2- Biologie
2-1 Sérologie hydatique
2-2 NFS
IV. Traitement
1- Anesthésie
2- Voies d’abord
3- Protection du champ opératoire
4- Type d’intervention
5- Drainage thoracique
6- Suites opératoires
7- Durée d’hospitalisation
V. Evolution et surveillance
1- Morbidité
2- Drainage thoracique
3- Mortalité
4- Surveillance lointaine
DISCUSSION
I. Généralités
II. Epidémiologie
1-Age
2-Sexe
3-Ori gine géographi q u e
4-Profession et Contact avec les chiens
III. Etude clinique
1- Circonstances de découvertes
2- Signes physiques
IV. Etude paraclinique
1- Imagerie
1-1- Radiographie thoracique
1-2- Echographie thoracique
1-3- Echographie abdominale
1-4- Echocardiographie
1-5- Tomodensitométrie
1-6- Imagerie par résonance magnétique
2- Bronchoscopie
3- Biologie
V. Traitement
1- Guérison spontanée
2- Place du traitement médical
3- Place de la ponction transpariétale dans le traitement du kyste hydatique
4- Traitement chirurgical
4-1- Chirurgie conventionnelle
a- Préparation du malade
b- Anesthésie
c- Voie d’abord
d- Protection du champ opératoire
e- Méthodes chirurgicales
f- Indication en fonction de l’état du kyste
g- Traitement des cas particuliers
h- Indication en fonction de l’âge
i- Suites opératoires
4-2- Chirurgie thoracique vidéo-assistée
a- Préparation du malade et anesthésie
b- Technique chirurgicale
c- Suites opératoires
VI. Evolution
1- Complications tardives
2- Récidives
VII. La prophylaxie
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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