Le système de santé brésilien et les droits des usagers

Le développement économique et donc social du Brésil est important. Audelà du « pays du football » et des discussions universitaires ou internes à l’administration, les échanges commerciaux sont de plus en plus nombreux, ainsi que les entreprises ou investissements étrangers, et la société civile est culturellement plus ouverte. Le système de santé brésilien est aussi concerné et les échanges qui existaient déjà entre gouvernements et universités ont augmenté de manière significative et le rythme des transactions s’est accéléré. Depuis l’adoption de la Constitution fédérale de 1988 par l’assemblée constituante, le système de santé bénéficie d’un régime juridique nouveau mais complexe, ce qui peut nuire à la réalisation de son objectif principal, à savoir la fourniture de nombreux services dans le respect des intérêts de la population. Dans l’histoire de l’État brésilien, tel qu’il est conçu actuellement, la Constitution de 1988 est le premier texte instaurant l’égalité en matière de prestation de services publics de santé. Du fait d’une certaine influence française, le système établi prévoit un accès universel, intégral et égal au profit de l’ensemble de la population brésilienne, et ce, de façon gratuite et en tenant compte de la participation ou du contrôle populaires aussi pour la définition des politiques que de leur mise en œuvre. Le système public, tel que prévu par la Constitution, représente d’ailleurs un des plus importants transferts de pouvoir en faveur de la société. D’antan, le système de santé était différent. Il existait trois catégories de citoyens et seules les personnes ayant un emploi déclaré accédaient au système de santé publique, financé par des prélèvements effectués sur les traitements et les salaires versés par les employeurs. A l’exception de ces citoyens, seuls ceux ayant des moyens financiers pouvaient accéder au système de santé privé, en payant directement les consultations, les hospitalisations et les interventions. En revanche, ceux exerçant une activité à titre informel ou n’ayant pas les moyens étaient soignés dans des maisons de charité. A cette époque, la santé ne se limitait qu’aux traitements de maladies et les campagnes publiques de prévention étaient peu fréquentes et limitées à la vaccination contre certaines maladies déterminées. Face à cette situation, un groupe de personnes s’est constitué sous la dénomination de «mouvement pour la santé » ou « mouvement sanitariste » (movimento sanitarista), composé de professionnels de santé, notamment des médecins universitaires socialistes. Ce groupe a participé activement aux conférences sur la santé et, à la suite de la huitième conférence, a défendu des idées qui ont été reprises dans la Constitution de 1988, à l’époque même de la création officielle du SUS (système unique de santé)  . C’est la raison pour laquelle, la présente thèse dresse un historique de la santé au Brésil notamment en termes constitutionnels, afin de mettre en évidence précisément la doctrine prévalant lors de la conception de ce système de santé complexe. Outre le fait de vouloir harmoniser le concept de santé au Brésil avec celui de l’OMS  , l’objectif du « mouvement sanitariste » était destiné à substituer les fondements sociaux par une conception particulièrement nouvelle. Bien que cet objectif n’ait pas été réalisé à ce jour, comme le montrent des indicateurs de santé au Brésil, il n’en reste pas moins que non seulement l’accès de la population au système s’est particulièrement développé mais la qualité de vie de celle-ci l’a été également. Certains indicateurs de maladies, tels que la mortalité infantile et l’espérance de vie, sont comparables à ceux existant dans les pays industrialisés .

CONTEXTUALISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ AU BRÉSIL

SANTÉ ET SOCIÉTÉ : PREMIÈRES APPROCHES ET APPROCHES ACTUELLES

Parmi les grands modèles de systèmes de santé existants dans le monde, celui du Brésil est qualifié de « système national de santé » ; un système universel dans tous ses aspects, même si une partie minoritaire de la population pouvant bénéficier de ce système public fait appel tout de même à des entreprises privées d’assurance maladie. Suivant les principales caractéristiques des « systèmes nationaux de santé» , outre l’accès gratuit pour toute la population et l’universalité de la couverture santé, le système brésilien est caractérisé par une organisation et une gestion particulièrement décentralisées, mais dotées d’une direction unique et financées par des impôts, c’est-à-dire que l’État fédéral transfère une partie de ces recettes fiscales aux autres personnes de la fédération (États fédérés et municipalités)  . Un des piliers du système brésilien est la fonction importante exercée par les citoyens participant à sa définition et à son contrôle ; le SUS (Sistema Único de Saúde en portugais, pour système unique de santé) serait même l’une des plus importantes actions démocratiques existantes dans le monde .

Cependant, soit parce que ce système n’existe que depuis peu, soit à cause du contexte politique, économique et social brésilien, il existe de graves problèmes en ce qui a traite à la mise en place du SUS, ainsi que de grands défis concernant la qualité, la réduction de l’attente, l’égalité effective d’accès aux soins et enfin l’optimisation de coûts. Afin de pouvoir décrire tout le système brésilien de santé et souligner ses qualités tout autant que ses problèmes, il est nécessaire de fournir quelques données géographiques, démographiques et économiques de ce pays, et d’expliquer le système fédératif en vigueur et la redistribution des compétences respectives.

Données géographiques, démographiques et économiques du secteur de la santé au Brésil

Le Brésil est un pays aux dimensions continentales (8.500.000 km2 environ), dont la population est de 200 millions d’habitants, répartis sur environ 5 560 municipalités. La plupart des habitants sont pauvres, mais le revenu par tête était en 2013 de US$ 10 300 et le PIB de US$ 2 007 milliards (7e rang mondial). Le secteur de services gagne ainsi de l’importance dans l’économie brésilienne car les familles peuvent dépenser plus d’argent. Malgré les taux de croissance économique et l’amélioration générale des taux de développement humain, le Brésil est caractérisé par une concentration importante des revenus, engendrant des inégalités sociales et régionales considérables. L’espérance de vie du peuple brésilien a sensiblement augmenté : de 70 ans environ en 2000 à 74,6 ans en 2012 . Il est possible de relever un vieillissement de la population brésilienne, considérant que les personnes âgées représentaient 7,4 % de la population en 2013 et 25 % en 2060 selon IBGE, même si le Brésil demeure encore une nation jeune.

La hausse des dépenses de santé au Brésil est limitée, comparé à d’autres pays. Les dépenses totales de santé représentent environ 9 % du PIB en 2010 : le secteur public correspondant à 47 % du total et les 53 % restants provenant du secteur privé  ; autrement, le premier dépense peu contrairement au second. Si ces dépenses sont comparables à celles existant dans d’autres pays plus développés, comme l’Espagne, il n’en pas moins que le montant des dépenses par habitant est moins important que dans ces mêmes pays.

En ce qui concerne les établissements de santé, le Brésil dispose de 94 070 unités de soins ; 55,3% de ces unités sont des services publics, dont 95,6% appartiennent à des municipalités. 72,2% des établissements de santé sont des centres de soins sans services d’hospitalisation, proposant des soins de premiers secours et d’urgence, tandis que les autres établissements disposent de service d’hospitalisation, diagnostiques ou thérapeutiques. Il existe 6 875 établissements disposant de services d’hospitalisation, dont 58,7 % sont publics. Au Brésil, la tendance est également à la réduction du nombre d’établissements, principalement dans le secteur privé, nonobstant la croissance des files d’attente dans les hôpitaux publics ou privés. En 2008, 23 198 745 hospitalisations ont été réalisées au Brésil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé, mais la tendance est à la diminution significative du nombre d’hospitalisations par habitants. Le nombre de consultations médicales par habitant est caractérisé par une croissance linéaire significative, passant de 2,21 consultations par habitant en 1995 à 2,59 consultations en 2008, pour un total de 491 500 000 consultations environ. Quant au nombre de médecins pour mille habitants, la moyenne au Brésil en 2008 était de 1,80 mais varie de 3,62 (à Brasilia, capitale fédérale) à 0,62 (au Maranhão, un État fédéré), ce qui montre une inégalité régionale importante. Toutes ces données doivent être analysées en tenant compte des inégalités régionales importantes existantes au Brésil, représentant une difficulté pour le système de santé. Le système de santé au Brésil est très grand par rapport à leurs chiffres. Avec l’évolution économique croissante du pays, un grand nombre de personnes est entré dans le marché de la consommation et acquiert des plans de santé privés ; comme ça, le secteur est pressioné et il ne réussit pas à répondre à la demande. Aujourd’hui, la Santé est l’un de principaux problèmes du pays selon les citoyens.

Référentiel légal du Système unique de santé (SUS), ses prémisses, son fonctionnement (organisation, gestion et financement) et sa relation avec le système privé de santé 

Il faut comprendre le processus historique de formation du système de santé brésilien actuel, avant de réaliser une analyse critique des problèmes et enjeux actuels. Le début des années 1970 est caractérisé par l’apparition d’un mouvement politique, tout d’abord universitaire, composé en majorité de personnes influencées par des idées de gauche, qui visait la construction d’un nouveau modèle de santé pour le pays. Connu sous le nom de « mouvement sanitariste » (movimento sanitarista, en portugais), ce groupe défendait une nouvelle politique de santé pouvant donner lieu à une modification de la structure sociale, en considérant que l’état de santé ou la maladie est directement lié à la structure sociale.

L’objectif de ce groupe – d’influence nationale – était de réaliser une réforme des structures sociales, en discutant des questions de santé au Brésil portant sur le modèle fondée sur l’assistance ou sur les conditions environnementales et sociales influençant la santé de la population . La première mesure d’application de cette approche se fit en 1979, lorsque la chambre des députés organisa un symposium afin de discuter de la santé au Brésil (en portugais « Simpósio sobre Política de Saúde »). Il était question pour la première fois d’un système unique de santé, en reprenant les positions d’un groupe participant au mouvement et les débats selon lesquels il appartient à l’État de fournir à la population des services de santé de façon intégrale et gratuite, d’autant plus que les indicateurs de santé du Brésil étaient très mauvais à cette époque-là. Les années 80 furent déterminantes pour l’élaboration du SUS tel qu’il existe actuellement, notamment depuis l’arrivée au pouvoir de l’opposition, l’élection de nombreux gouverneurs dans les États fédérés en 1982 et l’élection d’un président de la République au suffrage indirect en 1986. Le système de santé brésilien s’adressait jusqu’alors à trois catégories distinctes de citoyens : ceux appartenant à une classe sociale plus aisée et ayant recours à des services privés de santé, ceux exerçant un travail déclaré et bénéficiant d’un accès à la santé garantie par l’État, et enfin un très grand nombre de personnes (pauvres, sans emploi ou ayant un travail dissimulé) recourant à l’aide à d’organismes philanthropiques ou dénuées d’assistance .

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Table des matières

INTRODUCTION
Partie Préliminaire
CONTEXTUALISATION DU SYSTEME DE SANTE AU BRESIL
Titre premier. Santé et société : premières approches et approches actuelles
Titre second. Historique de la santé au Brésil et dans les Constitutions brésiliennes et principales législations de référence
Première Partie SYSTEME DE SANTE BRESILIEN ET SON CONTROLE PAR LA SOCIETE – UNE APPROCHE CONCEPTUELLE ET CRITIQUE AU REGARD DES USAGERS
Titre premier. Système de santé au Brésil – son cadre juridique et ses caractéristiques
Chapitre premier. Droit à la santé dans la constitution de 1988 : principes, directives et champ de compétence du système unique de santé
Chapitre second. Administration et institutions de santé publique, la politique de santé et la participation de l’initiative privée
Titre second. Contrôle possible au Brésil mis à disposition des usagers – comment peuvent-ils s’opposer au système et à ses problèmes
Chapitre premier. Professions de santé
Chapitre second. Système judiciaire au Brésil et la responsabilisation du médecin et de l’hôpital vis-à-vis du patient
Deuxième partie DROITS DES PATIENTS AU BRESIL ET LA LOI DU 4 MARS 2002 EN FRANCE – UNE SOURCE D’INSPIRATION
Titre premier : Droits et devoirs des usagers, des établissements et des professionnels de la santé
Chapitre premier. Droits et devoirs des patients
Chapitre second. Information médicale
Titre second : Loi du 4 mars 2002 et son application au Brésil
Chapitre premier. Loi du 4 mars 2002 et les facteurs essentiels qui limitent la pleine jouissance des garanties pour les usagers d’un système de santé
Chapitre second. La loi du 4 mars 2002 pourrait-elle être une source d’inspiration pour le Brésil et contribuer à la promotion du respect aux droits des usagers ?
CONCLUSION

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