Soutenance mémoire
Le système aPaCHE II
Le système APACHE :
L’ Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation, il est historiquement le premier de ces trois systèmes développés [23]. Initialement, la proposition de se baser sur 34 items différents n’a pas été le résultat d’une recherche de corrélation statistique, mais celui d’un choix opéré par un panel d’experts cliniciens. Depuis la méthodologie a retrouvé son rôle dans le choix des variables permettant d’établir la première évolution de ce score, l’APACHE II [24], puis dans l’APACHE III, dernière mise à jour de ce système. L’APACHE II ne retient plus que 12 variables physiologiques, associées à l’âge et à un certain nombre de maladies préexistantes. Les variables physiologiques prises à part constituent l’ Acute Physiologic Score (APS) et sont évaluées à partir des valeurs les plus anormales des variables considérées pendant les 24 premières heures d’évolution en réanimation. L’APACHE permet de classifier les patients dans le service de réanimation. Des patients sont évalués par des points physiologiques et de l’évaluation de l’état de santé chronique. Les points physiologiques se corrèlent avec la sévérité de la maladie. Des résultats de l’évaluation peuvent être employés pour estimer le taux de mortalité pour des patients dans l’unité de soins intensifs et pendant l’hospitalisation.
Le système APACHE II :
On a eu pour l’APACHE II une moyenne de pour les deux groupes de malades décédés et survivants : 20,56+/-8,53. Les points moyens sont bas pour les survivants 15,76+/5,45, contre 22,42+/- 6,87 pour les décédés (p=0,0024). Avec une bonne corrélation entre mortalité prévue par le système APACHE II et celle observée (r=0,98). En utilisant un critère de risque prévu de 0.5 pour distinguer ceux prévu pour survivre ou mourir. Le secteur sous la courbe ROC est 0,92 avec une sensibilité de 76,4 %, et une spécificité de 82,7 % Ainsi le système APACHE II a montré sont efficacité comme outil prédictif rejoignant un certain nombre d’études similaires (Tableau 24) qui ont démontré sa validité, parmi lesquelles celle réalisée par Wong et al. Cette étude a été faite sur 470 malades traumatisés dans le but d’évaluer l’intérêt du système APACHE II ; soixante-trois (13%) morts et 407 (87%) ont survécu. Il y avait des différences significatives entre les survivants et les décédés dans l’âge, le Glasgow coma scale GCS, et les points d’APACHE II.
Par analyse de courbe de caractéristique de fonctionnement de récepteur, le secteurs sous les courbes était 0.92 +/- 0.02. En utilisant deux par deux matrices de décision avec un critère de décision de 0.5, les sensibilités, les spécificités, et les pourcentages de malades correctement classés étaient respectivement, 50.8%, 97.3%, et 91.1%, et par la courbe d’étalonnage, la valeur r2 était 93 (p = 0001). APACHE II a donc montré sa capacité de prévoir suffisamment bien la mortalité de groupe chez les TCG [27]. Dans une autre étude réalisée par la même équipe, chez 1724 malades, et elle s’est aussi intéressée à comparer les résultats obtenus avec ceux d’une étude similaire réalisée sur 4.087 malades, aux états unis et a conclu à la similitude entre leurs résultats.[26] .D’autres études l’ont aussi démontré [28].
Beck et al ont étudié et comparer les deux système APACHE II et III dans une population de 1144 patients ainsi les résultats obtenus sont comme suit : Le taux de la mortalité hospitalière était plus haut que celui prévu par chaque système. L’évaluations de risque du décès a montré une corrélation positive entre les deux systèmes ; r2 = 0.756, p < 0001 ; survivants r2 = 0.787, p < 0001). Le calibrage d’APACHE II (chi 2 = 98.6) était supérieur par rapport à celui d’APACHE III (chi 2 = 129.8). Le taux de classification correcte était 80.6% pour APACHE III et 77.9% pour APACHE II. Les secteurs sous les courbes de caractéristique de fonctionnement de récepteur étaient 0.806 et 0.847 pour APACHE II et III, respectivement, confirmant la discrimination meilleure d’APACHE III. Quand des patients ont été classifiés par des catégories diagnostiques, les prévisions de risque ne se sont pas adaptées uniformément à travers l’éventail des groupes de malades. Pour les deux modèles, les rapports de mortalité étaient les plus hauts pour des patients de TCG et les plus bas pour la pathologie respiratoire.
APACHE II a montré un meilleur calibrage, mais la discrimination était meilleure avec la mortalité hospitalière pour l’APACHE III. Et ils ont conclu que l’APACHE III a été plus mauvais a exécuter qu’APACHE II en dépit d’un système amélioré de classification des malades [29]. Cho et al ont comparé l’APACHE II, III et le GCS chez 200 patients avec TCG. Pour la prévision de la mortalité hospitalière, les meilleurs points de coupure étaient 17 pour APACHE II et 5 pour GCS. Les résultats corrects de prévision sont 78.4% dans APACHE II et 81.9% dans le GCS. L’index de Youden a eu les meilleurs points de coupure à 0.59 pour APACHE II, et 0.56 pour GCS. Le secteur sous la courbe ROC est 0.84 dans l’APACHE II et 0.86 dans le GCS L’APACHE II peut ne pas remplacer le rôle de GCS dans les cas des dommages principaux aigus pour l’hôpital ou la première évaluation de mortalité. Mais pour la prévision de la mortalité en retard, l’APACHE II a une meilleure exactitude que des variables physiologiques du GCS [30].
Gosling et al ont étudié la capacité de prévision pour les systèmes APACHE II, SAPS II et la microalbuminurie, chez 140 patients consécutifs (59 chirurgicaux, 48 médicaux, trauma 22, et 11 brûlures. l’APACHE II s’est révélé prédictif du décès avec une différence statistiquement significative entre les décédés et les survivons (p < 0001) le secteur sous la courbe ROC est 0.843 [31]. Chiavone et al sur un nombre de 521 patients admis au service de réanimation. L’âge moyen des patients était de 50 +/- 19 ans et les points d’APACHE II étaient 16.7 +/- 7.3. Plus ces points étaient hauts, plus le taux de mortalité haut était (p < 0.05). Le taux de mortalité prévu était 25.6% et le taux de mortalité enregistré était 35.5%. Par l’utilisation de l’analyse de fonctionnement de courbe de récepteur, la bonne discrimination a été trouvée (secteur sous la courbe = 0.80). De la matrice de 2 x 2 décisions, 72.2% de patients ont été correctement classifiés (sensibilité = 35.1% ; spécificité = 92.6%). L’analyse de régression linéaire était équivalente à r = 0.92.
En dépit des capacités de stratification du système d’APACHE II, il a manqué de l’exactitude dans les taux de mortalité prévue. Le taux de mortalité enregistré était plus haut que celui prévu [32]. Clayto et al, ont vérifié l’intérêt de l’utilisation du système APACHE II, en comparant la mortalité du service et de l’hôpital et la longueur du séjour des malades avant et après l’introduction de ce système pour la gestion du service de réanimation en 1997. L’exécution du protocole a été associée à une réduction significative de la mortalité de l’unité de soins intensifs, de 19.95% à 13.5% et dans la mortalité d’hôpital de 24.55% à 20.8%. Ceci a été réalisé en dépit d’une augmentation significative des points médians d’APACHE II (14 contre 18) des patients admis après exécution du protocole. La longueur moyenne du séjour en réanimation et à l’hôpital, est demeurée constante au cours de la période d’étude [33].
Le système SAPS II : L’application de ce système dans notre série a eu comme résultat une moyenne de 28,12+/- 9,7. Pour les décédés nettement supérieure que chez les survivants respectivement : 31,23+/- 13,65 versus 22,76+/-10,34 (p=0,0045). Le secteur sous la courbe ROC montre une capacité de discrimination importante est de 0,843 avec une sensibilité de 69,8 % une spécificité de 78, 5 %, avec une corrélation entre mortalité observée et celle prévue, r = 0,79. Nos résultats obtenus pour le SAPS II rejoignent ceux obtenues par nombreuses équipes comme Pour Gosling et al le secteur sous la courbe ROC a été de 0,77 avec une différence statistiquement significative p= 0,017 et le SAPS II a été sensiblement supérieur chez les décédés [31]. Pour Capuzzo et al. l’aire sous courbe ROC est > à 0,8 avec une sensibilité du SAPS II à 69,4, une spécificité de 95,6 et la mortalité est sur estimée par ce système [35]. Pour Ledoux et al, qui ont réalisé une étude comparative de trois systèmes de gravité l’APACHE II, le SAPS II et III dans une population de 851 patients. Le SAPS II a eu une différence statistiquement significative entre décédés et survivants (p= 0,035) et AUC ROC est de 0,850. Le SAPS III s’est montré plus distinctif et mieux calibrés que l’APACHE II, mais pas sensiblement meilleurs que le SAPS II [38].
Suistomaa et al. ont étudié l’intérêt prédictif du SAPS II et de l’APACHE II, chez des malades de réanimation en terme de prédiction du devenir à très court terme 2jours et moins et après un séjour plus long de 7jours. Les deux scores SAPS II et APACHE II ont bien différencié entre survivants et décédés si le séjour est inférieur à 2jours. Par contre, ils ont mal estimé la mortalité pour le séjour de 7 jours et plus [39]. Bouachour et al. se sont intéressés à l’évaluation de prédiction du décès, fournit par le SAPS II pendant l’année qui suit la sortie de la réanimation : La moyenne du SAPS II des malades décédés à un an (16,3 ± 6,3) est statistiquement plus élevé que le SAPS II moyen des patients survivants (11,1 ± 5,9). Le SAPS II pourrait contribuer à définir des groupes de patients dont le risque de décès reste élevé en particulier au cours du mois suivant leur sortie de la réanimation. Une prise en charge adaptée pourrait être proposée à ces malades avec l’espoir de réduire leur mortalité secondaire [40]. Maurette et al. ont comparé le SAPS II à un autre score l’Injury Severity Score ISS [42] ; le SAPS II s’est montré plus fiable et plus précis avec une sensibilité et spécificité respectivement de 68 % et 62 %, contre 57% et52% pour l’ISS et la déscrimination du SAPS II a été aussi sensiblement meilleure 0,69+/- 0,02 contre 0,56+/-0,03[41].
Le Glasgow outcome scale (GCS): Il est le score le plus utilisé pour coter la sévérité initiale d’un traumatisme crânien [43]. Il est moins efficace pour décrire l’évolution de l’état neurologique et pour prédire le pronostic fonctionnel ultérieur [44]. Il peut également être utilisé pour le pronostic des accidents vasculaires cérébraux [45]. Il participe à la constitution du SAPS et de l’APACHE II, et de beaucoup de scores de défaillance d’organes. Le GCS a été conçu par Teasdale et Jennett en 1974 comme une échelle pratique pour décrire la profondeur de coma objectivement, tant aider la communication entre les professionnels de soins médicaux qu’améliorer des reportages de recherche des TC. Bien que le GCS soit de loin l’outil le plus largement utilisé pour l’évaluation de la conscience, il n’en est pas la méthode parfaite. L’ouverture des yeux et la réponse verbale sont sous l’influence du trauma local, l’oedème et l’intubation trachéal. Le Consortium de Blessure du Cerveau européen (EBIC) a réalisé une enquête et a constaté que le GCS était testable seulement, chez 56 % des patients, avec GCS initial 12 à l’admission en unité de soins intensifs [46]. Ce problème a mené aux méthodes différentes pour prédire la gravité,comme le score verbal [47] ou simplement le score automobile de six points comme la composante [48] prophétique une approche communément utilisée au patient intubés est d’assigner un score verbal de 1.
Cependant, cela mène à la surestimation de sévérité du traumatisme chez un nombre significatif de malades {49]. L’hypotension artérielle systolique, la sédation pharmacologique, la prise d’une drogue ou de l’alcool et la présence d’une paralysie réduisent le GCS, bien que cela ne puisse pas être correctement tenu en compte par les observateurs [50] une grande étude de cohorte de plus de 12000 patients aux USA [51] a montré que GCS de terrain et celui de l’arrivée à l’hôpital sont corrélés l’un avec l’autre (non étonnamment) et tous les deux étaient prophétiques de la survie. Cependant, le rapport entre GCS de terrain et survie est non linéaire, avec un rapport raide entre GCS 3 et 7, suivi par un déclin un peu plus profond dans la mortalité entre GCS 8 et 15 [52]. Le rapport entre GCS du terrain et le résultat fonctionnel a l’aire d’être linéaire [53]. De nombreuses études ont évalué le rapport entre le GCS post-réanimation et la mortalité et le résultat fonctionnel des traumatismes crâniens sévères [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63].
En général, comme avec le GCS du terrain, ces études montrent un rapport quasiexponentiel, entre la mortalité et le point du GCS. Le changement dans le GCS peut être pronostique et sa détérioration est une indication à l’évacuation de l’hématome sous dural traumatique [64]. D’autres études ont démontré que L’incidence d’anomalies sur le tronc cérébral augmente avec la sévérité des blessures de la tête évaluée par le GCS. Les patients avec les traumatismes crâniens mineurs (GCS = 13–15) ont un taux d’anomalies du tronc cérébral de 2.5-8% [65] [66] [67] par rapport à 68-94 % chez les patients avec des traumatismes crâniens sévères (GCS 8) [56] [59] [68] [69] [70]. Une étude faite par Davis et al a montré que les valeurs du GCS du terrain et ceux de l’arrivée à l’hôpital, sont sensiblement corrélées les unes aux autres (p< 0,0001) et sont fortement prédictives des résultats des TCG. L’étude a aussi démontré qu’un changement du GCS du terrain à l’arrivée est fortement prédictif des résultats [71].
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Table des matières
Introduction
Patients et méthode
I- Les patients
1- Présentation de l’étude
2- Les critères d’inclusion
3- Les critères d’exclusion
II- Les méthodes de l’étude
1- Le recueil des données
2- Les méthodes statistiques
2-1 analyse univariée
2-2 analyse multivariée
Résultats
I. L’incidence des TCG
II. Les caractéristiques des patients
1- Les données Démographiques
1-1 L’age
1-2 Le sexe
1-3 L’état de santé antérieur
2- Les données anamnestiques
2-1 Les circonstances de l’accidents
2-2 Le mécanisme de l4accidents
2-3 Les modalités du transport
L’intérêt des scores de gravité non spécifiques dans l’évaluation du devenir du traumatisé crânien grave
2-6 Le délai de la prise en charge
3- Les données cliniques et paracliniques
3-1 L’examen neurologique à l’admission
3-2 L’état général du malade
3-3 Les lésions associées
3-4 Les données de la tomodensitometrie
3-5 Les données des autres examens paracliniques
4- La prise en charge et l’évolution
4-1 Les éléments de la prise en charge initiale
4-2 Les scores de gravité
4-3 Les données évolutives
4-4 Les principales causes du décès
III- analyse statistique
1-L’analyse univariée
1-1 Les variables quantitatives
L’age
Le délai de la prise en charge
Les scores de gravité
1. Le GCS
2. L’aPaCHE II
3. Le SaPS II
Les variables de l’état général
1-2 Les variables qualitatives
Le sexe
Les antécédents
Les données cliniques
Les circonstances et mécanismes de l’accident
Les associées
La tomodensitométrie
La ventilation
2- L’analyse multivariée
Discussion
I. Introduction
II. Les scores de gravité non spécifiques
1. Le système aPaCHE II
2. Le système SaPS II
III. Les résultats des scores
1- Système aPaCHE II
2- Système SaPS II
3-L’echelle de Glasgow
IV- Les facteurs pronostiques liés au patient
1- Rappel physiopathologique du cerveau traumatisé
La lésion cérébrale primaire
La lésion cérébrale secondaire
Les conséquences tissulaires
Le DSC du cerveau traumatisé
Hypertension intracrânienne
2- L’age
3- Le terrain sous jacent
4- La cause du traumatisme
5- Le délai de prise en charge
6- les aCSOS
a- L’hypotension artérielle
b- Les troubles respiratoires
7- Les modalités du transport
8- L’état neurologique à l’admission
9- Les lésions associées
9-1 Les lésions thoraciques
a- La ontusion pulmonaire
b- L’hémothorax
c- Le pneumothorax
9-2 Les lésions abdominales
9-3 Les fractures osseuses
9-4 Les traumatismes vertebromedullaires
10- La TDM cérébrale
V- Les mesures thérapeutiques
1- Les mesures initiales
2- La prise en charge respiratoire
3- La prise en charge neurologique
3-1 Sédation et analgésie
3-2 Le traitement prophylactique des crises convulsives
3-3 Le traitement chirurgical
a- Les hématomes intracrâniens
b- Les autres lésions neurologiques
4- Le nursing
VI- Les modalités évolutives
1-L’évolution favorable
2-La morbidité
a- L’engagement cérébral
b- Les infections bronchopulmonaires
c- Les septicémies et le choc septique
3- La mortalité
Conclusion
annexes
annexes
Résumés
Bibliographie
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