LE SYNDROME OBSTRUCTIF DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES CHEZ LE BRACHYCEPHALE.

LE SYNDROME OBSTRUCTIF DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES CHEZ LE BRACHYCEPHALE.

DIAGNOSTIC DU SYNDROME D’OBSTRUCTION DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES DES RACES BRACHYCEPHALES.

Anamnèse

L’affection touche autant les mâles que les femelles.

Race

Les animaux prédisposés rassemblent trois caractères. Ils sont brachycéphales, brévilignes et concaves ou ultra-concaves (6).Les Bouledogues français et anglais, le Carlin, le Boston terrier, le Pékinois, le Shi-tsu et le Boxer sont les chiens brachycéphales les plus fréquemment concernés par ce syndrome. Le Lhasa apso et le Shar pei le sont dans une moindre mesure. Les chats sont plus rarement affectés, le syndrome d’obstruction a été décrit chez les chats Persans etHimalayens. Les ventricules laryngés semblent absents dans l’espèce féline (14).Des chiens brévilignes (museau long) dont la conformation faciale conserve certains caractères brachycéphales comme un stop frontal très vertical peuvent être atteints : le Bull-mastiff, le Saint-bernard et le Cocker spaniel (19).L’élongation du voile du palais atteint 100% des chiens brachycéphales, la sténose des narines affectent 50% de ces chiens. Les anomalies laryngées telles que l’éversion des ventricules laryngés ou le collapsus trachéal sont présentes chez 30% des cas (14).

Age de l’animal.

Il s’agit d’une anomalie congénitale mais de nombreux animaux ne sont pas consultés pour une évaluation des voies respiratoires avant l’âge de deux à trois ans (16).Les cartilages trachéaux et laryngés des animaux très jeunes ont une haute teneur en eau, et les sutures peuvent ne pas tenir sur ces cartilages. Les anomalies congénitales incluant le tractus respiratoire doivent être traités avant l’âge d’un an pour éviter l’apparition progressive d’une détresse respiratoire et ainsi améliorer la qualité de vie de l’animal. Les animaux plus âgés présentent des cartilages ossifiés manquant d’élasticité, qui sont difficiles à manipuler lors de l’intervention chirurgicale (16). Seulement 40 à 60 % des chiens brachycéphales opérés de syndrome obstructif sont âgés d’un an ou moins (19).

Motifs de consultation.

Les symptômes sont présents dès la naissance mais les propriétaires ne les ont pas forcément remarqués. Ces animaux sont souvent nerveux, très agités.Les principaux motifs de consultation sont l’aggravation de la dyspnée, l’amplification des bruits respiratoires tels que les ronflements ou le cornage, la toux, l’intolérance à l’effort. Les animaux ont parfois un sommeil agité (respiration discordante pendant le sommeil) (20).Une modification de la voix, de la dysphagie, un jetage nasal par régurgitation, ainsi que des vomissements peuvent être mis en évidence lors d’atteinte laryngée. Statistiquement, la sévérité des signes digestifs parait être proportionnelle à l’intensité des signes respiratoires. L’hypertrophie des différentes muqueuses de la région concernée peuvent être secondaires à la sélection qui a mené au raccourcissement du corps. L’hypertrophie intéresse les muqueuses des tissus pharyngés, du palais mou et de la muqueuse pylorique dans certains cas. Les désordres gastro-oesophagiens tels que ptyalisme, régurgitations, vomissements et reflux, peuvent aggraver les signes respiratoires par l’encombrement de la région pharyngée et par l’irritation persistante. Réciproquement, la dépression respiratoire chronique favorise le reflux gastro-oesophagien (26).Lors de crise dyspnéique aigue, l’animal peut développer un œdème pulmonaire post-obstructif. Le chien discorde alors.Il arrive que les propriétaires consultent pour les problèmes de flatulences bien connues chez les bulldogs. Les flatulences résultent de l’aérophagie secondaire à l’obstruction partielle des voies respiratoires (14).

Facteurs aggravants.

Les circonstances d’apparition des symptômes sont l’effort, l’excitation, le stress ou encore la chaleur, l’humidité, et parfois le sommeil ou même le repos. Il existe également des facteurs endogènes : l’hyperthermie, les infections respiratoires, les affections neuromusculaires (15).Chez le chien, la thermorégulation est réalisée par ventilation et non par transpiration, les glandes sudoripares étant quasiment absentes. Lors de l’halètement, l’air est inhalé et exhalé par la bouche, augmentant la perte de chaleur par évaporation. Ainsi, ce phénomène procure une sollicitation supplémentaire pour le larynx, supportée sans difficulté par la plupart des races. Il constitue un facteur aggravant pour les races brachycéphales, chez qui les voies respiratoires sont beaucoup plus restreintes (5).

Examen clinique.

Examen à distance.

L’animal est observé dans un endroit calme afin d’éviter tout stress.
Les signes d’augmentation de l’effort inspiratoire incluent :
• la rétraction de la commissure des lèvres,
• l’halètement constant,
• l’abduction des membres antérieurs,
• l’utilisation exagérée des muscles abdominaux,
• la présence de mouvements anormaux de la paroi thoracique (signant un collapsus des espaces intercostaux),
• la participation des muscles respiratoires accessoires (c’est-à-dire la dilatation des narines et l’intervention des muscles cervicaux dans la respiration).
Une discordance et une posture d’orthopnée (cou et tête étendus) traduisent également un effort inspiratoire accru.
Des signes d’hypoxie peuvent être mis en évidence : tachypnée, cyanose (16).
Une dyspnée inspiratoire signe un collapsus dynamique des voies extra-thoraciques. Les efforts de déglutition traduisent une atteinte pharyngo-laryngée sévère (28).
Il est important de noter les bruits anormaux comme des sifflements, un stridor inspiratoire, une toux forte, une éventuelle dysphonie.

Examen rapproché.

Une hyperthermie est parfois présente. Elle est due à une ventilation insuffisante. En effet la réduction de la lumière trachéale entraîne une augmentation des efforts inspiratoires qui ne compense pas le manque d’échanges nécessaires au rafraîchissement de l’animal.
L’auscultation est révélatrice de diverses affections : des sifflements inspiratoires aigus correspondent à l’éversion des ventricules laryngés tandis que des sifflements aigus mixtes révèlent un collapsus laryngé sévère et/ou une hypoplasie trachéale. L’auscultation du larynx, du pharynx et de la trachée permet de localiser l’endroit où le cornage est le plus fort et donc le lieu d’obstruction la plus sévère. Une auscultation thoracique minutieuse est difficile en raison du bruit dans les voies respiratoires supérieures (28).
L’inspection permet de détecter une éventuelle sténose des narines. La sténose peut être modérée à l’extérieur et marquée en profondeur. L’ouverture des narines peut être réduite à une simple fente. L’observation des narines pendant quelques minutes permet de constater s’il existe un mouvement latéral du nez pendant l’inspiration. L’aile du nez est généralement aspirée dans les voies respiratoires à l’inspiration (20).
La palpation de la trachée révèle fréquemment un diamètre trachéal faible chez les races brachycéphales, par rapport aux autres races (28).
Il est généralement difficile d’inspecter la région pharyngo-laryngée sur l’animal vigile. L’épaisseur de la langue gêne la visualisation et les manipulations de l’animal risquent d’augmenter la détresse respiratoire

Examens complémentaires.

Ils permettent d’affiner le pronostic. Néanmoins une dyspnée sévère justifie un traitement d’urgence, et impose de différer tout examen complémentaire.

Radiographies.

Des radiographies de face et de profil de l’encolure et du thorax sont nécessaires afin de détecter d’éventuelles anomalies cardiaques sous-jacentes. Une cardiopathie congénitale, un cœur pulmonaire ou des troubles pulmonaires (œdème pulmonaire, pneumonie, trachéo-bronchite) sont fréquemment mis en évidence chez les races brachycéphales (28). Lors
d’œdème pulmonaire secondaire à l’obstruction des voies respiratoires supérieures, la radiographie présente une opacification interstitielle et alvéolaire des champs pulmonaires périhilaires et dorso-caudaux. Un mégaœsophage ou un jabot oesophagien peut être présent, lié à l’origine embryonnaire commune de la trachée et de l’œsophage (22). L’examen radiographique permet parfois de mettre en évidence un voile du palais trop long et très épais et d’évaluer le diamètre trachéal, par le calcul du rapport entre le diamètre trachéal et le diamètre de l’entrée de la poitrine sur une radiographie de profil. Ce rapport est plus faible chez les chiens brachycéphales mais il a été démontré qu’il n’a pas d’intérêt pronostique : il n’y a pas de corrélation entre ce rapport et l’intensité des signes cliniques (19).

Lavage trans-trachéal.

Lors de suspicion d’infection, il permet de réaliser un antibiogramme. Les infections du tractus respiratoire sont, pour la plupart, causées par des bactéries Gram -, dont beaucoup sont résistantes aux antibiotiques usuels (16).

Echocardiographie / Doppler.

Cet examen est justifié lors de cardiopathies congénitales et d’hypertension artérielle pulmonaire. La ventilation pulmonaire est altérée lors d’obstruction des voies respiratoires supérieures. Il s’ensuit une diminution de la pression artérielle en oxygène et une hypoxie, responsable d’une vasoconstriction pulmonaire qui permet de conserver l’oxygénation du champ pulmonaire par une irrigation correcte. Cette vasoconstriction compensatrice entraîne une hypertension pulmonaire, un cœur pulmonaire puis une insuffisance cardiaque droite. L’animal est alors essoufflé à l’effort et peut souffrir de syncopes (28).

Analyses sanguines.

La numération formule met en évidence une éventuelle polyglobulie liée à l’hypoxie. Si l’hypoxie est chronique une érythrocytose peut apparaître.
L’analyse des gaz du sang ou des bicarbonates permet de déceler la présence d’une acidose ou d’une alcalose respiratoire. Si la saturation en oxygène tombe en dessous de 80% de manière aigue, des signes de syncope et de collapsus peuvent survenir (28).

Fibroscopie.

L’inspection directe de l’oropharynx et du larynx est souvent difficile chez les petits brachycéphales, en raison d’un accès étroit et encombré par des tissus hypertrophiés, et par une langue volumineuse. La fibroscopie est alors particulièrement indiquée pour voir de façon précise les structures laryngées. Elle est utilisée notamment pour détecter un palais mou allongé, une éversion des ventricules laryngés, une mobilité anormale des cartilages aryténoïdes ou une hypoplasie trachéale. Elle est également utilisée lors de la réalisation d’un lavage broncho-alvéolaire et pour l’évaluation du tractus digestif.
On parle d’allongement du voile du palais lorsque le voile dépasse de plus de un à trois millimètres l’extrémité de l’épiglotte. La muqueuse laryngée devient inflammée et œdématiée, réduisant encore plus le diamètre des voies respiratoires supérieures.
Les ventricules laryngés sont également observés lors de cet examen. L’éversion des saccules correspond au stade I du collapsus laryngé. Il s’agit du prolapsus de la muqueuse bordant les cryptes laryngées. Une fois éversés, les ventricules sont irrités en continu par le flux respiratoire turbulent et deviennent de plus en plus œdématiés. Ils obstruent la partie ventrale de la glotte et gênent le flux respiratoire.
La fibroscopie peut permettre de mettre en évidence un collapsus laryngé ou une hypoplasie laryngée. Lorsque l’on constate un collapsus laryngé, la taille des voies respiratoires est utilisée pour classer les chiens en deux groupes.
Le premier groupe est constitué des chiens qui souffrent d’une éversion des ventricules laryngés et d’un collapsus laryngé, mais dont la glotte mesure 3 millimètres sur 2 ou plus.
Le deuxième groupe est formé des chiens pour lesquels l’éversion des ventricules et le collapsus laryngé ont causé une obstruction quasi-totale de la glotte (9).
La fibroscopie permet de faire le diagnostic différentiel des autres affections obstructives des voies respiratoires supérieures : corps étranger laryngé, tumeur laryngée, laryngite granulomateuse, traumatisme laryngé, masses laryngées (hématome, kyste, abcès,
granulome), œdème laryngé (inflammation, ingestion de produit caustique, coup de chaleur…), paralysie laryngée.
Il convient d’être prudent dans l’établissement du diagnostic, car il existe des faux positifs lors du diagnostic de paralysie laryngée. En effet il est important de pratiquer une anesthésie peu profonde et de réaliser l’examen pendant la phase de réveil, afin que le mouvement des cartilages aryténoïdes ne soit pas atténué.
Cependant cet examen n’est pas réalisé lors de la consultation car il nécessite une anesthésie générale du patient. Cette anesthésie présente un risque très élevé chez les races brachycéphales du fait du rétrécissement des voies respiratoires, des complications cardio-pulmonaires liées aux difficultés respiratoires obstructives chroniques et de leur tempérament nerveux compromettant parfois la récupération postopératoire. Ainsi la fibroscopie est effectuée généralement juste avant l’intervention chirurgicale pour ne pas anesthésier deux fois l’animal.

APPROCHE THERAPEUTIQUE DU SYNDROME OBSTRUCTIF DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES CHEZ LE BRACHYCEPHALE.

Le traitement de l’obstruction des voies respiratoires supérieures est dans un premier temps médical. En effet il convient de traiter la crise dyspnéique en urgence et de stabiliser la respiration. Lorsque l’animal est stable, une anesthésie peut être pratiquée pour réaliser la fibroscopie diagnostique et la correction chirurgicale des affections obstructives. Seul le traitement chirurgical assure une désobstruction permanente des voies respiratoires.

Traitement médical.

Lorsqu’une correction chirurgicale n’est pas réalisable ou lors de refus des propriétaires, un traitement hygiénique et médical est mis en place. Le traitement hygiénique consiste à éviter le stress, les fortes chaleurs, les efforts, l’excitation et toute surcharge pondérale.

Traitement d’urgence.

La mise sous oxygène doit être immédiate. Lors d’asphyxie, l’animal est intubé. Si l’intubation est impossible, la trachéotomie s’impose.
Une sédation est souvent nécessaire, associée à une lutte contre l’hyperthermie par douche froide. L’administration de corticoïdes par voie veineuse est effectuée rapidement et l’animal est placé au repos dans une cage, dans un environnement calme. On peut avoir recours à des diurétiques lors d’œdème pulmonaire. Si l’œdème laryngé n’est pas compliqué de collapsus, les symptômes régressent en 30 minutes à une heure. Le retour à la normale peut prendre 4 à 5 heures. L’animal est surveillé pendant 12 heures (20).

Trachéotomie lors de réanimation.

Lors de crise dyspnéique sévère, il est parfois nécessaire d’avoir recours à une trachéotomie d’urgence, qui permet à l’air d’entrer dans la trachée distalement au larynx.
L’incision médiale ventrale s’étend du cartilage cricoïde sur 2 ou 3 centimètres caudalement. Les muscles sterno-céphaliques puis les muscles sterno-hyoïdiens sont séparés. Une trachéotomie transverse est pratiquée sur le ligament annulaire entre le quatrième et le cinquième cartilage trachéal.
Il convient de ne pas inciser le ligament annulaire sur plus de la moitié de la circonférence de la trachée.
La sonde de trachéotomie est insérée. La mise en place de la sonde peut être facilitée en plaçant un fil de traction autour du cartilage distal à l’incision, et en exerçant une tension sur cette suture pour élargir l’incision.
Une ellipse de cartilage peut être réséquée si l’insertion de la sonde est difficile.
Les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-céphaliques, le tissu sous-cutané puis la peau sont réapposés, crânialement et caudalement à la sonde. La sonde est sécurisée en la suturant à la peau.
Le sang et le mucus présents dans la lumière trachéale sont aspirés.
Les sutures ainsi que le pansement ne doivent pas être étanches pour prévenir l’apparition d’un emphysème sous-cutané.
Les sondes de trachéotomie sont généralement maintenues en place sur une courte période. Les sécrétions doivent être évacuées toutes les quinze minutes à l’aide d’une sonde d’aspiration pour prévenir l’accumulation de mucus qui peut obstruer la sonde (17).
La trachéotomie est une manœuvre d’urgence, elle doit être réalisée le plus rapidement possible par une personne expérimentée, tout en respectant au maximum les règles d’asepsie.

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Table des matières

I. REGIONS ANATOMIQUES IMPLIQUEES DANS LE SYNDROME OBSTRUCTIF DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES CHEZ LE BRACHYCEPHALE.
1. La région nasale.
a. Conformation externe
b. Conformation interne
2. La région pharyngo-laryngée.
a. Le pharynx
b. Le larynx.
c. La région glottique.
d. Les amygdales.
II. DIAGNOSTIC DU SYNDROME D’OBSTRUCTION DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES DES RACES BRACHYCEPHALES.
1. Anamnèse.
a. Race
b. Age de l’animal.
c. Motifs de consultation
d. Facteurs aggravants.
2. Examen clinique
a. Examen à distance
b. Examen rapproché
3. Examens complémentaires
a. Radiographies
b. Lavage trans-trachéal.
c. Echocardiographie / Doppler.
d. Analyses sanguines.
e. Fibroscopie.
III. APPROCHE THERAPEUTIQUE DU SYNDROME OBSTRUCTIF DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES CHEZ LE BRACHYCEPHALE.
1. Traitement médical
a. Traitement d’urgence.
b. Trachéotomie lors de réanimation
c. Corticothérapie.
2. Traitement chirurgical.
a. Conditions pré-opératoires.
b. Risque anesthésique.
c. Rhinoplastie
d. Palatoplastie.
e. Ventriculectomie.
f. Latéralisation du cartilage aryténoïde.
g. Amygdalectomie.
h. Résultats.
i. Complications post-chirurgicales
j. Nouvelles techniques

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