Soutenance mémoire
Les dernières années ont vu se densifier les phénomènes migratoires. Les multiples crises politiques et environnementales poussent des hommes et des femmes à fuir leur territoire d’origine. Le profil des personnes migrantes évolue. Cependant, l’image de l’homme seul migrant pour des raisons politiques imprègne les esprits et fait de la migration féminine un phénomène marginalisé. D’après l’INSEE, les femmes représentent pourtant 50 % de la population étrangère vivant en France. Elles représentent également un tiers des demandes d’asile. Les femmes issues de la migration connaissent des conditions de vie contrastées. Leurs origines et le fait d’être de sexe féminin les exposent souvent à la précarité.
Le Haut Conseil à l’Égalité a souligné à nouveau au mois de mai 2017, que la santé et l’accès aux soins constituent une urgence pour les femmes en situation de précarité. Des inégalités majeures persistent en France concernant la santé entre hommes et femmes. Les inégalités de santé se creusent conjointement aux inégalités socio-économiques. Par ailleurs, les femmes migrantes présentent des problématiques de santé qui leur sont propres. Permettre un accès aux soins et à la prévention aux femmes les plus précaires représentent un réel enjeu de santé publique.
Une prise en charge en soins primaires est essentielle, car elle permet une prise en charge globale de ces patientes migrantes. Les obstacles rencontrés par le médecin généraliste de ville sont nombreux : manque de temps, barrière de la langue, absence de couverture sociale des patientes et méconnaissances de leurs besoins. La circulaire DH/AF 1/DGS/SP 2/DAS/RV 3 n° 98-736 du 17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contre l’exclusion sociale des établissements de santé a permis la création des Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS). Ces dispositifs visent à réintégrer les personnes exclues du parcours de soins standard, à l’aide d’un accompagnement médico-social. Un de leurs objectifs est la réduction des inégalités de santé.
Histoire de la migration en France
Première moitié du XIXe siècle
La France représente le plus ancien pays d’immigration en Europe. Le début de l’immigration économique date de la première moitié du XIXe siècle. En effet dès cette époque, les besoins de l’agriculture, de la mine et de l’industrie naissante attirent vers la France de nombreux migrants, le plus souvent venus de pays limitrophes. L’Europe traverse également une époque de bouleversements révolutionnaires opposant les démocrates libéraux aux différentes monarchies, la France apparaît alors comme une terre de liberté et accueille les bannis de toute l’Europe : Polonais, Juifs et autres réfugiés politiques…
Deuxième moitié du XIXe siècle et début du XXe siècle
A partir de 1900, les Italiens forment la communauté immigrée la plus importante. Ces populations sont appelées à combler les besoins en maind’œuvre(2), elles occupent donc les postes les plus difficiles et les moins bien rémunérés. Devant ces conditions de travail misérables, les ouvriers italiens participent à la naissance du mouvement ouvrier, à Marseille en particulier. Les principaux employeurs se retrouvent alors dans l’obligation d’organiser le recrutement, l’immigration frontalière ne suffisant plus à répondre aux besoins grandissants de l’industrie. Durant la fin du XIXe siècle règne un sentiment d’hostilité à l’égard des étrangers, les violences physiques et verbales à leur encontre sont monnaie courante(3). Le sentiment nationaliste devient plus présent et les premières ligues d’extrême-droite voient le jour. Les ouvriers étrangers sont perçus comme des ennemis de la patrie, des sauvages vecteurs de maladie. Afin de faire face à cette situation, l’État légifère à l’encontre des étrangers. A partir de 1888 il leur faudra s’enregistrer en mairie et obtenir la « carte des 46 sous » afin de pouvoir travailler, cette carte peut être considérée comme l’ancêtre du permis de travail. En 1889, est rédigée la première loi concernant la « nationalité française ». La Belle Époque et le retour du plein emploi facilitent à nouveau l’insertion des immigrés dans la société française, de nombreux commerces tenus par des immigrés voient le jour.
La première guerre mondiale
La guerre 14-18 marque un tournant. De nombreux étrangers vivant sur le sol français s’engagent dans la légion étrangère, les Italiens forment un bataillon de 3000 hommes, les garibaldiens. Puis, la France fait appel à ses armées coloniales : elle fait venir 175 000 algériens, 160 000 tirailleurs sénégalais, mais aussi des troupes d’Indochine, du Maroc, de Tunisie et de Madagascar. Dans les colonies, les recrutements, d’abord volontaires, se font vite sous la contrainte. A partir de la fin 1914, on recrute des milliers d’ouvrières étrangères. La France fait aussi venir de pays alliés ou neutres une main-d’œuvre conséquente, la carte de travail devient obligatoire, c’est la fin de la liberté de circulation. Au total plusieurs centaines de milliers de personnes étrangères sont recrutées pour la main d’œuvre, venus de pays frontaliers ou des colonies. Ces immigrés sont tenus à l’écart de la population française, logés dans des campements. Les stéréotypes racistes refont surface.
L’entre-deux-guerres
Dans l’entre-deux-guerres, les travailleurs et réfugiés arrivent en masse. La France signe plusieurs conventions d’immigration avec différents pays d’Europe surpeuplés ce qui lui permet de sauver l’agriculture et l’industrie, déficitaires en maind’œuvre suite aux pertes humaines majeures pendant la guerre. En 1931, le nombre d’étrangers en France atteint trois millions soit près de 7 % de la population. La France devient donc le premier pays d’immigration devant les États-Unis qui ont instauré une politique des quotas. La crise des années 30 fait des immigrés des indésirables sur le sol français, l’État légifère sur l’accès au travail, pour que le taux de chômage des Français diminue et ceci au dépend des immigrés, certains, souffrants du chômage, décident donc de retourner dans leur pays d’origine. Sous la pression des avocats et des médecins, l’État légifère également afin de limiter l’accès des étrangers aux professions libérales. La fin des années 30 est marquée par la création de camps pour les étrangers indésirables. C’est ainsi qu’au sortir de la guerre d’Espagne, les républicains vaincus voulant se réfugier en France se retrouvent enfermés par centaines. L’idéologie des droits de l’homme est lointaine.
La seconde guerre mondiale et la sortie de la guerre
La seconde guerre mondiale amplifie fortement les logiques d’internements et de destructions. Initialement seuls les Juifs étrangers se voient internés dans des camps puis à partir de 1942 et la mise en place de la « solution finale » par les nazis, tous les Juifs français et étrangers sont concernés par l’internement et la déportation au même titre que certains étrangers des armées coloniales. A la sortie de la guerre il faut reconstruire à nouveau. L’Office National de l’Immigration (ONI), créé par ordonnance le 2 novembre 1945, prend les choses en main et importe de la main d’œuvre italienne et espagnole en premier lieu. Mais l’ONI se retrouve rapidement dépassé par l’ampleur des flux migratoires, de nombreux immigrés arrivent de façon clandestine et répondent au besoin de main d’œuvre. Il existe également une immigration coloniale importante, les Algériens circulent librement entre l’Algérie et la métropole à partir de 1947. Au début de la guerre d’Algérie on estime à 200 000 personnes la communauté algérienne en France. Le climat est tendu. De nombreux Algériens sont tués par la police lors de la manifestation du 17 octobre 1961 à Paris et ceci dans la parfaite indifférence du gouvernement. Après l’indépendance, le principe de libre circulation est maintenu et le flux migratoire ne cesse d’augmenter. Les Harkis sont rapatriés en France, et nombre d’entre eux connaîtront une exclusion sociale durable. L’immigration de Tunisie et du Maroc augmente également dans cette période. Il semble qu’à cette époque la France reste un territoire d’accueil et l’Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides (OFPRA) créé par la loi n°52-893 du 25 juillet 1952 offre l’asile à plus de quatre demandeurs d’asile sur cinq. Les 2/3 des immigrés travaillent dans les mines, les industries et le secteur du bâtiment/travaux public. La France connaît alors une grave crise du logement, les immigrés s’entassent dans des baraques, des abris de chantiers ou dans des hôtels surpeuplés. C’est l’essor des bidonvilles en périphérie de Marseille, de Lyon, de Paris. En 1965 on estime à 70 000 le nombre de personnes vivant dans ces abris de fortune, 2/3 d’entre eux sont algériens ou portugais. La résorption des bidonvilles prendra plus de dix ans. Les hommes seuls sont relogés en foyer, les familles en cité ou en HLM. Les relations entre français et immigrés se polarisent, d’un côté un racisme assumé et des violences à l’égard des étrangers, de l’autre la création de plusieurs associations d’entraide(4).
De 1970 à nos jours : une politique de contrôle des flux
Après deux décennies de croissance, l’économie française rentre en récession. En 1974, le conseil des ministres vote la suspension de l’immigration. Les étrangers deviennent les boucs émissaires de la société. Les politiques françaises incitent les immigrés à rentrer chez eux, mais elles ne rencontrent guère de succès. Le regroupement familial est autorisé à partir de 1976, les cités HLM s’emplissent. De nouveaux réfugiés fuyant la guerre arrivent à partir de la moitié des années 70, appelés les « boat people », entassés sur des bateaux de fortune, ils viennent du Vietnam, puis du Cambodge, et du Laos. Depuis, le nombre de demandeurs d’asile n’a cessé d’augmenter. Ils étaient 18 500 en 1976, ils sont 47 000 en 2005. Le statut de réfugiés est de plus en plus difficile à obtenir, car l’objectif prioritaire des pouvoirs publics reste de limiter l’immigration. Beaucoup de demandeurs d’asile deviennent ainsi des « sans papiers ».
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Table des matières
INTRODUCTION
A) CONTEXTE DE L’ETUDE
I ) État des lieux
1) Le phénomène migratoire
a- Histoire de la migration en France
1- Première moitié du XIXe siècle
2- Deuxième moitié du XIXe et début du XXe siècle
3- La première guerre mondiale
4- L’entre-deux-guerres
5- La seconde guerre mondiale et la sortie de la guerre
6- De 1970 à nos jours : une politique de contrôle des flux
b- L’immigration aujourd’hui en France
1- Les statistiques nationales
2- En comparaison aux autres pays européens
3- Situation dans les Bouches-du-Rhône et situation marseillaise
2) La santé des femmes en France
a- Espérance de vie 16
b- Maladies cérébro-cardio-vasculaires
c- Cancérologie
d- Gynécologie-Obstétrique
1- Contraception
2- Interruption volontaire de grossesse
3- Cancer du col
4- Grossesse
5- Violences
Mutilations sexuelles féminines
Viols, tentatives de viol et agressions sexuelles
Mariages forcés
Violences conjugales
e- Maladies infectieuses
f- Santé globale
3) Le cadre législatif du séjour
a- Généralités
b- Les visas
c- Les catégories d’immigration
1- L’immigration économique
2- L’immigration familiale
3- Les étrangers malades et leurs accompagnants
4- Le titre de l’asile
5- Les autres motifs
II ) Les couvertures médicales
1)Quelques rappels sur l’histoire de la Sécurité sociale
a- De 1830 au début du XXe siècle
b- Première moitié du XXe siècle
c- Ce que la seconde guerre mondiale a changé
d- Les apports du XXIe siècle
2) Les assurances maladies
a- Les personnes en situation régulière
1- PUMa
2- CMU-C
b- Les personnes en situation irrégulière
1- DSUV
2- AME
III ) Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé
1) Le dispositif PASS
2) La PASS médico-sociale Rimbaud
3) La PASS mobile Colette
IV) Le médecin généraliste et le patient migrant
1) Les missions du médecin généraliste
2) Les spécificités de la prise en charge des personnes migrantes
B) MATERIEL ET METHODE
I) Choix de l’étude qualitative
1) Description de la méthode
a- L’analyse par théorisation ancrée
1- La méthode de Glaser et Strauss
2- L’adaptation par P. Paillé
3- Application au domaine de la recherche médicale
b- L’entretien semi-dirigé
1- L’entretien
2- La semi-directivité
2) Intérêts de son utilisation auprès des femmes migrantes primo arrivantes
a- Réinvestir une subjectivité versus objet d’étude
b- Approche anthropologique et politique
c- Préserver l’autodétermination
II) Construction de l’échantillon
1) Critères d’inclusion
2) Taille de l’échantillon et saturation des données
III) La réalisation des entretiens
1) Le guide d’entretien
2) Le cadre de l’entretien
C) RESULTATS
I) Description de la population étudiée
II) Analyse thématique
1) Précarité et migration
a- Définition
b- Situation de vie dans le pays d’origine
c- Parcours migratoire et clandestinité
d- L’arrivée en France
1- Difficultés de logement
2- Pauvreté économique
3- Situation administrative instable
2) Le combat administratif
a- La méconnaissance des administrations
b- La barrière linguistique
c- La violence institutionnelle
3) La vie de famille
a- Moteur de la migration
b- Responsabilité parentale : source d’inquiétudes et de souffrances
c- Migration et famille écartelée
4) Santé et migration
a- Système de soin dans le pays d’origine
1- Sécurité sociale
2- Accessibilité aux traitements
3- La place du médecin généraliste
b- Problématiques de santé rencontrées dans leur pays d’origine
1- Mutilations sexuelles féminines
2- Menaces et agressions physiques
3- Violences conjugales et mariages forcés
4- Pathologies courantes
c- Problématiques de santé rencontrées au cours du trajet migratoire
1- Prise de risque et mise en danger
2- Malnutrition
3- Victimes de la traite des êtres humains
4- Agressions physiques
d- Problématiques de santé présentées depuis leur arrivée en France
1- État de stress post-traumatique
2- Victimes de la traite des êtres humains
3- Malnutrition
4- Pathologies courantes
e- Ressenti et attente
f- Contact avec la PASS
D) DISCUSSION
I) Discussion de la méthode
1) Les principaux biais
a- Biais méthodologiques
b- Biais affectifs
c- Biais de désirabilité sociale et de confirmation d’hypothèse
d- Biais d’analyse
e- Biais d’interprétariat téléphonique
2) Apports originaux de cette étude
a- Choix de la méthodologie
b- Choix de la population étudiée
II) Synthèse des principaux résultats
1) La survie
2) La santé des femmes au prisme de la migration
3) Les conditions de vie en France
4) L’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire
III) Perspectives
1) Former les médecins généralistes
2) Intérêt de dispositifs de soin orientés vers les femmes migrantes
3) Améliorer l’offre de soin sur le territoire et valoriser la médecine générale
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
