Le patient et son environnement

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SIX MOIS PLUS TARD

Avant de débuter la séance, je partage un instant avec Adrien et son père dans la salle d’attente, Loïc étant en rendez-vous avec un autre patient. Monsieur installe son fils sur le fauteuil, en position assise et s’assied à côté de lui, avant de lui enlever ses chaussons et son manteau. Quant à moi, je suis installée non loin sur une chaise, cette proximité me permet de palier à une chute éventuelle, de veiller à sa sécurité.
Dans cette installation, je capte le regard d’Adrien et lui demande comment il va. Ensuite, je m’adresse au père pour savoir si les vacances ont été reposantes pour eux. Il acquiesce et explique qu’Adrien s’est levé aux aurores ce matin et qu’il n’a bu que la moitié de son biberon. Son fils accompagne le discours par de nombreuses vocalises. A cet instant, il reçoit un appel et se lève du fauteuil pour y répondre.
Je remarque qu’Adrien glisse sur le côté gauche et va bientôt se retrouver en position allongée. Je décide d’observer comment il va s’organiser – se laisser glisser ou se redresser – tout en lui verbalisant et en veillant à sa sécurité. Mais son père vient le redresser.
Loïc sort de la salle de psychomotricité pour raccompagner le patient avec qui il était en séance, nous salue verbalement, fait un signe de la main à Adrien et nous invite à entrer dans la salle. J’y entre la première pour déposer mes affaires.
Comme à son habitude, le père d’Adrien installe son fils au sol sur le tapis, et s’assied sur la chaise proche du bureau. Agenouillé face à Adrien, le psychomotricien lui fait des compliments concernant le pull qu’il porte, sur lequel est marqué « Superhero in training2 ». C’est avec des vocalises et des sourires adressés qu’Adrien lui répond.
Le papa nous informe que son garçon se retourne de plus en plus au sol (dos-ventre, ventre-dos), même si une fois sur le ventre, ses mains restent bloquées sous son corps. De plus, lorsqu’il attrape un objet, il utilise régulièrement ses deux mains. Loïc propose donc à Adrien différents jouets en arc de cercle au-dessus de lui pour observer les progrès décrits par le père.
C’est avec rapidité qu’Adrien réagit aux stimulations proposées, ce qui permet à Loïc de l’accompagner vers une solution afin qu’il prenne appui sur ses avant-bras. Avec cet appui, la tête relevée, Adrien regarde les jouets qui l’entourent avec de nombreuses vocalises. Sa tête retombe et il revient sur le dos. Nous le félicitons tous les trois, ses vocalises nous font écho.
Avant de terminer la séance, Loïc tend ses mains à Adrien pour qu’il attrape ses doigts. Dans ce moment d’échange, ils discutent au travers du regard et dans un dialogue de questions-réponses. Le psychomotricien bruite la montée en accompagnant Adrien vers la position assise, tandis qu’Adrien lui répond par des sourires, des rires et beaucoup de vocalises.

Traduction anglaise de : Super-héros en formation

Le psychomotricien installe ensuite Adrien sur un plan incliné (module en mousse), en lui demandant de pousser avec ses pieds pour se regrouper et se hisser vers le haut du module en prenant appui sur ses avant-bras.
Nous observons que la tenue de tête est plus brève et il semble s’enraidir. Loïc décide donc d’arrêter et prend Adrien dans ses bras pour le calmer. Le père prend le relai, ce qui marque la fin de la séance.
Voilà trois semaines qu’Adrien n’est pas venu en séance, je suis curieuse de voir comment il va. Il est aujourd’hui âgé de vingt mois. Ce premier temps partagé dans la salle d’attente avec lui et son père m’a permis de l’observer dans un autre contexte. Installé sur le fauteuil, son regard est accessible et être en interaction avec lui me paraît possible.
En essayant d’attirer son attention, la prosodie de ma voix se modifie, je chuchote presque, ce qui m’étonne. Dans ce moment de relation, je lui montre et lui explique les images d’un livre très colorées. Son regard est dirigé vers le livre, il semble attentif.
Une hésitation me parcourt lorsqu’Adrien commence à glisser sur un côté, assis dans le fauteuil. Je suis partagée entre la volonté de voir comment il va lui-même réagir à ce changement de position incontrôlé et mon rôle dans cette situation.
Par la présence du père, je ne me suis pas autorisée à redresser Adrien mais j’ai porté une attention particulière à sa sécurité et à son confort. Dans ce moment d’incertitude, je verbalise à Adrien qu’il glisse et lui demande comment il compte faire pour se redresser, ce qui me permet indirectement d’en informer le père qui ne s’en est peut-être pas rendu compte puisqu’il est au téléphone.
Aujourd’hui, Adrien marque particulièrement sa présence par de nombreuses vocalises qui accompagnent ses actions et les discussions, d’autant plus lorsque son père parle. En effet, pendant que je discute avec le papa en salle d’attente, Adrien participe à la conversation. En revanche, quand Monsieur est au téléphone, le tout petit est plus silencieux.
Ses vocalises ont également marqué ses envies au cours de la séance. Lors de la dernière proposition qui l’a mis en difficulté, Adrien nous a fait comprendre son souhait d’arrêter par une grosse colère. A ce moment, il ne pleure pas mais se manifeste avec des cris, rougit et entre en hyperextension.
Dans cette fin de séance, le père semble moins disponible à accueillir ce qu’il se passe. Présent dans la relation, il verbalise certaines actions de son fils, mais lors de sa colère, il n’intervient pas physiquement bien qu’il en a le droit. C’est pourquoi Loïc s’est autorisé à rassurer Adrien en le prenant dans ses bras avant de terminer la séance.
Pendant cette séance, j’ai réussi à partager mon attention entre Adrien et son père, ce qui m’avait semblé très difficile lors de la première rencontre. Cependant, son papa étant moins présent verbalement, mon observation n’a pas été surchargée par d’autres informations.
Je me sens également plus impliquée dans le suivi et dans cette relation, grâce à la répétition des rencontres qui me permet de mieux connaître Adrien et son père. Je ne découvre plus la situation, j’y participe.
A son retour de vacances, nous constatons une évolution dans le développement d’Adrien. Il maîtrise de mieux en mieux sa tenue de tête, tant en position assise qu’en position ventrale. En revanche, sa fatigabilité persiste. Il présente une grande appétence pour les jouets proposés, ce qui l’incite à réaliser des retournements dos-ventre, ventre-dos plus fréquemment. Aujourd’hui, il ne parvient pas à libérer ses mains du poids de son corps une fois sur le ventre, ce qui l’empêche de manipuler les jouets.
En plus de ses progrès sur le plan psychomoteur, Adrien entre plus facilement en relation avec autrui non seulement grâce à ses nouvelles postures qui lui apportent un autre regard sur le monde environnant et par les vocalises qu’il partage. Mais aussi par sa qualité de regard, il est plus facile d’attirer son attention et même de capter son regard pour un moment de partage.

DYNAMIQUE RELATIONNELLE.

EN DEÇA DU DIALOGUE VERBAL

Le suivi d’Adrien a soulevé différentes questions concernant la qualité d’échange à adopter : quel mode de communication privilégier ? Comment lire le langage du corps ? Son retard de développement influence-t-il ses habiletés relationnelles ?
La communication avec Adrien est impactée à différents niveaux. Ses capacités d’expression verbale sont influencées par son retard global de développement. Même s’il vocalise et semble attentif aux sons, le langage n’est pas encore acquis.
Il me semble réagir plus à la prosodie qu’aux mots quand nous lui faisons une proposition. J’ai remarqué par ailleurs, que la quantité de ses vocalises est très différente d’une séance à l’autre. Ces fluctuations paraissent en lien avec son état général (fatigue, somatique).
Avant que l’enfant acquière le langage, la communication est possible au travers du dialogue tonique. Le corps est vecteur de ce dialogue. Chez Adrien, différents facteurs viennent entraver la qualité de ce mode de communication : son retard de développement, son hypertonicité et sa fatigabilité.
La communication passe également par le regard. Celui d’Adrien est difficile à capter, son regard se fixe sur des objets et échappe au nôtre. J’apprendrais par la suite qu’il porte des lunettes mais celles-ci ont été perdues. Elles ont été refaites depuis, mais il ne les porte pas régulièrement.
Afin d’entrer en communication avec Adrien, la qualité de l’observation est importante et la verbalisation est à privilégier, notamment sur ce qui semble se passer pour lui, pour le proche présent et pour nous afin d’accompagner ses réactions. En effet, pour le tout petit, l’environnement conditionne une partie des réponses ; l’individuation et le développement du vocabulaire permettent de les préciser.
Adrien nous communique, au travers de son corps, ses envies et ses besoins auxquels nous, c’est-à-dire le psychomotricien, ses parents et moi-même lui répondons par un étayage verbal et corporel sur la base de nos hypothèses. Ainsi, lorsqu’il oriente son regard vers un jouet, nous verbalisons son intention puis nous lui laissons un temps pour qu’il puisse s’essayer à l’attraper, avant de l’accompagner corporellement et verbalement pour le retournement dos-ventre s’il en a besoin.

L’INTEGRATION DES PROCHES DANS LA PRISE EN CHARGE.

L’âge d’Adrien implique la présence d’un de ses parents en séance, ce qui met en avant la question de la place et du rôle de chacun : comment accueillir les questions et remarques des parents ? Quelle influence leur présence a sur le déroulé de la séance ? Quel cadre mettre en place dans un accompagnement parental ?
Lors de la prise en charge d’un bébé un des parents est présent. A ce stade, la relation bébé-parent est déterminante de son développement. De plus, ce sont des acteurs importants puisqu’ils partagent le quotidien de leur enfant et apportent donc des informations nécessaires à la qualité du suivi. Leurs observations viennent compléter et préciser celles que nous avons à un instant T, celui de la séance.
Loïc m’informe que dans les premières séances, la mère semblait plus investie et accompagnait son fils. Actuellement, la maman est moins présente, Adrien vient exclusivement accompagné de son papa.
Nous pouvons nous demander pourquoi ce changement ? Est-il dû à une réorganisation familiale ? Les séances sont-elles trop douloureuses pour la mère ? Est-elle en difficulté avec Adrien ? Beaucoup d’hypothèses sont envisageables mais nous ne pouvons, au regard de ce que nous connaissons de la famille, en privilégier une plus qu’une autre.
Au cours des séances, je remarque également des fluctuations dans la qualité de présence du père. A certains moments, il semble se mettre en retrait et sa participation dans la prise en charge avec Adrien diminue. A d’autres en revanche, il aborde de nombreux points, comme s’il attendait une réponse précise du psychomotricien.
Il partage ses remarques, parfois négatives, sur les différents suivis d’Adrien, les avancées concernant la recherche de l’étiologie du retard de développement, ses inquiétudes et ses attentes par rapport aux compétences de son fils.
L’attention de Loïc doit être partagée entre le parent et le patient et, parfois les demandes sont nombreuses ce qui influence la prise en charge d’Adrien. Effectivement, il se peut que l’apport d’une réponse demande au psychomotricien de détourner son attention d’Adrien.
L’objectif est de favoriser une relation triangulaire parent-bébé-thérapeute fluide. Pour cela, il semble intéressant de se questionner sur le rôle de chacun dans ce flux relationnel, est-ce le psychomotricien qui distribue les cartes ou existe-t-il une réciprocité entre chaque acteur ?

UNE QUETE DE REPONSES

Eliott est un garçon de six ans et demi, scolarisé en Cours Préparatoire (CP), lorsque je le rencontre. En début de prise en charge, Eliott bénéficiait d’une séance par semaine, accompagné une fois sur deux par sa mère ou son père. A ce jour, il vient en séance une semaine sur deux, uniquement en présence de son père.

PRESENTATION ET ANAMNESE D’ELIOTT.

Fils unique du couple, il vit une semaine sur deux chez sa mère puis son père, ces derniers étant divorcés depuis ses deux ans et demi. Lors de l’entretien, ses parents évoquent l’impact que cet événement a eu sur la relation qu’Eliott entretenait avec son père, notamment par des conflits lorsqu’il était chez son papa avec sa nouvelle compagne et les enfants de celle-ci. Il a aujourd’hui un petit frère du côté paternel.
La marche a été acquise vers un an et les premiers mots dans la même période. Dans la petite enfance, Eliott a été traité par coussin vibrant pour une plagiocéphalie.
L’école maternelle et le centre de loisir ont mis en avant certaines difficultés en motricité. Son institutrice a notamment relevé de grandes difficultés graphiques, des difficultés d’attention et une certaine maladresse.
Suivi depuis sept mois en psychomotricité, l’étiologie des difficultés d’Eliott n’était pas connue jusqu’à aujourd’hui. En décembre 2019, suite à la réalisation d’examens complémentaires, un diagnostic d’épilepsie a été posé suivi de la mise en place d’un traitement.
La conclusion du bilan psychomoteur d’Eliott réalisé par Loïc met en relief un certain nombre de difficultés : « Elles correspondent à des troubles moteurs importants apparents à la dyspraxie, des difficultés rythmiques assimilables à une dyslexie, une dysgraphie à relier aux troubles de la régulation tonique et un trouble visuel, une latéralisation non homogène ainsi que des troubles visuo-perceptifs ». Ce qui a amené Loïc à conseiller aux parents des examens complémentaires dont une consultation neuropédiatrique.

RENCONTRES AVEC ELIOTT

PREMIERE SEANCE

Eliott est le premier patient que je rencontre lors de mon stage. Avec Loïc, nous allons le chercher dans la salle d’attente. Il est accompagné par son père. Après les avoir salués de vive voix et avant de retrouver la salle de psychomotricité avec ce jeune garçon, le psychomotricien me présente : « Je vous présente Maureen, stagiaire en dernière année de psychomotricité, elle sera avec moi chaque mercredi pour voir comment je travaille et s’initier au métier de psychomotricien ». Ils acceptent tous les deux.
Le papa reste dans la salle d’attente, nous le retrouverons en fin de séance.
Eliott, une fois dans la salle, va s’asseoir devant le bureau et fait face à Loïc. Il se tient tête baissée. Le psychomotricien demande à Eliott comment s’est déroulé son début de journée, il lui répond brièvement : « oui, ça va », d’une voix presque inaudible, sans lever le regard.
Loïc l’invite à se lever et dispose des haies en plastique d’environ vingt centimètres de hauteur, les unes derrière les autres. L’objectif est de les enjamber en marchant. Bras tendus, poignets « cassés », il passe au-dessus des haies comme un robot et présente des syncinésies axiales notamment au niveau de la bouche.
Le psychomotricien, ensuite, sort une échelle de rythme et lui propose un challenge où les niveaux sont de plus en plus difficiles (marche, pas chassés, saut pieds joints). Le saut à pieds joints met Eliott en difficulté, il perd souvent l’équilibre et fait tomber les haies. C’est alors qu’il décide lui-même de modifier les règles et essaye à cloche-pied. Malgré la complexité de la tâche, il persévère jusqu’à ce que le psychomotricien intervienne en lui proposant de faire une pause.
Pour terminer la séance, Eliott choisit les Kapla© (lamelles de bois de taille et de forme identiques). Il souhaite réaliser une tour. Assis au sol, Eliott change fréquemment de position. La base est déjà construite, il suit cet exemple. Chacun notre tour, nous apportons une « brique » à la tour. Lorsqu’il pose un Kapla©, il le lâche rapidement et la tour risque de tomber.
Une fois la tour écroulée, nous rangeons et retrouvons le père d’Eliott dans la salle d’attente qui demande si la séance s’est bien passée. Eliott reste silencieux et laisse Loïc expliquer les activités que nous avons faites.
Eliott marque le début de mon stage puisqu’il s’agit du premier patient de ma première journée au cabinet libéral. Je suis non seulement impatiente de découvrir la manière de travailler de mon référent de stage et les personnes qu’il suit, mais aussi stressée par l’idée de trouver ma place dans une relation déjà existante entre Eliott, son père et le psychomotricien.
Arrivée dans la salle d’attente je salue oralement Eliott et son père avant que le psychomotricien ne me présente. Dès qu’ils approuvent ma présence, mon stress diminue : ils m’offrent une place dans la relation.
Loïc m’avait expliqué en amont que certains parents, dont ce papa, restent en salle d’attente. Cette décision est prise, en accord avec le patient et les accompagnants, lorsque le psychomotricien estime que le patient peut participer seul à la séance, selon son âge, ses capacités de compréhension et la dynamique relationnelle existante entre enfant-proche et établie entre professionnel-enfant-proche. Cela permet de voir comment se comporte et répond l’enfant lorsqu’il n’est pas sous le regard d’un parent, mais aussi de symboliser un temps et un lieu consacré à l’enfant.
Une fois dans la salle avec Eliott, je le regarde et lui sourit. Tandis que nous nous installons tous les trois au bureau, il me répond timidement par un sourire.
Pendant la première proposition, je me place en tant qu’observatrice et m’assieds près du bureau. Eliott regarde plusieurs fois dans ma direction, brièvement, j’ai l’impression que ma présence le gène. Je décide donc d’arrêter ma prise de note et le félicite lorsqu’il atteint le niveau suivant, malgré cela son regard m’interroge toujours.
Au moment où il doit sauter pieds joints entre les barreaux de l’échelle de rythme il est en difficulté. Eliott entre en hypertonicité, ses syncinésies oro-chirales s’accentuent, ses sauts manquent de fluidité et leurs réceptions entraînent une perte d’équilibre.
Je ne comprends pas pourquoi il choisit de sauter à cloche pieds, d’autant plus qu’il enroule une jambe autour de l’autre. Alors que la situation demandée – ici le saut pieds joints – le met en difficulté, il choisit une modalité plus compliquée comme pour gérer cette situation d’échec. Ce moment n’est pas évident pour lui mais il est présent et essaye de se débrouiller, c’est pourquoi je continue de l’encourager, dans l’espoir qu’il réussisse ou que Loïc lui vienne en aide.
Pendant la construction de la tour à l’aide des Kapla©, le psychomotricien m’invite à venir m’installer avec eux au sol et de participer à la construction. Il arrive qu’Eliott ne respecte pas le tour de rôle, je me demande alors s’il est d’accord pour que je participe à l’activité.
Même si ma présence a été acceptée lors des présentations, je n’ose pas intervenir quand la tour risque de tomber, n’étant pas encore bien sûre ni de ma place, ni de mon rôle.
La séance se termine et lorsqu’Eliott repart avec son père, je constate que sa voix n’est toujours qu’un murmure. En revanche, son regard est moins fuyant.
Au cours de cette première séance, je remarque que ses gestes et sa démarche manquent de fluidité. Les haies ainsi que l’échelle de rythme engendrent des syncinésies oro-chirales ainsi qu’un recrutement tonique en extension. Lors de l’activité avec les Kapla©, il semble ne pas trouver les appuis nécessaires pour stabiliser sa posture et prend appuis sur l’une de ses mains.
Dans ces différentes activités, Eliott donne l’impression de vouloir se débrouiller seul. Face à ses difficultés, il prend l’initiative de modifier les consignes comme pour reprendre le contrôle de la situation. Lorsque nous lui proposons de l’aide, il paraît ne pas en vouloir et continue ses expérimentations.

QUATRE MOIS PLUS TARD

Eliott vient d’arriver en salle d’attente accompagné par son père. Le psychomotricien et moi-même les rejoignons et leur serrons la main avant d’entrer dans la salle de psychomotricité avec Eliott. Avant même de s’installer au bureau, il s’empare de la Physioball® (balle de grande dimension) et tente différentes méthodes de déplacement. Il commence par s’allonger dessus, la coince entre ses jambes pliées et prend appui au sol à l’aide de ses mains. Il avance d’abord ses bras, puis ramène ses jambes et la balle près de son buste pour se déplacer. Ensuite, il essaye de se laisser glisser sur la balle, son corps roule dessus, du buste jusqu’aux pieds.
Après l’avoir observé, le psychomotricien lui demande s’il sait faire la brouette (une personne est debout, elle tient les chevilles de l’autre afin que cette dernière se déplace à l’aide de ses mains au sol). Eliott propose de lui faire une démonstration avec la Physioball®, mais ne persiste pas quand Loïc l’invite à la laisser de côté pour l’instant.
Eliott commence par faire la brouette, il se place au début du tapis et se déplace jusqu’à l’autre extrémité à la force de ses bras tandis que le psychomotricien lui tient les chevilles.
Puis, ils inversent les rôles. Eliott me regarde et demande à voix haute comment faire pour soulever Loïc. Il décide de glisser la Physioball® en dessous du ventre du psychomotricien, lui attrape les chevilles et l’aide à glisser sur la balle jusqu’à l’autre bout du tapis. Il souhaite essayer cette technique en étant la brouette, ce qui l’amuse beaucoup.

L’ACCEPTATION D’UN PARCOURS DE SOIN

L’accompagnement d’Eliott interroge également sur le caractère indispensable du cadre pour contenir les différents acteurs de la prise en charge : quel cadre appliqué en séance ? Comment y inclure les proches ? Quel impact s’il n’est pas investi ?
Le cadre thérapeutique est nécessaire auprès d’Eliott, notamment dans les situations de difficultés. Il existe au travers de l’accompagnement physique et verbal, et des règles à respecter que j’aurai l’occasion de détailler.
Ce soutien lui offre la contenance nécessaire à sa concentration et à son expérimentation tout en le laissant acteur de sa prise en charge.
Le cadre concerne également les proches d’Eliott. Les manifestations toniques qu’il présente ont rapidement questionné Loïc. Les informations transmises par ses parents lors de l’anamnèse et du bilan psychomoteur n’ont pas permis de clarifier l’étiologie de ces troubles.
Cependant, malgré de nombreuses relances de la part du psychomotricien, les parents ne semblent pas mesurer les difficultés de leur fils.
Un diagnostic d’épilepsie a été posé après une année de prise en charge, accompagné de la mise en place d’un traitement. Il est donc possible que, lors de la première année de suivi, certaines compétences ont été impactées par les crises.
Cette situation pose question sur l’investissement des parents dans la prise en charge, par quels moyens le psychomotricien les accompagne-t-il dans ce projet de soins ?

DU LACHER PRISE

Monsieur Dolet est un homme âgé de trente-deux ans. Le psychomotricien le reçoit une fois toutes les deux semaines, au cours d’une séance de quarante-cinq minutes.

PRESENTATION ET ANAMNESE DE MONSIEUR DOLET

Monsieur Dolet est arrivé au cabinet avec une demande très précise concernant des difficultés d’appréhension des rythmes.
L’anamnèse est assez succincte et nous n’avons pu recueillir que peu d’éléments sur sa vie. Célibataire, il travaille sur la commune du cabinet dans une entreprise de développement de réseaux numériques.
Sportif, il a décidé suite à une discussion avec un ami de devenir soldat réserviste. C’est au cours d’un week-end de classe qu’il a pris conscience de son incapacité à marcher au pas. Son sergent, avec qui il a discuté de cela, lui a conseillé de prendre rendez-vous avec un psychomotricien. Monsieur Dolet a pu associer cette difficulté à d’autres domaines où les rythmes entrent en jeu. Ainsi, il s’était essayé à la Salsa, mais avait arrêté car cela était trop fastidieux. Il reconnaît aimer et avoir besoin de répéter les mêmes mouvements. Il pratique donc le CrossFit, la boxe Thaï et fait du Parkour. Il a également une pratique de Yoga et de méditation.

RENCONTRES AVEC MONSIEUR DOLET

PREMIERE SEANCE

Je rencontre Monsieur Dolet lors de ma première journée de stage, sur l’heure du midi. Tandis qu’il entre dans la salle de psychomotricité, je le salue verbalement et serre la main qu’il me tend.
Loïc me présente, laissant toujours la possibilité de refuser ma présence, cependant Monsieur Dolet approuve avec un sourire.
Le psychomotricien pose des boomwhackers ou « tubes-à-sons » au centre de la salle. Chacun des tubes en plastique produit une note de musique spécifique lorsque nous le faisons résonner en le frappant contre soi, au sol, sur un objet ou contre un autre tube.
Avant de commencer l’activité, Loïc m’invite à participer, nous nous installons donc au sol, en formant un triangle.
La première proposition est que l’un d’entre nous frappe à l’aide d’un tube un rythme régulier. Les deux autres doivent alors synchroniser leurs frappes avec ce dernier.
Monsieur Dolet commence et donne le rythme, le psychomotricien et moi-même le suivons. Monsieur Dolet est très concentré, son regard fixe le sol et ses sourcils se froncent. Lorsque nous changeons les rôles, son regard est systématiquement dirigé vers le tube du meneur et il présente des difficultés à se caler sur le rythme proposé.
Après que nous ayons réussi à reproduire le rythme de manière synchrone, le psychomotricien suggère que les accompagnateurs viennent compléter la phrase proposée au lieu de s’y synchroniser. Pour cela, il est possible de frapper le contre-temps ou augmenter la fréquence des frappes par exemple.
En tant que chef d’orchestre, Monsieur Dolet reprend la même posture que précédemment. En revanche, lorsqu’il doit compléter le rythme, son regard reste fixé au sol. Bien qu’il prenne un temps pour écouter avant de proposer un accompagnement, ses frappes manquent de régularité et rejoignent souvent le rythme principal.

DYNAMIQUE RELATIONNELLE

E LACHER PRISE

D’une part, la prise en charge de Monsieur Dolet m’a interrogée sur le corps comme vecteur de la communication : quel accompagnement vers une écoute de ses sensations ? Comment travailler sur le lâcher prise avec un adulte ? Le contrôle de soi a-t-il une influence sur les sensations ?
Lors des séances, je remarque que pour Monsieur Dolet l’intellectualisation prime sur les sensations. Pour repérer et reproduire les rythmes dans les différentes propositions, il s’appuie sur les explications plus théoriques du psychomotricien. S’il n’en donne pas, Monsieur Dolet se base plutôt sur l’imitation que sur ses ressentis.
Lorsqu’il doit taper un rythme, ses gestes sont de faible amplitude mais sa concentration est forte. Au cours de la prise en charge, nous avons remarqué une évolution dans sa qualité d’expression, et à ce moment il nous fait part d’une sensation de lâcher prise.
En effet, au départ pour taper le rythme d’une musique, le contrôle visuel et la mentalisation prédominaient (imitation des gestes du psychomotricien, comptage du rythme à voix basse). Aujourd’hui il s’y prête plus volontairement, de manière fluide et au travers du corps.
Pour Monsieur Dolet, la qualité de lâcher prise semble avoir émergée après une phase de mentalisation de rythmes, une phase de contrôle. La répétition de certaines propositions lui a permis de prendre confiance, de maîtriser et donc de pouvoir varier leur perception et leur retranscription.
En proposant des musiques qu’il apprécie et des activités demandant une certaine logique, il a pu prendre plaisir et percevoir des progrès concernant son motif initial de consultation.

UNE DEMANDE PARTICULIERE.

D’autre part, la demande spontanée de Monsieur Dolet m’a questionnée sur l’apport d’une réponse à une demande précise : comment ajuster les propositions à un adulte ? Comment adapter l’objectif de prise en charge ? Quel cadre poser ?
Monsieur Dolet est un homme de trente-deux ans, avec une demande particulière : un travail autour du rythme. Ce suivi se distingue des autres auxquels j’ai pu participer lors de mon stage suite à différents points : il s’agit de l’unique prise en charge d’un adulte sans pathologie déterminée.
Une majorité des patients rencontrés dans ce stage en activité libérale sont des enfants présentant une situation de handicap, avec ou sans étiologie connue. Les difficultés de Monsieur Dolet n’entraînent ni une limitation d’activité, ni une restriction de participation dans la société.
De plus, sa demande est spontanée. Ce critère influence la qualité de prise en charge notamment par le fait qu’elle soit volontaire. Pour demander de l’aide, il faut percevoir voire accepter ses difficultés.
Chez les enfants, la demande émane souvent des parents. Ici, Monsieur Dolet exprime une gêne et souhaite y remédier. Son investissement est continu et cette conscience lui permet d’appliquer le travail réalisé en séance dans sa vie quotidienne.
Pour favoriser l’investissement du patient dans son suivi, il est important de prendre en compte ses centres d’intérêts et ses préférences en matière d’activités et de méthodes de travail. En s’appuyant sur ces points, il est plus simple de solliciter son envie et donc de faciliter sa participation dans la prise en charge.
Le cadre est également garant de la qualité du suivi proposé. Il regroupe l’assiduité, la qualité de présence et le respect des règles, critères pour lesquels le patient est autant concerné que le professionnel.
Ici, Monsieur Dolet, le psychomotricien et moi-même sommes les seuls acteurs. En revanche, dans d’autres prises en charge telles que pour des enfants ou des personnes dépendantes, il est également demandé aux accompagnants de respecter le cadre.

L’INTERDEPENDANCE

Au sein d’une prise en charge, différents acteurs entrent en jeu : les professionnels, le patient et, selon les situations, les accompagnants du patient.
Un acteur est « celui qui joue un rôle important, qui prend une part active à une affaire » (« Acteur », s. d.) selon le CNRTL. Ces caractéristiques impliquent que chacun a un rôle déterminé et reconnu par les autres, ce qui permet également le droit d’expression et de décision.
Le patient est l’acteur principal du suivi, il est au centre. Le projet thérapeutique et les 37 séances s’organisent autour de ses besoins, de ses attentes et de ses intérêts. Une attention particulière est accordée au fait qu’il accepte lui-même cette prise en charge – et non pas seulement les parents – sinon son investissement s’en verra influencé.
L’étymologie révèle que « dans le terme de patient, dérivé du latin pati, supporter, souffrir (par opposition l’agent), deux idées sont présentes : la souffrance et la passivité ; le patient est celui qui pâtit et qui subit l’action de l’agent » (Lagrée, 2004, p. 846). L’idée de souffrance correspond au mal être subit par le patient, en lien avec des difficultés ou des douleurs. Celle de passivité laisse entendre l’existence du paternalisme médical, présent avant les années 2000, qui attribuait au médecin tous les savoirs. Aujourd’hui et ce depuis la loi du quatre mars 2002 nommée loi Kouchner6, qui apporte au patient protection et droits en le positionnant en tant qu’acteur de sa prise en charge, l’idée d’une passivité tend à disparaître.
Être patient met en jeu trois critères :
– Une situation de dépendance :
Le sujet se dirige vers un professionnel lorsque lui et son environnement quotidien (famille, amis) ne suffisent plus pour l’aider dans ses difficultés. Le terme de dépendance est à comprendre en tant que contraire de l’indépendance.
– Un besoin :
Avant de demander de l’aide, la personne concernée tente d’abord de reconnaître voire d’identifier ses difficultés, puis il est question de les exprimer face à une tierce personne jusqu’ici inconnue.
– Une certaine vulnérabilité :
En demandant de l’aide, l’individu n’est plus le seul responsable de son bien-être. Par ce partage de responsabilité et de confiance, le professionnel avance aux côtés du patient en prenant compte de son sentiment de fragilité (Marmilloud, 2019, pp. 69-75).
Les parents sont également des acteurs de la prise en charge, ce sont « le père et la mère, collectivement (c’est la signification étymologique et propre). Un enfant doit obéir
à ses parents » et « par extension, ceux de qui on descend » (« Parent », s. d.) selon le Littré. Biologiques ou adoptifs, ils représentent une figure d’autorité de l’enfant.
Houzel (2002, pp. 63-69), pédopsychiatre et psychanalyste français, distingue trois axes dans la parentalité, terme qui correspond au fait d’être parents :
– L’exercice de la parentalité :
D’un point de vue judiciaire, les parents ont des droits et des devoirs envers leur enfant tels que la sécurité, l’éducation, les soins. Ils sont reconnus comme responsable de ce dernier au regard de la société.
– L’expérience de la parentalité :
Cette expérience est subjective puisqu’elle met en jeu le vécu de chacun et est à la fois consciente et inconsciente. Dans un premier temps s’observe le désir d’avoir un enfant qui se distingue de l’acte sexuel en tant que source de plaisir. Dans un second temps arrive le fait de devenir parents, tant au niveau psychologique que judiciaire, en créant une famille suite à une naissance ou une adoption.
– La pratique de la parentalité :
Les parents jouent un rôle dans la vie quotidienne de leur enfant, ils assurent les soins physiques (toilette, changes, alimentation) et ceux psychiques (satisfactions des plaisirs, protection, sécurité). Ils soutiennent également les capacités de communication de l’enfant avec son environnement notamment au travers des interactions comportementales, affectives, fantasmatiques et symboliques.
En tant que parents, demander de l’aide signifie reconnaître avoir besoin d’autrui pour aider leur enfant, c’est-à-dire que leur seule aide ne suffit pas ou plus. Selon l’âge et les compétences du patient, ses parents l’accompagnent en séance voire même y participent. L’enjeu est double : conserver voire protéger leur rôle et leur image de parents tout en autorisant un tiers à prendre soin de leur enfant.

UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE

LE PATIENT ET SON ENVIRONNEMENT

La psychomotricité offre une prise en charge globale du patient, cette globalité se retrouve dans l’importance accordée à la mise en jeu du corps, aux modes et à la qualité de communication, aux moyens d’adaptations à l’environnement, et à l’histoire du patient. Pour cela, le psychomotricien prend en compte le patient et son environnement, et non pas seulement les symptômes mis en avant dans le motif de prise en charge.
Lorsqu’il reçoit un patient, un premier temps est consacré à l’entretien dans lequel s’effectue une présentation administrative du sujet concernant son identité, sa situation familiale, scolaire et/ou professionnelle et les éventuelles mesures judiciaires mises en place. Il comprend également l’anamnèse regroupant les antécédents médicaux, familiaux et personnels. Le motif de consultation en psychomotricité est abordé, ainsi que les autres suivis existants ou ayant existés.
La prise en charge psychomotrice ne consiste pas seulement à travailler autour des symptômes présents, il est question d’articuler ces éléments sémiologiques au sujet lui-même dans sa personnalité, son comportement et son environnement. Un symptôme seul n’existe pas, il naît, se développe et disparaît chez un individu, dans un environnement et un contexte particulier.
Il est possible d’appliquer la lecture psychodynamique à la psychomotricité, bien qu’il s’agisse d’un concept psychanalytique : « […] une lecture psychodynamique, qui observe et entend le symptôme, non seulement comme une manifestation pathologique mais aussi comme une ‘‘invention’’ du sujet pour vivre, même si c’est une invention peu adaptée, voire totalement inadaptée » (Potel, 2019, p. 238). L’objectif n’est pas d’analyser les évènements qui peuvent se jouer en séance, mais de les intégrer à l’histoire et à l’environnement du patient.
Prendre en charge le patient dans sa globalité est également à mettre en lien avec les questions autour de l’étendue et de la substance, présentes dès les débuts de la philosophie. Deux courants principaux s’opposent : le dualisme de Descartes ou de Platon qui définit une relation entre le corps et l’esprit comme deux entités distinctes et, le monisme qui aborde plutôt la matière et la pensée comme une seule et même chose, avec l’absence d’un lien de cause à effet.
En ce qui concerne la pratique psychomotrice, il est possible de se référer à la théorie de Spinoza, philosophe néerlandais, qui adopte plutôt une vision moniste. « La dualité de l’homme n’est pas substantielle comme chez Descartes, mais expressive » (Busschaert et al., 2015, p. 210). Selon lui, la matière et l’esprit sont indissociables l’un de l’autre pour définir l’être humain, ils correspondent à différents points de vue d’une seule et même entité. Cela implique que « tout ce qui affecte le corps affecte de fait la pensée et inversement puisqu’il s’agit d’une seule et même réalité. » (Busschaert et al., 2015, p. 210).

L’ENGAGEMENT CORPOREL

Lors d’une séance en psychomotricité, l’engagement corporel du patient nous apporte des informations sur sa maturation physique, physiologique et psychique. « La psychomotricité intervient comme l’approche du vécu du corps et de la façon dont le sujet l’utilise pour entrer en relation avec l’autre. Elle a ainsi à faire et affaire avec le schéma corporel, l’utilisation investie du corps, l’émotion, le tonus, la perception vécue du temps et de l’espace, l’harmonie de la maturation et la relation à l’autre » (Ballouard, 2006, p. 7).
D’un point de vue physiologique, la mise en mouvement du corps peut être impactée directement ou indirectement lors de difficultés de régulation tonique (hypertonie, hypotonie, paratonie), des fonctions exécutives (planification, inhibition, flexibilité mentale) ou de réception des flux sensoriels (hypersensibilité, hyposensibilité, paresthésie).
Des réactions de prestance (impulsivité, inhibition) sont notamment observables chez certains patients, ou des difficultés de régulation émotionnelle (intolérance à la frustration, mauvaise intégration des limites).
Bien que le patient puisse tenter de cacher partiellement ou totalement ses difficultés, en limitant son flot de parole ou en investissant particulièrement l’aspect physique de sa personne par exemple, l’engagement corporel au travers de jeu permet de baisser ce niveau de vigilance et donc de mettre en avant ses difficultés et capacités.
Le psychomotricien quant à lui ne maintient pas une position d’observateur au cours de la séance, il met en jeu son corps au même titre que son patient. Par la démonstration, l’imitation ou encore les explications, il lui propose un support sur lequel s’appuyer afin de favoriser l’investissement global du patient. C’est au travers d’un étayage corporel, verbal et psychique qu’il l’accompagne au cours de l’activité.
Le psychomotricien, dans sa pratique comme dans sa réflexion, part du corps de l’enfant, de sa motricité, de sa tonicité, de son implication corporelle et de l’inscription du corps dans l’espace. Dans ce dispositif théorique, il intègre son propre corps, son propre investissement spatial, ses propres mouvements, sa propre tonicité, ses propres ressentis et éprouvés corporels (Potel, 2019, p. 359).
Son corps habite l’espace par le biais d’activités autour de l’imitation, de l’expressivité corporelle, de démonstration ou de jeu en duel.

LA CONTENANCE

En psychomotricité, la mise en place du cadre thérapeutique a pour objectif d’apporter une contenance au patient. Ce cadre fait référence aux premières relations du nouveau-né avec la figure maternelle ainsi qu’à la qualité sécurisante de l’environnement. L’enveloppe maternante « est constituée essentiellement par le thérapeute en psychomotricité mais aussi par les parents qui peuvent être présents et actifs en séance, ainsi que par le matériel, le lieu, le temps de la thérapie » (Labalette, 1989, p. 21). Le cadre est mis en place par le professionnel, il le respecte tout autant que le patient et les proches afin d’assurer une sécurité – physique et psychique – au suivi.

UNE ENVELOPPE MATERNANTE

RELATION PRIMAIRE

In utero, le fœtus est contenu physiquement et psychiquement dans le ventre de sa mère, il est bercé par ses rythmes biologiques et sa mise en mouvement dans le monde environnant. Dans ses premières années de vie, le petit a besoin de ce sentiment de contenance pour se développer, sous l’œil bienveillant et sécurisant de ses parents. En grandissant, cette qualité contenante va permettre à l’enfant de construire son identité grâce aux ressentis de stabilité et de solidité. Le sentiment de contenance est présent dès les premiers instants de vie du nourrisson, notamment par le holding et le handling définis par Winnicott, pédiatre et psychanalyste britannique. Dans sa « théorie de la relation parent-infans » il attribue le terme de holding au portage physique de l’enfant, adapté aux besoins « de la sensibilité de la peau de l’enfant (toucher, température) mais également de sa sensibilité auditive, visuelle, ainsi que de sa sensibilité à la chute (effet de la pesanteur) » (Lehmann, 2007, p. 173), ce qui ajoute une composante psychique au portage. Quant au handling, il correspond aux soins apportés à l’enfant ainsi qu’aux touchers affectifs apportés par la figure maternelle ou les soignants.
Cette fonction contenante, dépendante de l’environnement, permet au bébé de réaliser de premières expériences amenant à la continuité d’existence et à l’unicité du corps, nommée self par Winnicott. La « mère suffisamment bonne » répond aux besoins de son enfant par ce portage et ces soins, il s’agit alors d’un premier mode de communication permis grâce au dialogue tonique. Les différentes stimulations apportées sont soutenues par un sentiment de sécurité physique et psychique, appelée également sécurité affective.
En grandissant, cette sécurité interne amène peu à peu la distinction entre le soi et le non-soi, ce qui va amener progressivement l’enfant à se détacher de sa mère, suite à un développement suffisamment bon, et à découvrir son environnement différemment.
Le nourrisson, avant même d’être contenu dans les bras de sa mère est contenu par sa peau. Elle représente à la fois une enveloppe physique et psychique, délimitant un dedans et un dehors. Cette enveloppe physique correspond au plus grand organe du corps humain puisqu’elle le recouvre dans sa totalité. Elle présente diverses fonctions nécessaires au bien-être de l’organisme telles que la fonction de protection contre les agressions de l’extérieur, de régulation concernant la température du corps, de sécrétion par l’élimination de certains déchets, de sensorialité grâce à ses nombreux récepteurs, de transmission par son importante vascularisation et de communication notamment dans l’expression des émotions.
D. Anzieu, psychanalyste français, développe la notion d’enveloppe psychique qu’il nommera « le Moi-peau », pour laquelle « le concept du Moi-peau met en évidence l’importance des expériences sensorielles véhiculées dans une relation d’attachement positif, de maternage et de communication pour la constitution du Moi psychique » (Labalette, 1989, p. 21).
Dans ses premiers mois de vie, le nouveau-né ne fait pas de distinction entre le soi et le non-soi, il existe une fusion entre lui et son environnement.
L’infans acquiert la perception de la peau comme surface à l’occasion des expériences de contact de son corps avec le corps de la mère et dans le cadre d’une relation sécurisante d’attachement avec elle. Il parvient ainsi non seulement à la notion d’une limite entre l’extérieur et l’intérieur mais aussi à la confiance nécessaire à la maîtrise progressive des orifices, car il ne peut se sentir en confiance quant à leur fonctionnement que s’il possède, par ailleurs, un sentiment de base qui lui garantisse l’intégrité de son enveloppe corporelle. (D. Anzieu, 1985, p. 37).
C’est suite aux diverses sensations venues de l’extérieur, de l’intérieur et, notamment par la présence suffisamment bonne de sa mère, qu’il va pouvoir s’identifier lui et se construire en tant qu’individu unique et différencié des autres.

L’ENVIRONNEMENT SECURE

Les qualités de la relation primaire évoquées ci-dessus mettent en avant le besoin d’une sécurité de base, apportée chez le nouveau-né par la mère. A sa naissance, le bébé est dépendant physiquement (nourrissage, habillage, déplacements) et psychiquement (limite soi/non-soi, dehors/dedans). La mère apporte une stabilité physique au travers du dialogue tonique ainsi qu’une sécurité interne par sa vigilance et l’adaptation de ses réponses aux besoins de son enfant.
In utero, le fœtus se trouve dans un lieu sécurisé et sécurisant : le ventre de sa mère.
Cette enceinte lui offre différentes protections : le liquide amniotique dans lequel il baigne amorti ses mouvements, la peau de sa mère constitue une paroi entre l’extérieur et son habitat et les mouvements de cette dernière peuvent parer certaines attaques extérieures.
A sa naissance, le bébé se retrouve face – de façon directe cette fois-ci – aux éventuelles agressions de l’environnement. A cet âge, il n’est pas encore capable de s’en protéger physiquement et mentalement, il est dépendant de quelqu’un. Selon Bowlby, psychiatre et psychanalyste britannique, le nouveau-né choisi une figure d’attachement à laquelle il fait appel par des cris, des réactions physiologiques ou des recrutements toniques lorsqu’il se sent en danger suite à des menaces externes ou internes faisant références aux besoins physiologiques.
« La figure d’attachement fonctionne, en principe, comme un havre de sécurité, une source de réconfort et de protection dans un contexte d’activation physiologique ou de menace environnementale, et comme base de sécurité pour l’exploration » (Tereno et al., 2007, p. 152). Cette sécurité apportée par la figure d’attachement, appelée sécurité de base puisqu’elle répond aux besoins primaires de l’enfant, est également favorable aux expériences car il sait qu’en cas de danger imminent cette personne va intervenir.
La figure d’attachement primaire correspond le plus souvent à la mère, puisqu’elle passe beaucoup de temps aux côtés de son enfant, notamment pour assurer les fonctions de holding et de handling. Elle est hypervigilante aux réactions de son bébé et tente de lui apporter des réponses adaptées. Il se peut que celle-ci ne soit disponible au moment où le bébé en a besoin, c’est pourquoi il existe pour lui une ou des figures d’attachement secondaires, qu’il sollicite alors. En revanche, dans certaines situations, lors d’une menace très intense, il est possible que le nouveau-né ne retrouve pas sa sécurité interne si la figure d’attachement primaire n’intervient pas. Elle est préférée aux autres.
Face aux expressions de son bébé, notamment dans l’infans, c’est-à-dire lorsque l’enfant n’a pas encore acquis le langage, la figure d’attachement lui apporte des réponses basées sur des hypothèses qu’elle construit au fil de la situation. Par exemple lorsqu’il pleure, il s’agit peut-être qu’il a faim, qu’il est fatigué ou, qu’il a mal quelque part. Etant donné qu’il n’est pas encore habilité à mettre en mot ce qu’il ressent, la figure maternante interprète ce qu’il exprime corporellement ou au niveau verbal (à différencier du langage) afin de le calmer.
Selon Bion (1979), psychiatre et psychanalyste britannique, cette transformation correspond à la fonction alpha. Il décrit les éléments-alpha comme des impressions captées par les sens suite à une expérience et qui engendrent une émotion suite à leur conscientisation. A contrario, les éléments-bêta correspondent à des impressions qui ne sont pas transformées et ne peuvent donc atteindre la conscience. De ce fait, elle ne déclenche pas d’émotions et peuvent, par leur incompréhension, provoquer de l’angoisse.
Cette angoisse s’explique par le fait que la réalité interne du bébé diffère de la réalité extérieure. Les éléments-bêta étant déstabilisant pour lui, puisqu’il se retrouve perturbé par des impressions qui restent incompréhensibles, sont communiqués à la figure d’attachement.
« Durant le séjour dans le bon sein [la mère], ils [les éléments bêta] sont ressentis comme ayant été modifiés de telle sorte que l’objet qui est réintrojecté apparaît tolérable à la psyché du nourrisson » (cité par Bronstein, 2012, p. 770). La figure d’attachement réceptionne, transforme puis exprime, permettant ainsi à son enfant de retrouver une sécurité interne. Elle remanie ces informations non digérées au travers de ses réactions toniques, de ses expressions faciales ainsi que par les mots qu’elle met dessus en données acceptables pour le bébé.

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Table des matières

Partie clinique
I. Les débuts d’une vie
A. Anamnèse et présentation d’Adrien.
B. Rencontres avec Adrien.
1. Première séance.
2. Six mois plus tard.
C. Dynamique relationnelle.
1. En deçà du dialogue verbal.
2. L’intégration des proches dans la prise en charge.
II. Une quête de réponses
A. Présentation et anamnèse d’Eliott
B. Rencontres avec Eliott.
1. Première séance.
2. Quatre mois plus tard.
C. Dynamique relationnelle.
1. Au-delà de l’agitation.
2. L’acceptation d’un parcours de soin.
III. Du lâcher prise
A. Présentation et anamnèse de Monsieur Dolet.
B. Rencontres avec Monsieur Dolet.
1. Première séance.
2. Trois mois plus tard.
C. Dynamique relationnelle.
1. Le lâcher prise.
2. Une demande particulière.
Partie théorie
I. Des liens de partage
A. De la relation à la relation thérapeutique.
1. La relation.
2. La réciprocité.
3. L’interdépendance.
B. Une prise en charge globale.
1. Le patient et son environnement
2. L’engagement corporel.
II. La contenance
A. Une enveloppe maternante.
1. Relation primaire.
2. L’environnement sécure.
B. Le cadre thérapeutique.
1. Le cadre physique.
2. Le cadre psychique.
III. L’interaction
A. Le dialogue.
1. Dialogue tonique.
2. Dialogue tonico-émotionnel.
3. Dialogue verbal.
4. Dialogue langagier.
B. Une qualité d’échange.
1. L’observation.
2. L’écoute.
3. L’empathie.
Partie discussion
I. Dans l’ici et maintenant
A. Offrir à chacun.
1. Proposer des repères : un contenant.
2. Favoriser les expériences : le contenu.
B. Permettre à chacun.
1. Un espace commun.
2. Un espace pour soi, un espace pour nous.
II. Entrer en relation
A. La confiance dans la relation.
1. Intégrer une tierce personne.
2. Être à l’écoute.
B. Partager les rôles.
1. Le patient acteur de sa prise en charge.
2. L’implication du psychomotricien.
Conclusion
Bibliographie

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